临床进展-溶血性贫血课件

1、溶血性贫血Hemolytic Anemia溶血性贫血 一、概念 溶血性贫血是由于某种原因使红细胞存活期缩短，破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。临床分类一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血遗传性红细胞膜结构与功能缺陷遗传性红细胞内酶缺乏遗传性血红蛋白病获得性细胞膜锚连膜蛋白异常二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血1.免疫性因素：吸附有抗体、补体，RBC易在血管内、外被破坏，如自免溶、血型不合、新生儿溶血。2.非免疫性因素 物理和创伤性因素 生物因素 化学因素 获得性红细胞膜缺陷临 床 表 现 慢性苍白 黄疸 脾大胆石症再

2、生障碍性危象急性寒战 发热 腰背疼痛血红蛋白尿黄疸 、贫血实验室检查提示红细胞破坏的实验室检查提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查提示红细胞寿命缩短的实验室检查提示红细胞破坏的实验室检查（1）红细胞形态改变（2） 血清乳酸脱氢酶活性(LD)测定(敏感)（3）血浆游离Hb测定（plasm free hemoglobin）（4）血清结合珠蛋白（haptoglobin, Hp）测定（5）血浆高铁血红素白蛋白试验(methemalbumin test) （6）Hb尿测定（hemoglobinuria） （7）尿含铁血黄素试验(Rous test)提示红细胞寿命缩短的实验室检查RBC寿命测定（最佳）正

3、常值：2532天(?)51Cr同位素标记，半衰期15天，说明有溶血存在。红细胞碎片左：盔形、三角形、棘形、碎片等 右：人工造成的皱缩红细胞 （涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查血象 见图 网织红细胞计数（无特异性）正常：0.51.5%,绝对值（2085）109/L溶贫时达525%甚至75%以上。骨髓象 下一张多色性红细胞嗜碱点彩红细胞诊断与鉴别诊断是否溶血?溶血类型?其他贫血?其他贫血伴黄疸?其他黄疸不伴贫血?理化因素接触史、感染史易肯定病因血红蛋白尿酸溶血试验PNH抗人球蛋白试验阳性免疫性阴性血片有红细胞畸形球形细胞遗传球椭圆形细胞遗传椭圆红细胞碎片微血管

4、病性靶形细胞海洋性贫血血片无红细胞畸形血红蛋白电泳血红蛋白病高铁血红蛋白还原试验G6PD缺乏治 疗去除病因 免疫抑制剂 输血 脾切除术 对症治疗遗传性球形红细胞增多症（HS）一种常染色体显性遗传的家族性疾病红细胞膜收缩蛋白的遗传缺陷 红细胞不能维持正常的双凹盘形状而变为球形见图变形性降低渗透脆性增加在脾脏被巨噬细胞吞噬破坏遗传性球形红细胞增多症（HS）阳性家族史 贫血、黄疸和脾肿大三大主要临床症状 遗传性球形红细胞增多症（HS）常用实验检查有形态观察、渗透脆性试验、孵育渗透脆性试验、酸化甘油溶血时间等，还可采用膜蛋白定量分析、基因分析等特殊技术。流式细胞仪分析敏感性和特异性分别为96.6及99

5、.1%。 治疗脾切除Hereditary Spherocytosis阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 是一种后天获得性溶血性疾病而不是遗传性疾病。 临床上主要表现为血管内溶血发作,溶血重时则有血红蛋白尿,全血细胞减少和血栓形成倾向等三大特征。 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)发病机制: 该病源于造血干细胞PIG2A 基因突变引起一组通过糖肌醇磷脂(GPI) 锚连在细胞表面的膜蛋白 (CD55 and CD59)的缺失,导致细胞性能发生变化，易被补体系统破坏而发生溶血。 PNH不同时间尿样阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)实验室检查: 全血细胞减少血红蛋白

6、尿含铁血黄素尿Ham 试验,蔗糖溶血试验 CD55和CD59的流式细胞仪检测是诊断PNH最直接、最敏感、最特异方法。治 疗治疗以对症为主 输血 免疫抑制剂 补体抑制物Eclulizumab 骨髓移植、基因治疗 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 G6PD 缺乏症是最常见的遗传性酶缺乏疾病，是X连锁不完全显性方式遗传。大多数G6PD缺乏者无临床表现，但当有感染、药物、进食蚕豆等诱因时可出现溶血。 急性溶血性贫血 先天性非球形红细胞性溶血性贫血 新生儿高胆红素血症 蚕豆病G6PD缺乏症葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症红细胞G6PD活性定量测定，这是特异性的直接诊断方法。 轻度G6PD缺乏症患者或者急性溶血时

7、可出现假阴性Level needed for protection vs ordinary oxidative stress葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 治疗: 由于G6PD溶血多为自限性,去除诱因后溶血大多于1周内自行停止，没有特效的治疗，贫血较重时，可输血12次。已知为G6PD缺乏患者，应避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物。地中海贫血 地中海贫血是一组单基因遗传性慢性溶血性疾病,由一种或一种以上珠蛋白基因突变或缺失造成血红蛋白珠蛋白肽链合成受抑制导致肽链失衡而引起,按累及肽链的不同可将地贫分为地贫、地贫等类型。 Thalassemiathalas-Seaemia-anemiaTha

