甲状腺手术中甲状旁腺及喉返神经保护(60页)课件

1、甲状腺手术中甲状旁腺和喉返神经的保护一、甲状旁腺保护甲状旁腺功能减退低钙导致神经应激性增高症群，心脏电生理改变。暂时性和永久性甲状旁腺功能低下术后的严重并发症。永久性甲状旁腺功能减退患者需长期补充钙剂和维生素D，严重影响手术治疗效果和生活质量。甲状旁腺功能减退甲状腺癌手术导致甲状旁腺功能低下的发生率达132 1。全甲状腺切除术后35%45%病例发生甲状旁腺功能低下2。1Lo CY etc. Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomySurgery，2001，129：318-3232嵇庆海。马东白双侧甲状腺乳头状癌术式

2、选择中国实用外科杂志，2003，23：137138甲状旁腺受损原因误切： 甲状旁腺形态与淋巴脂肪组织相似 度极高。血供受损：甲状腺切除及淋巴结清扫时切 除或阻断了甲状旁腺的血供。甲状旁腺解剖上下2对，共4枚（通常）数量存在差异：4个（90。6%），5个（3.7%），2个（0.6%）3 平均3.17个43Policeni B A，Anatomy and embryology of the thyroidand parathyroid glandsCSeminars in Ultrasound，CT and MRIWB Saunders,2012,33(2)：104-1144吴雪，程俊萍甲状旁腺的

3、诊断和治疗现状J国际外科学杂志，2006，34(1)：2124甲状旁腺解剖扁平卵圆形，黄褐色，棕红色或红褐色重量：3540mg/个大小： 长5-6mm，宽3-4mm，厚1-2mm甲状旁腺解剖甲状旁腺与脂肪，淋巴结形态相似，术中正确的辨识甲状旁腺对于保留腺体及其血供至关重要。 肉眼鉴别甲状旁腺和淋巴结，脂肪，胸腺存在一定困难甲状旁腺解剖形态、位置存在对称性。 80%上甲状旁腺在形状和位置上存在对称性 70%下甲状旁腺在形状和位置上存在对称性 下甲状旁腺与上甲状旁腺在形状上可能相异发现一侧的某一个甲状旁腺有助于外科医生在对侧相应位置分离寻找相对应的另一侧甲状旁腺。下甲状旁腺胚胎发育：起源第三咽囊，

4、与胸腺一起下降。位置：较上甲状旁腺多变，多位于甲状腺下极 下方或后方1cm范围内。与喉返神经的关系： 位于神经表面。血供：甲状腺下动脉。下甲状旁腺辨识要点： 紧贴甲状腺下极离断甲状腺下极静脉丛，在甲状腺与胸腺交界的脂肪组织内轻柔分离寻找，下甲状旁腺通常位于此区域（甲状腺下极至前上纵膈范围内）。上甲状旁腺胚胎发育：起源于第四咽囊，与甲状腺C细胞 始基复合体（形成甲状腺侧叶一 起下降。位置：较恒定，通常位于环甲关节周围1cm 范围内，也可见位于甲状腺下动脉与 喉返神经交叉上方1cm处。与喉返神经的关系： 位于神经后方。血供：甲状腺下动脉，甲状腺下动脉与上动脉后支 的吻合支。上甲状旁腺辨识要点：分离

5、甲状腺侧叶时，先游离侧方，然后将腺体向内侧翻转有利于显露甲状旁腺。紧贴真包膜离断组织，上甲状旁腺通常位于上极后外侧附近，环甲关节周围1cm 范围的脂肪组织是最常见的位置。甲状腺背面的腺体可与下咽、食道表面的肌纤维紧密相连，分离腺体时需避免损伤位于此软组织区域内的甲状旁腺。甲状旁腺与喉返神经的关系喉返神经能提供有关甲状旁腺定位和辨认的重要信息。以喉返神经在颈部做一冠状面，下甲状旁腺位于此平面腹侧（浅层），上甲状旁腺位于其背面（深层）。精细解剖法保护甲状旁腺熟悉甲状旁腺正常解剖位置。轻柔钳夹，切忌粗暴操作。尽量保持甲状旁腺背膜完整性。甲状旁腺附近出血时以纱布压迫止血，少用吸引器，小束缝扎止血，避免

6、缝合过深。清扫中央区淋巴结时尽量保留胸腺组织，避免误切包埋其中的甲状旁腺。术毕观察甲状旁腺色泽，若色泽暗淡应考虑受损保留甲状旁腺血供避免结扎切断甲状腺下动脉和上动脉主干从甲状腺表面分离甲状旁腺时断扎位于甲状旁腺内侧的细小血管支如甲状旁腺与甲状腺致密相连，在手术范围允许的情况下残留部分甲状腺组织以保留甲状旁腺的血供气管食管表面的血管吻合支，它们发出的滋养血管也是甲状旁腺的血供来源，术中应尽量避免损伤保留甲状旁腺血供甲状腺下动脉发出分支供应甲状旁腺在甲状旁腺内侧离断血管保留甲状旁腺血供残留少量腺体以保障甲状旁腺血供如术中发现误切甲状旁腺或切除甲状腺后发现甲状旁腺血供差，存活几率低，应将腺体部分送检

