【医学课件】甲亢的实验室检查

1、甲状腺疾病的实验室检查 安徽省立医院 陈 燕方法与原理甲状腺功能测定甲状腺自身免疫抗体测定甲状腺球蛋白测定降钙素测定 方 法 与 原 理化学发光免疫检测（CLIA）酶联免疫检测（ELISA）放射免疫检测（RIA）免疫学检测发展阶段双抗体夹心法反应原理示意图 竞争法反应原理示图与夹心法不同,此时标记的是抗原间接法反应原理示图是测定自身免疫抗体的方法 化学发光免疫分析术化学发光免疫分析（Chemiluminescence Immunoassay，CLIA）是将化学发光或生物发光体系与免疫反应相结合，用于检测微量抗原或抗体的一种免疫测定技术。其检测原理与放射免疫（RIA）和酶免疫（EIA）相似，不同

2、之处是酶作用的底物是一种发光物质，并根据发光强度来推算被测物质的高低。化学发光免疫分析术化学发光免疫分析既具有放射免疫的高灵敏度，又具有酶联免疫的操作简便、快速的特点，易于标准化操作。且测试中不使用有害的试剂，试剂保持期长，应用于生物学、医学研究和临床实验诊断工作，成为非放射性免疫分析法中最有前途的方法之一 化学发光的原理在化学发光免疫分析中包含两个部分，即免疫反应系统和化学发光系统。免疫反应系统，其基本原理同酶联免疫技术（ELISA），常采用双抗体夹心法、竞争法、间接法等反应模式，如图所示。 上述免疫反应中,酶作用于发光底物。发光底物在酶的作用下，发生化学反应并释放出大量的能量，产生激发态的

3、中间体。这种激发态中间体，当其回到稳定的基态时，可同时发射出光子。利用发光信号测量仪器即可测量光量子产额，该光量子产额与样品中的待测物质的量成一定的比。由此可以建立标准曲线并计算样品中待测物质的含量。IMMUM2000工作示意图样本和试剂自动加入测试杯，在37度进行振荡温育 温育结束，测试杯垂直高速旋转。反应液被彻底甩入外腔。 几次清洗后，游离标记物彻底地被分离出去 加入发光底物，高灵敏光电倍增管读取发光计数 被测物质的浓度是如何 得到的？以上无论哪种方法均不是对被测物质的直接测定；必须同时做已知浓度的标准品，在同样的反应体系中，测得标准品的OD(或cpm；cps），根据标准品浓度与其对应的O

4、D，得到标准曲线；从这条标准曲线上，根据标本的OD，推算病人标本中被测物质的含量；因此必须明白：临床实验室中大部分的检测方法都是间接的，是有一定的假设前提的；被测物质的浓度是如何 得到的 假设前提标准品与病人的标本除了被测物质浓度不一致外，其他方面基本一致甲状腺功能的测定Follicles: the Functional Units of the Thyroid GlandHypothalamic-Pituitary-Thyroid AxisNegative Feedback MechanismProteolysis of TG With Release of T4 and T3T4 and

5、T3 are synthesized and stored within the TG moleculeProteolysis is an essential step for releasing the hormonesTo liberate T4 and T3, TG is resorbed into the follicular cells in the form of colloid droplets, which fuse with lysosomes to form phagolysosomesTG is then hydrolyzed to T4 and T3, which ar

6、e then secreted into the circulation Production of T4 and T3 T4 is the primary secretory product of the thyroid gland, which is the only source of T4 The thyroid secretes approximately 70-90 g of T4 per dayT3 is derived from 2 processesThe total daily production rate of T3 is about 15-30 gAbout 80%

7、of circulating T3 comes from deiodination of T4 in peripheral tissuesAbout 20% comes from direct thyroid secretionSites of T4 ConversionThe liver is the major extrathyroidal T4 conversion site for production of T3Some T4 to T3 conversion also occurs in the kidney and other tissuesT4 DispositionNorma

8、l disposition of T4About 41% is converted to T3 38% is converted to reverse T3 (rT3), which is metabolically inactive 21% is metabolized via other pathways, such as conjugation in the liver and excretion in the bileNormal circulating concentrations T4 4.5-11 g/dLT3 60-180 ng/dL (100-fold less than T

