【医学课件】系统性红斑狼疮 SLE

1、系统性红斑狼疮Systemic lupus erythematosus SLE吉林大学第一医院风湿科 姜振宇 概述 SLE是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。 病程以病情缓解和急性发作交替为特点。 育龄妇女多见。 我国患病率约为，高于西方国家1/2000。病因 一遗传：SLE患者第一代亲属中患SLE者与无SLE患者家庭比高8倍，单卵双生患SLE者5-10倍于异卵双生SLE发病率。但大局部病人没有遗传性。易感基因：多基因相关疾病 HLA-类的C2或C4缺损，HLA-类的DR2、DR3频率异常。 DR、DQ与易感性和自身抗体形成相关联。总结：SL

2、E是个多基因病；多个基因在某种条件环境下相互作用而改变了正常免疫耐受性而致病；基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性；在实验动物中看到有保护性基因。二环境因素：阳光：紫外线使皮肤上细胞凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。药物、化学试剂、微生物病原体。三雌激素：女性明显高于男性。 病因 性激素B细胞活化血细胞抗体抗ds-DNA抗体抗磷脂抗体血细胞减少肾炎血栓、习惯性流产血小板少自身抗体Th、Ts环境因素遗传因素免疫复合物SLE发病机制 病理 主要病理改变：炎症改变血管异常受损器官的特征性改变：苏木紫小体：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块。“洋葱皮样病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生。临床表现 一全身

3、病症：发热： 90%患者出现各种热型 尤以低、中等度发热常见。疲倦、乏力、体重下降。二皮肤与粘膜： 80%病程中出现皮疹，蝶形红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹，以颊部蝶形红斑最具特征性。与SLE相关的特殊皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮SCLE：皮疹广泛，位于暴露部位，病变表浅，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕；深层脂膜炎型：少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。临床表现 蝶形红斑：约40%SLE患者出现。 蝶形红斑是面颊部出现的对称的水肿性红斑，可累及鼻梁，但一般不累及鼻唇沟。 是SLE

4、的典型皮损，病情缓解可消退，但留有棕黑色素沉着，较少出现萎缩。This butterfly rash overthe face of a young girl is a typical rash seen with SLEThe rashes are made worse by sun exposure. 盘状红斑： 为扁平或稍隆起的紫红色斑疹，皮疹周围有水肿和色素沉着，病变中心可色素缺失。 多见于面部，头皮，耳，颈部和上肢的伸侧。网状青斑： 真皮小动脉痉挛，使得皮浅薄层静脉丛血流增多，出现网状紫红色斑点，压之可退色。 多分布于上肢、大腿及关节周围。 与抗磷脂抗体有关。雷诺现象： 30SLE患

5、者出现。 寒冷、吸烟和情绪变化可诱发。 表现为手、足末端苍白，伴疼痛，继之转为紫色，最后变为红色。 长期可引起肢端坏死。 脱发：40SLE患者出现弥漫性脱发：一种为毛发广泛性脱落，病情稳定后又可重新长出新发，另一种是头发脆性增加，枯黄和易折断，尤以前额、顶部头发为明显。永久性斑片状脱发：由盘状红斑引起的脱发。三浆膜炎： 50以上SLE患者出现 双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。四肌肉骨骼： 关节痛是常见病症之一，出现在指、腕、膝关节。 对称性多关节疼痛、肿。 Jaccoud关节病：10%SLE患者因关节周围肌腱受损所致，特点为可复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，关节X线片多无关节

6、骨破坏。临床表现 五肾：狼疮肾炎lupus nephritis，LN是SLE最常见和严重的临床表现。 SLE患者肾活检肾受累几乎为100%。肾衰竭是SLE死亡的常见原因。发病机制：IC形成与沉积激活补体炎性细胞浸润、凝血因子活化、炎症介质释放肾脏损伤临床表现 五肾：病理分型：型：系膜轻微病变性LN 型：系膜增殖性LN 型：A活动性病变 A/C活动性伴慢性病变 C局灶硬化性 型：弥漫性LN 型：膜性LN 型：终末性硬化性LN临床表现 五肾：无病症性蛋白尿、高血压；肾病综合征；急进性肾炎综合征；尿毒症。临床表现 六心血管：心包炎最多见。10有心肌损害，可发生心衰。冠脉受累可出现心肌梗死。疣状心内膜