8、lassemia主要分布于地中海附近, 我国地贫主要分布在长江流域以南. 地中海贫血基因携带率HbA : 22 HbF: 2 2 HbA2: 22HbH: 4Hb Barts: 4正常人的Hb 的范围HbA:95%,Hb F:2% HbA2:15%-3% Hb 的分类按累及肽链的不同可将地贫分为地贫、地贫等类型 -地中海贫血 血红蛋白Barts胎儿水肿综合征(hydrops fetalis with Hb Bart) 血红蛋白H病(Hb H disease) 轻型珠蛋白生成障碍性贫血 静止型携带者 Thalassemia的分类- 地中海贫血 重型珠蛋白生成障碍性贫血 中间型珠蛋白生成障碍性贫血

9、 轻型珠蛋白生成障碍性贫血地中海贫血地贫杂合子临床表现(贫血) 轻或缺如,一般无需治疗,仅有“流行病学”意义,为缺陷基因携带者、传递者。 中间型和重型则具有临床意义,如中间型地贫(HbH 病) ,中间型地贫,重症地贫(HbBarts 胎儿水肿) 和重症地贫, 严重威胁患儿生命, Hb Barts 胎儿水肿是致死性的。 地中海贫血 实验室检查:血象见图血红蛋白电泳地贫诊断基因芯片靶形红细胞（target cell）地贫的诊断进展一、分子诊断技术1、-地贫：PCR方法Barts胎儿水肿及-地贫杂合子的诊断；多重PCR方法2、-地贫：反向点杂交（RDP）地贫的诊断进展二、胎儿产前诊断新技术1、植入前

10、基因诊断（PGD）2、脐带穿刺术：B超引导下抽取胎儿静脉血（孕17-32周）作染色体或血液学检查3、母体外周血分离胎儿细胞：收集胎儿细胞后进行DNA分析的提取技术4、母体血浆/血清中胎儿DNA分析- Thalassemia major smear地中海贫血治疗: 轻型地中海贫血不需治疗; 中间型地中海贫血(HbH 病) 与蚕豆病一样应避免感染和使用氧化性药物,中度贫血伴脾肿大者可予切脾手术; 中间型地贫一般不输血,但在感染、应激、手术等情况下,可适当给予浓缩红细胞输注; 重型地中海贫血的基本治疗措施目前仍然是高量输血。 地中海贫血应用药物干预珠蛋白基因表达的基因调控治疗已获得一定效果，这些药物

11、包括羟基脲(Hu)、丁酸盐、阿糖胞苷、马利兰、雷米封等。 干细胞移植(包括骨髓、外周血、脐血) 是目前根治本病的唯一治疗方法。地贫的诊断新进展输血应注意的问题：“高量输血方案”除铁药物：1、去铁胺（DFO）：5岁25mg/Kg.d，每周35次；5岁3050mg/Kg.d，每周56次。静脉滴注2、去铁酮（L1）：口服活性铁螯合剂， 75100mg/Kg.d5d造血干细胞移植新生儿溶血病 新生儿溶血性疾病一般特指母婴血型不合而引起胎儿或新生儿的免疫性溶血性疾病。国内常见的血型不合引起的新生儿溶血为ABO及Rh血型不合，其中以ABO不合者居多，Rh不合者次之。总之，无论是那种血型系统不合，都必须具备

12、两条，才能引起新生儿溶血病（HDN）。1、母亲血浆中必须有与胎儿不相合的抗体。2、此种抗体能通过胎盘进入胎儿体内。ABO血型不合一般母亲均为O型，婴儿为A或B型（以A型较多），多发生在第一胎。ABO HDN的发病率每140个新生儿中约有1个。ABO血型不合HDN发病机理示意图 ABO血型不合 Rh血型不合发病机理父A 型B 型AB型母子O 型植物，微生物等含有类似A、B型的血型物质，. HDNA 型B 型AB型上页 溶血性贫血-总结诊断步骤病史、家族史很重要 临床表现贫血、黄疸、肝脾肿大等常见有多种因素并存的情况骨髓功能正常 谢谢！ Thank you very much!自身免疫性溶血性贫血

13、 产生针对自身红细胞的抗体和(或)补体并吸附于红细胞表面,导致红细胞破坏加速根据患者自身抗体作用于红细胞时所需温度的不同分型。 自身免疫性溶血性贫血虽然大部分AIHA为原发性，但当A IHA被确诊后, 应进一步寻找可能的继发病因。 抗人球蛋白试验（Coombs）是检测温抗体型AIHA的经典方法。 自身免疫性溶血性贫血血象：1.晚游红细胞2.中性杆状核粒细胞，易见小球形红细胞自身免疫性溶血性贫血温抗体型原发继发冷抗体型冷凝集素病阵发性冷性血红蛋白尿症自身免疫性溶血性贫血 温抗体型IgG+C3; IgG; C3 临床表现贫血、黄疸、肝脾肿大ITP+AIHA=Evens 综合症 治 疗激素脾切除免疫抑制剂 单克隆抗体如美罗华 输血自身免疫性溶血性贫血-冷