9、4)Carriers for Circulating Thyroid HormonesMore than 99% of circulating T4 and T3 is bound to plasma carrier proteinsThyroxine-binding globulin (TBG), binds about 75%Transthyretin (TTR), also called thyroxine-binding prealbumin (TBPA), binds about 10%-15%Albumin binds about 7%High-density lipoprotei

10、ns (HDL), binds about 3%Carrier proteins can be affected by physiologic changes, drugs, and diseaseChanges in TBG Concentration Determine Binding and Influence T4 and T3 LevelsIncreased TBG Total serum T4 and T3 levels increase Free T4 (FT4), and free T3 (FT3) concentrations remain unchangedDecrease

11、d TBGTotal serum T4 and T3 levels decrease FT4 and FT3 levels remain unchanged Drugs and Conditions That Increase Serum T4 and T3 Levels by Increasing TBGDrugs that increase TBGOral contraceptives and other sources of estrogenMethadone(非纳酮）Clofibrate（氯贝特）5-Fluorouracil（5-氟尿嘧啶）Heroin（海洛英）Tamoxifen（他莫

12、昔芬）Conditions that increase TBGPregnancyInfectious/chronic active hepatitisHIV infectionBiliary cirrhosisAcute intermittent porphyriaGenetic factorsDrugs and Conditions That Decrease Serum T4 and T3 by Decreasing TBG Levels or Binding of Hormone to TBGDrugs that decrease serum T4 and T3 Glucocortico

13、idsAndrogensL-Asparaginase(天冬酰胺酶）SalicylatesMefenamic acid（甲灭酸）Antiseizure medications, eg, phenytoin, carbama-zepineFurosemide（速尿）Conditions that decrease serum T4 and T3 Genetic factorsAcute and chronic illnessTT3、TT4测定 TT3、TT4测定是反应甲状腺功能的重要实验室指标：（1）甲亢时多数情况TT3和TT4平行增高，甲减时两者平行下降，但在甲亢初期和复发早期TT3较TT4上升

14、明显（在甲亢时T3以更大的比例直接从甲状腺分泌），故更敏感，甲减时TT4较 TT3更敏感。 TT3（FT3）增高，TT4（FT4）正常，见于T3型甲亢、甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。TT4（FT4）升高，TT3（FT3）正常，见于T4型甲亢，碘甲亢。 低T3综合征:是由非甲状腺疾病引起的TT3 （FT3）降低，如疾病进一步加重，TT4（FT4）也可降低,伴rT3增高，TSH多正常。注意事项和影响因素受TBG的影响，雌激素（如妊娠、避孕药）可使TBG升高，雄激素、水杨酸、皮质醇、严重肝肾疾病和低蛋白血症时TBG下降。采血时病人刚服用甲状腺激素，可使测定结果升高。服用抑制T4转化为T3的药物如丙

15、基硫氧嘧啶、普萘洛尔、地塞米松、胺碘酮可影响T3值，使T3减少。 FT3和FT4测定 FT3、FT4测定的意义与T3、T4相似，但因不受TBG浓度变化的干扰，且FT3、FT4是进入靶器官的有生物活性的激素，因此更真实、更灵敏的反应甲状腺功能的变化。反T3（rT3)测定 甲状腺疾病时测定rT3的意义甲状腺功能亢进时rT3升高，诊断符合率为l00，且比T3 、T4灵敏。 抗甲状腺药物治疗时rT3下降较T3缓慢，当rT3及T4均低于正常时则表示药物过量。甲状腺功能减低时rT3浓度降低，对轻型或亚临床型甲状腺功能减低症的诊断准确性优于T3、T4。甲状腺功能减低症用甲状腺激素替代治疗时，若rT3、T3正