7、炎Libman-Sack心内膜炎：病理表现为瓣膜赘生物，常见于二尖瓣后叶的心室侧，不引起心脏杂音性质的改变，可脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。 临床表现 七肺：约35可出现胸腔积液，多为中小量、双侧性。狼疮肺炎：发热、干咳、气促、肺X线可见片状浸润阴影，多见于双下肺，与肺部继发感染很难鉴别。间质性病变：急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。2%患者合并弥散性肺泡出血DAH：咳嗽、咯血、低氧血症、呼吸困难，胸片显示弥漫肺浸润，血红蛋白下降及血细胞比容减低常是较特征性表现。病情凶险，病死率50%。10%-20%存在肺动脉高

8、压。临床表现 八神经系统神经精神狼疮NP-SLE：均为病情活动者。轻者：偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍。重者：脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态。脊髓损伤：截瘫、大小便失禁等。病理根底：脑局部血管炎的微血栓，来自心瓣膜赘生物脱落的小栓子，或有针对神经细胞的自身抗体，或并存抗磷脂抗体综合征。临床表现 九消化系统：与肠壁和肠系膜的血管炎有关。30可出现消化系统病症，局部患者为首发病症。约40患者血清转氨酶增高，肝脏不一定肿大，一般无黄疸。少数可并发急腹症。临床表现 十血液系统：活动性SLE血红蛋白下降、白细胞和或血小板减少常见。其中10属于Coombs试验阳性的溶贫。20患者有无痛性轻或中

9、度淋巴结肿大，颈部和腋下多见。15脾大。临床表现 十一抗磷脂抗体综合征APS 临床表现：动脉或静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少。十二枯燥综合征 约30%SLE继发。 十三眼 约15有眼底改变，原因为视网膜血管炎。 临床表现 一一般检查：血、尿常规，血沉二自身抗体：1.抗核抗体谱ANA抗dsDNA抗体抗ENA抗体谱：抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSARo抗体、抗SSBLa抗体、抗rRNP抗体2.抗磷脂抗体3.抗组织细胞抗体4.少数病人类风湿因子RF阳性和p-ANCA实验室和其他辅助检查 三补体：总补体(CH50)、C3提示有SLE活动、C4 四狼疮带试验：用免疫荧光方法检测皮肤腕上方的

10、正常皮肤真皮和表皮交界处是否有Ig沉积带。阳性率约50%。阳性代表SLE活动性。皮肤活检 IgG免疫荧光标记显示免疫复合物呈带状沉积实验室和其他辅助检查 五肾活检病理： 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后均有价值。六X线及影像学检查： 头部CT、MRI，肺高分辨CT，超声心动图。 有利于早期发现器官损害。实验室和其他辅助检查 诊断美国风湿病学会1997年的SLE分类标准：颊部红斑；盘形红斑；光过敏；口腔溃疡；关节炎两个外周关节以上；浆膜炎胸膜炎或心包炎；肾脏病变；神经病变；血液学疾病；免疫学异常：抗ds-DNA抗体，或抗Sm抗体，或抗磷脂抗体阳性；抗核抗体：滴度异常。4项，除外感染、肿瘤和其他结缔组

11、织病后可诊断SLE敏感性95，特异性85总结：典型皮损；多脏器受累；多种自身抗体；补体；狼疮带；注意早期诊断：育龄妇女；单系统损害；自身抗体：高效价ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体SLE 1、其它自身免疫病，特别是单器官损害的自身免疫病 例如：ITP、AIHA、肾 病综合征等，抗核抗体谱、狼疮带、肾穿刺等有助于诊断。 2、其它结缔组织病： 类风湿性关节炎：无SLE特异抗体，有关节畸形。 混合性结缔组织病：临床表现局部与SLE相符；局部与硬皮病相同；局部 与皮肤炎、多发性肌炎相同。无抗dsDNA抗体、抗组蛋白及抗Sm抗体。 硬皮病：抗ScL-70(+)，抗Sm、抗dsDNA阴性 枯燥综合征：

12、抗SS-A(Ro)、抗SS-B(La)同时阳性，无SLE的其它自身抗体。 皮肌炎或多发性肌炎：抗Jo-1阳性，肌酶高。无SLE特异抗体。 3、有多系统损害的疾病： 淋巴瘤、感染、变态反响性疾病等。 4、药物性狼疮：有服药史，很少出现系统性损害，虽有ANA100%+，抗组蛋 白抗体90%+，抗单链DNA抗体70-80%+，但抗dsDNA、抗Sm、补 体正常。鉴别诊断病情的判断一疾病的活动性或急性发作二病情的严重性 严重：脑受累、肾病变。狼疮危象：急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎

