1-9科学课件有机磷中毒youjinlin

1、1 /47有机磷杀虫药中毒重医附一院肾脏内科 王辉2 /471.有机磷杀虫药中毒概况：概 述 有机磷杀虫药(organoposphorous insecticide，OPI)在我国使用非常广泛。 3 /47 2.有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味难溶于水，不易溶于多种有机溶剂在酸性环境中稳定，在碱性条件下易分解失效较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有机磷的化学结构式 PYOXRRO4 /47常见的有机磷杀虫剂 剧毒类（LD5010mg/kg）中度毒类 （LD50 在100 1000mg/kg） 高毒类 （LD50在10100mg /kg） 低毒类

2、 （LD50 在1000 5000mg/kg）甲拌磷（3911）内吸磷（1059）对硫磷（1605）毒鼠磷乐果敌百虫乙酰甲胺磷杀蝗松久效磷甲基对硫磷甲胺磷敌敌畏稻瘟净(EBP)保棉丰（亚砜）马拉硫磷（4049）录硫磷辛硫磷毒死蜱（乐斯本）扑杀磷（速扑杀）5 /47病 因 使用性中毒生活性中毒生产性中毒毒物的吸收和代谢 迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高 其次为肾、肺、脾 肌肉和脑最少主要在肝内代谢进行生物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收氧化后毒性反而增强吸收后612小时血中浓度达高峰通过肾由尿排泄 48小时后完全排出体外 Kid-neyLiverKid-ney7 /47乙酰胆碱酯酶磷酰

3、化胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图中毒机制8 /47体内胆碱酯酶的分布和作用 胆碱酯酶（体内） 真性 假性 乙酰胆碱脂酶 丁酰胆碱脂酶 存在于中枢神经系统灰质 存在于中枢神经白质 红细胞 胆碱能神经末梢突触间隙 血清、肝、肠黏膜下层、腺体中 水解乙酰胆碱作用最强 水解丁酰胆碱 （难水解乙酰胆碱）9 /47有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶 有机磷杀虫药 + 磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻 胆碱能神经先兴奋后抑制 毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状10 /47中毒机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动抑制乙酰胆碱酯酶的活性毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状因

4、昏迷和呼吸衰竭而死亡11 /47胆碱能神经：是指自末梢释放乙酰胆碱作为化学传递物质的神经纤维。已知的有运动神经纤维、交感神经节前纤维和副交感神经节前、节后纤维。12 /47胆碱能受体：以Ach为配体的受体 M受体（毒蕈碱受体）：主要存在于副交感节后纤维所支配的效应器细胞膜上（平滑肌、心肌和腺体）。 N受体（烟碱受体）：主要存在于运动神经末梢所支配的效应器（运动终板突触后膜即骨骼肌细胞膜上）以及交感神经、副交感神经节神经元的突触后膜。 13 /47临床表现急性胆碱能危象： 毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms) 烟碱样症状 (nicotinic symptoms) 中枢神经系统症

5、状中间型综合征（intermediate syndrome) 迟发性神经病(delayed polyneuropathy)14 /47毒蕈碱样症状副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡15 /47烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢） 全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放

6、儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌16 /47中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等17 /47中间型综合征与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有关常发生在急性中毒症状恢复后1-4天表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪通常4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡18 /47迟发性多发性神经病多在急性中毒症状消失后2-3周发生出现感觉、运动型多发性神经病变表现主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关19 /47 OPI急性中毒患者，可在症状明显好转后

7、数天至1周重新出现急性中毒的症状，甚至发生肺水肿或死亡。多见于乐果和马拉硫磷等低毒类OPI中毒。 原因:（1）残存毒物重吸收； （2）解毒药停药过早。反跳20 /47实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%） 轻度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定 敌百虫 三氯乙醇21 /47诊断与鉴别诊断毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、 腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定22 /47中毒程度的判定 目的-决定解毒剂的首次剂

8、量轻度中毒：以M样症状为主， ChE活性70%50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状， ChE活性50%30%重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和脑水肿， ChE活性30%23 /47治 疗紧急处理清除毒物应用解毒药（1）胆碱酯酶复能药（2）抗胆碱药对症处理血液净化治疗24 /47紧急处理重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气， 清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素，肺水肿者予静脉阿托品治疗，禁用吗啡25 /47迅速清除毒物 离开现场 清理毒物 清洗皮肤 洗胃 导泻注意：洗胃时，2NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10

9、倍的敌敌畏）1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）26 /4727 /47解毒治疗解毒剂种类： 复能药（重活化剂） 抗胆碱药 复方制剂解毒剂应用原则：早期、足量 联合、重复28 /47胆碱酯酶复能药肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，缓解M样症状、 N样症状和中枢神经系统症状。中毒超过24-48小时者，磷酰化胆碱酯酶已老化，不能恢复胆碱酯酶的活性。作用原理（附图） 常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 双复磷DMO4 ，双解磷TMB4胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显PAM-I、PAM-Cl 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好DMO4 敌百虫、敌敌畏

10、疗效好29 /47胆碱酯酶复能药的作用原理30 /47抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用31 /47阿托品化：有机磷杀虫药中毒患者在使用阿托品达到一定剂量后，临床出现瞳孔较前扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音消失及心率加快，即阿托品化（此时阿托品应减量，逐渐停药）。32 /47阿托品中毒：在抢救过程中，如患者出现“阿托品化”后未及时减量，即可发生阿托品中毒，表现为：瞳孔散大，神志模糊，狂燥不

11、安，抽搐，昏迷和尿潴留等（立即停用阿托品）。33 /47复方制剂 解磷注射液是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用轻度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重复用药35次34 /47解毒治疗方法35 /47胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称 受体亚型 分 布毒蕈碱(M）型受体 M1 肺组织 M2 心脏 M3 腺体、平滑肌烟碱（N）型受体 N1（神经元型） 神经节后神经元胞体上、中枢 神经 N2（肌肉型） 运动终板（神经肌肉接头）

12、 突 触后膜36长 托 宁新型选择性抗胆碱药通用名：盐酸戊乙奎醚注射液英文名：Penehyclidine Hydrochloride Injection化学名：3- (2-环戊基-2-羟基-2-苯基乙氧基)奎宁环 烷盐酸盐分子式：C20H29NO2HCl分子量：351.92 37 /47长托宁抗胆碱作用的选择性 放射性配体受体结合实验 动物实验和临床试验 证实长托宁主要选择性作用于M受体亚型M1、M3，对M2无明显作用长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用38 /47长托宁与阿托品的药代动力学比较药物达峰时间（h）半衰期（h）分布排泄长托宁0.5610.

13、34广泛代谢产物（尿、胆）阿托品0.683.75广泛50原形，50代谢（尿）与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给药次数少；病程短、用药总量少39 /47长托宁救治有机磷中毒的用法用量 中毒程度 首次用药剂量（mg/人） 重复用药剂量（mg/人） 长托宁 氯磷定 长托宁 氯磷定 轻 度 12 01000 1 0500 中 度 2410001500 12 5001000 重 度 4615002500 231000150040 /47停药及出院标准中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察通常至少观察3-7天再出院41 /47对症治疗保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗抗心律失常及营养心肌治疗正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗42 /47血液净化治疗血