7、病理确认为甲状旁腺后种植于胸锁乳突肌内。术中发现的每一个甲状旁腺都应被当做最后一个来对待。腺叶切除神经及甲状旁腺保护纳米碳在甲状腺手术中的应用价值有高度淋巴系统趋向性的淋巴示踪剂。注射到肿瘤周围组织中后，被巨噬细胞吞噬。纳米碳颗粒平均直径150nm，毛细血管内皮细胞间隙(2050nm)，毛细淋巴管内皮间隙120500 nm，故纳米碳能迅速的进入淋巴管但是不能通过血管，致使纳米碳大量聚集并滞留在淋巴结，致使引流区域的淋巴结染成黑色。注射纳米碳后，甲状腺、颈部淋巴结都会黑染， 从而与不黑染的甲状旁腺进行分辨。 （负显影甲状旁腺）操作经验2014年1月1日到2015年4月1日对60例cN0期PTC病

8、例以纳米碳为示踪剂进行III、IV区及VI区预防性清扫。淋巴结检出率为76.7%（46/60），敏感性为60.7%（17/28），特异性为100%（17/17），假阴性率为39.3%（11/28），假阳性率为0（0/17），准确性为76.1%（35/46）。术后15例（25.0%）出现暂时性甲状旁腺机能减退，予钙剂联合维生素D替代治疗1月后复查血清甲状旁腺激素均恢复至正常水平，无永久性甲状旁腺功能低下发生。低于文献报道的暂时性甲状旁腺机能减退发生率29%43% 、永久性甲状旁腺机能减退发生率1.4%4.9% 5。5 胡治华等，分化型甲状腺癌cN0期VI区淋巴结清扫必要性的系统评价.中国医药导报

9、，2014，11(9):80-85.纳米碳黑染肿瘤引流区域淋巴结（III、IV区）纳米碳黑染肿瘤引流区域淋巴结（VI区）下甲状旁腺未被黑染而实现负显影负显影的左下甲状旁腺纳米碳辅助清扫III、IV、VI区淋巴结二、喉返神经保护喉返神经损伤发生率5%8% 熟练的外科医生也可能有1%2%的发生率 6喉返神经损伤率随甲状腺手术难度增加而上升，恶性肿瘤手术高于良性，再次手术高于初次。在甲状腺癌及甲状腺结节复发手术中，喉返神经损伤率高达20%7。6 Djohan RS，Rodriguez HE， Connolly MM， et al Intraoperative monitoring of recurr

10、ent laryngeal functionJ Am Surg， 2000，66（6）：5955977 Hemmerling TM, Schmidt J, Bosert C, et al. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in 151 consecutive patients undergoing thyroid surgeryJ.Anesth Analg,2001,93(2):396-399.喉返神经解剖直径约2mm由迷走神经发出，在颈部气管食管沟内上行左喉返神经（LRLN）：勾绕主动脉弓下外 侧动脉韧带右

11、喉返神经（RRLN）：勾绕右锁骨下动脉LRLN进入颈部时较RRLN更靠近内侧或气管喉返神经解剖RRLNLRLNRLN在颈部由外侧向内侧走行。穿过甲状腺下动脉于最后1cm行程位于气管旁，从咽下缩肌后缘后部（环状软骨和甲状软骨下角之间）入喉。甲状旁腺RRLN气管40%80%RLN分成2个或更多的分支。RLN入喉前分为后面的感觉支和前面的运动支。气管LRLN喉返神经与甲状腺下动脉RLN穿过甲状腺下动脉分支之间占50%。位于下动脉分支后方占25%。位于甲状腺下动脉分支前方占25%。喉不返神经右侧喉不返气管0.5%1%的患者存在喉不返神经解剖标志？RLN与甲状腺下动脉的交叉变异多，神经与动脉之间有30多

12、种交叉。另有8%患者无此交叉点甲状腺下动脉RLN80%患者腺叶后侧缘突出部分甲状腺组织称为Zuckerkandl结节。RLN在甲状腺外侧叶和结节下部之间走行位于甲状腺中部和背部结节变异较大，有些不易识别。A.不易识别 B.腺叶侧缘轻度增厚 C.1cm喉返神经探查路径下路途径从胸廓入口处外侧寻找右侧RLN，偏内侧近气管食管沟处寻找左侧RLN。优点：对再次手术最有帮助，可从前次的手术疤痕尾侧未操作过的区域开始寻找。缺点:寻找RLN需分离的距离长，长段分离过程中要避免损伤甲状旁腺血供。右侧存在喉不返神经。喉返神经探查路径上路途径从Berry韧带上方，RLN入喉处开始寻找。优点：位置恒定，扪及环状软骨