13、、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。三并发症目前不能根治。治疗原那么：活动且病情重者，予强有力的药物控制；病情缓解后，接受维持性治疗。治疗泼尼松、甲泼尼龙，鞘内注射选用地塞米松 泼尼松：，晨起顿服，重者加倍；有好转，继续服至8周，逐渐减量，每周减原量的10%；减至小剂量，维持治疗小于10mg/d。 激素冲击疗法：适用于急性爆发性危重SLE。用法：5%葡萄糖注射液250ml+甲泼尼龙500-1000mg/d，连用3d。激素的副作用：向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等一糖皮质激素 对活动期较重的SLE，应给予大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂。1.环磷酰胺CTX：10-16

14、mg/kg，ivd，4周冲击一次，冲击6次，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年。2.硫唑嘌呤： 二免疫抑制剂3.环孢素CsA：用法：5mg/kgd，分2次服用，服用3个月； 以后每月减1mg/kg ； 至每日3mg/kg作维持治疗。主要副作用：肝、肾功能损害。4.吗替麦考酚酯MMF5.抗疟药6.雷公藤总苷： 用法：20mg，tid。疗程1个月。副作用大：性腺毒性，肝肾损害、胃肠道反响。二免疫抑制剂适应症：某些病情严重或和并发全身性感染者；对重症血小板减少性紫癜有效。用法：大剂量，ivd，连用3-5天为一疗程。三丙种球蛋白1.轻型：皮损和或关节痛。 羟氯喹或氯喹，辅以非甾体抗炎药。 如无效，

15、应早服激素，泼尼松。2.一般型：发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿。 泼尼松3.狼疮肾炎：1轻度肾脏损害：对症治疗。2局灶增生性LN：对症或小剂量糖皮质激素和或CTX。四控制并发症及对症治疗3膜性LN：无病症性蛋白尿和肾功稳定：对症治疗，控制肾外表现。肾病综合征：大剂量糖皮质激素1mg/kg/d联合细胞毒药物。弥漫增殖性和严重局灶增殖性：活动性型LN伴近期肾功显著恶化者： 甲泼尼龙冲击15mg/kg/d，qd，ivd，3天为1疗程 必要时2周可重复，不超过3疗程 冲击后常规泼尼松1mg/kg/d，8周后逐渐减量，5-10mg/d维持。 常联合应用CTX。四控制并发症及对症治疗： 甲泼尼

16、龙冲击和泼尼松1mg/kg/d，同时CTX冲击。 地塞米松10mg及甲氨喋呤10mg，每周一次鞘内注射。5.溶血性贫血或和血小板减少： 甲泼尼龙冲击和泼尼松1mg/kg/d，可加用IVIG。6.抗磷脂抗体综合征： 抗血小板药及华法林。7.缓解期：泼尼松5-10mg，顿服。四控制并发症及对症治疗心理治疗，树立乐观情绪。急性活动期应卧床休息；慢性稳定期可适当工作，防止劳累。及早发现和治疗感染。防止使用可能诱发狼疮的药物，如避孕药等。 防止暴露于强阳光下或紫外线照射。缓解期才可作防疫注射，尽可能不用活疫苗。五一般治疗 通过去除血浆中循环免疫复合物、游离抗体、免疫球蛋白、补体，使血浆中抗体滴度减低，改善网状内皮系统吞噬功能。 危重患者或经多种治疗无效的患者。六血浆置换机制：在免疫功能重建过程中，可对自身抗原重新产生耐受；免疫治疗过程中，对自身抗原反响的细胞克隆凋亡，到达新的免疫平衡，异常免疫反响减弱，自身抗体减少，有利于组织免疫损伤修复。利：使传统免疫抑制治疗无效的患者病情得以缓解。弊：移植后复发。七人造血干细胞移植分类：改变细胞因子活化和调节；抑制T细胞活化并诱导T细胞耐受、阻断T-B细胞相互作用；作用于B细胞以减少B细胞产生抗dsDNA抗体；抑制补体活化。现用于临床和临床试验治疗：抗CD20单抗利妥苷单抗和CTLA-4。八生物制剂没有中枢神经系统、肾脏