16、常提示用药量得当，若两者均升高而T4正常或偏高，则提示用药量过大。替代治疗后激素的恢复顺序依次为 T3、r T3、T4、TSH。 由于FT3与FT4测定的广泛开展，rT3在甲状腺功能检查中应用减少。但是，近年的研究发现在危重病人中T3 (FT3)下降但是rT3升高，T3(FT3）/rT3下降，如果两者的比例持续下降，则预后很差。 TSH测定 临床应用和分析判断甲状腺功能异常的发现部位反应甲状腺功能状况TSH测定最敏感用sTSH（敏感TSH)或uTSH（超敏TSH)监测正在治疗中的甲亢或甲减，当甲状腺功能功恢复到正常时，TSH水平恢复到正常需要更长时间垂体TSH瘤、异源性肿瘤（分泌TSH）、甲状

17、腺激素抵抗综合征（全身或垂体性抵抗）时，TSH升高或正常，同时有FT4和或FT3增高 注意事项和影响因素不同化验方法，灵敏度不同，其意义有所不同，RIA不能区别正常人与甲亢病人;IRMA可区别绝大多数甲亢病人和正常人，称为sTSH，ICMA为uTSH。多巴胺、皮质醇可显著减少TSH的释放，在使用这些药物时TSH水平可抑制到甲亢水平，生长抑素和5羟色胺也可使TSH分泌减少。在某些非甲状腺疾病和急性精神疾病，TSH水平急剧波动使结果难以分析(在急性疾病时,TSH值可在变化)，应待病情稳定后重新评价或连续观察TSH的动态变化。Danthyr队列研究：年龄依赖的s-TSH 变化甲状腺功能下降相同幅度，

18、老年人TSH反应更不敏感!年龄影响垂体对甲状腺功能减退的反应Allan Carle et al, THYROID, 2007 甲状腺自身抗体测定TGA、TPO测定 临床应用和分析：用于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断，在慢性淋巴细胞性甲状腺炎时TPOAb水平的升高较TGAb更明显和常见。在诊断时应结合病人的临床表现、甲状腺功能和其他实验室检查。约50-90%的Graves病患者有低水平的TGAb和TPOAb，具有较高水平TPOAb的Graves病患者，以后发生甲减的可能性较大。甲状腺癌的患者血清TGA与TPO较正常人升高3倍以上。 注意事项和影响因素 大约10%的健康人有低水平的TGAb和TPOA

19、b，影响TGAb和TPOAb的其他因素包括：用甲状腺激素替代治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎可使抗体滴度轻中度降低。甲状腺次全切或全切可使抗体滴度下降。131I治疗使抗体滴度升高，峰值在23个月。皮质醇和抗甲状腺药物治疗可降低抗体滴度。患慢性淋巴细胞性甲状腺炎的儿童和孕妇抗体滴度较低，孕妇产后升高。干扰素可增加抗体的产生。 TSH受体抗体（ TRAb /TSH Receptor Antibody ） 或称TSH结合抑制免疫球蛋白（TSH binding inhibitory immunoglubulin / TBII） 甲状腺刺激抗体（ TSAb，thyroid stimulating antibo

20、dy） TSH受体阻断抗体（TRBAb，TSHR-blocking antibody） or： 甲状腺刺激阻滞抗体（ TSBAb，thyroid stimulating blocking antibodys ） TSAb：1)未治疗的GD检出率80%100%。滴定度随病情变化而波动, 在甲亢控制后滴定度可下降或转阴； 2)对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性 者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。 3)有助于 “甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。4)各类甲状腺炎、甲减时阴性。TSBAb： 部分原发性甲减（萎缩性甲状腺炎所致）时增高。甲状腺球蛋白测定 血清甲状腺球蛋白水平反映分化的甲状腺组织的大小任何甲状腺组织的损伤：包括炎症与肿瘤等TSH受体刺激的强度 TG升高见于1) 各种原因导致的甲状腺组织的破坏： 如甲状腺炎；甲状腺肿瘤；131I治疗后等。 2) TG浓度的监测可协助判断甲状腺癌(主要指分化高的甲状腺癌；DTC)手术后或131I治疗后随访监测复发具有很高的敏感性和特异性。DTC患者约2/3手术前TG水平升高，但许多甲状腺良性疾病伴TG水平升高，故不能作为DTC的诊断指标3） 甲状腺分泌功能亢进：如GD。TG可以视为甲状腺激素