13、前弓即能在此区 域容易的找到神经。缺点：细小血管丰富，易出血。其他路径失败或疑为喉不返神经时可用此法。喉返神经探查路径侧路途径最常用的途径，是非巨大肿块的甲状腺初次手术最理想的寻找RLN的途径。将腺叶向内牵引，在甲状腺中极水平外侧寻找RLN。优点：减少RLN分离长度，保护甲状旁腺 血供。缺点：不适用于巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿手术，也不适用于广泛瘢痕形成的再次手术。下路途径上路途径侧路途径手术操作要点术前喉镜检查及时发现声带麻痹，准确评估手术风险熟悉喉返神经的解剖及变异结扎甲状腺上下极血管应尽量靠近腺体，避免大束结扎尽可能暴露喉返神经，避免盲目操作导致的损伤手术操作要点3个危险区域： -RL

14、N入喉处， -RLN与下动脉交叉处， -甲状腺下极区域在危险区域内对尚未辨明的任何条索状组织不可盲目切断结扎。在侧方或下方游离甲状腺周围组织时，遇到条状组织需暴露神经后方可断扎注意双侧喉返神经的不同走行方向手术操作要点腺体明显肿大向后方生长时可造成包裹神经的假象，手术时保留后包膜可避免神经损伤部分病例RLN贴于气管侧面走行，并不在气管食管沟内，甚至少数位于气管侧面偏前方。切断峡部将甲状腺自气管上游离时，不宜超过气管侧面偏前方的平面手术操作要点腺体止血时避免钳夹过多组织或缝扎过深缝合甲状腺包膜时不宜进针过深Berry韧带附近需格外谨慎处理Berry韧带附近的处理附着于气管上缘和环状软骨下缘，将甲

15、状腺固定于气管。RLN通常经其背面或后部进入。Berry韧带附近的处理RLN穿过Berry韧带，对甲状腺的牵拉可通过Berry韧带向RLN传输，造成牵拉性损伤。Berry韧带是甲状腺真假包膜的融合，甲状腺组织可渗透其间，必要时可保留此处少量甲状腺组织避免神经损伤。Berry韧带附近的处理在此区域RLN分离的程度及保留甲状腺组织的量取决于对RLN承受分离强度的评估。-RLN较粗，圆柱状，应竟可能分离后切除甲状腺组织。-神经较细，扁平,可考虑适当保留Berry韧带附近少量正常甲状腺组织避免侵袭性分离造成神经损伤。Berry韧带附近的处理Berry韧带附近的处理Berry韧带附近血供良好（甲状腺下动

16、脉单独发出一支小动脉供应）。此处操作需缓慢细致。出血时应以手指轻压纱布止血，避免粗暴压迫，避免随意电灼止血造成热损伤。纱布止血找到出血的小血管后应以夹子，打结或谨慎的双击电凝止血。神经监测技术应用于甲状腺手术肉眼下检查神经不足以判断其损伤程度。只有10%-14%的受损神经可以经肉眼判断出来。神经刺激是判断手术中损伤的很好的可视检查手段。以气管内套管为基础，持续使肌电信号波在显示器上实时显示。目前美国甲状腺手术约40%使用了神经监测技术。设备及原理神经监护仪NIM-Response 3.0。通过记录受监护神经所支配的声带肌电信号，辅助定位识别可能损伤喉返神经（迷走神经）的部位。通过肌电信号的强弱

17、判断神经的功能。限定神经的解剖范围，减少解剖长度。全麻下气管插管声带紧贴插管电极左胸皮下和左肩皮下置入电极导丝形成回路术中神经监测必须确认气管内套管与声带接触良好绝大多数“故障”都与插管位置不佳有关术中神经监测在甲状腺背面气管食管沟内，操作单极刺激探头探查疑似喉返神经的条索状组织。刺激电流范围0-3mA刺激电流频率4次/s波伏超过100V阈值为诱发出的有效喉肌电波。复杂甲状腺手术中神经监测神经监测在手术野暴露不佳时有为重要。在二次手术的疤痕创面中利用刺激探头激发肌电信号寻找迷走神经，帮助定位并解剖。清扫前L：55V , R: 201V 清扫后L：41V , R: 184V 松解粘连后L：146V二次颈清扫病例术前喉镜显示左侧声带麻痹清扫VI区前后右侧神经电信号良好，左侧无明显改变术中发现左侧喉返神经被疤痕牵拉，予松解松解后再次探查左侧肌电信号恢复至正常范围术中神经监测的意义辨认神经：