重型颅脑损伤236例治疗体会

1、重型颅脑损伤236例治疗体会【关键词】 颅脑损伤关键词 颅脑损伤；治疗体会；报告 我们自1995年至2003年共收治GCS计分为3分8分的急性重型颅脑损伤236例，经积极抢救治疗，取得较好效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组重型颅脑损伤236例，男性179例，女性57例。年龄最小7岁，最大72岁，平均年龄34.5岁。20岁40岁193例，占81.8%。受伤因素有：车祸交通伤、高空坠落伤、煤矿井下砸伤、冒顶伤、打击伤、爆炸伤等，其中以车祸伤为主，其次是井下砸伤。1.2 临床资料 入院时，GCS计分为3分5分者154例，6分8分者82例。ADI 78例，广泛脑挫裂伤132例，原发

2、性脑干损伤47例，弥漫性脑肿胀45例，颅内多发血肿87例，脑疝112例，其中急性硬膜外大量血肿引起46例，合并脑挫裂伤87例。对冲击伤致双侧额叶挫裂伤合并血肿65例，脑挫裂伤合并脑肿胀、中线移位149例。合并伤有多发骨折、血气胸、失血性休克、上消化道出血等。1.3 治疗方法 一般治疗：给予止血、脱水降颅压、抗感染治疗，防止并发症，保持水电解质及酸碱平衡等。应用盐酸纳洛酮催醒及早期使用Ca2+阻滞剂尼膜同，3 d以上不能进食者给予鼻饲。昏迷重或/和时间长者，行气管切开97例；应用呼吸机者56例。手术治疗：急诊手术开颅清除血肿145例，伴脑疝者去骨瓣减压94例次，合并有颞叶钩回疝继发脑干伤者加行天

3、幕裂孔切开术34例。双侧额颞严重脑挫裂伤、急性弥漫性脑肿胀者行额颞顶大骨瓣减压，重者双侧减压，45例次。术后ICU监护。2 结果好转及治愈151例，效果差45例，植物生存10例，死亡30例。3 讨论急性颅脑损伤是常见病、多发病，是一种严重损伤，死亡率极高的疾病。要求早期抢救、早期诊断、早期治疗。首先抢救危及生命的环节，尽量减少不必要检查。入院后应积极抢救休克，缝合出血伤口。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，清除呼吸道分泌物，防止误吸，利于肺的通气换气功能和血氧交换，改善缺氧，并为利用呼吸机作准备。密切观察病情变化，及时发现、及时处理。重型颅脑损伤多为广泛脑挫裂伤及严重额颞对冲伤、DAI、广泛S

4、AH、原发脑干损伤、颅内血肿、颅脑外伤性迟发性血肿（DTICH）等。脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，广泛者应加大脱水以降低ICP。对严重额颞对冲挫裂伤合并脑肿胀或血肿、中线移位者，应用额颞顶大骨瓣开颅内外减压抢救是行之有效的抢救措施，早期应用可以降低死亡率。对于脑内血肿量80 ml，中线移位1 cm，脑环池、基底池消失者均应手术行颅内血肿清除，作一侧或双侧减压去骨瓣减压术。术中脑肿胀且出现小脑幕切迹疝者，应去骨瓣减压的同时切除颞叶，并且切开小脑幕孔1，2，可以使嵌顿的脑组织得到缓解，并解除对脑干的压迫，减少应急性胃肠溃疡和大脑后动脉闭塞的发生，提高治愈率和减少致残率。广泛性的脑挫裂伤易造成广

5、泛性的脑肿胀。外伤后急性脑肿胀是指外伤后数小时内脑组织广泛肿大或膨胀。急性弥漫性脑肿胀是重度颅脑外伤术中急性脑膨出的重要原因，往往在血肿清除后，脑组织开始疝出手术窗口，造成手术极大的困难。本组该类病人均在伤后0.5 h3.5 h内入院，来院时GCS评分3分5分，双侧瞳孔散大、眼球固定，且部分伴有中枢性呼吸障碍和气道阻塞性呼吸困难，行气管切开。术中去骨瓣后，见硬膜张力较高，硬膜下出血多呈紫红色，无脑波动，数分钟后脑组织开始疝出手术窗口。重度颅脑外伤开颅术中急性弥漫性脑肿胀多有严重的原发性脑干伤，伤后可有明显的缺氧过程。外伤性急性脑肿胀又称弥漫性脑肿胀（DBS）1，是重型脑损伤早期广泛性脑肿大，可

6、能与脑血管麻痹扩张或缺血后急性水肿有关，好发于青少年。大骨瓣减压术可能会使脑灌注压短期内急剧上升，加之脑血管麻痹，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加，加重了脑充血和脑水肿，因此，一旦发生应尽早采用激素及强力脱水，同时冬眠降温、降压也有减轻血管源性脑水肿的作用。手术无益反而有害。颅脑外伤后脑组织的病理改变除了脑挫裂伤和血肿外，还有大脑白质的弥漫性变性，即弥漫性轴突损伤（DAI）。目前，DAI已被视为一种独立的脑损伤类型，是一种严重的闭合性颅脑损伤，病势重，死亡率高。多数认为，DAI轴突损伤主要存在于大脑半球白质、胼胝体、脑干以及小脑。头部受旋转性外力或直线加速力后，脑部受剪应力和牵张力作用

7、，局部轴膜的通透性改变，钙蛋白酶激活，神经丝和细胞骨架蛋白破坏，引起局灶性轴浆运输中断导致轴突肿胀和断裂形成轴突收缩球36。Adams7提出原发性脑干损伤，实际上是ADI的一部分；脑震荡也符合ADI的病理生理变化，患者可原发性昏迷时间长，其中枢神经机能的恢复是由下向上，即颈髓延髓脑干大脑皮层。CT图像为：以弥漫性脑肿胀为主，表现为全脑肿胀或一侧为甚。脑室受挤压变形，变狭小，三脑室、环池显示不清。脑皮层灰白质交界部位或白质内多数性出血灶。胼胝体、脑干、小脑挫裂伤。脑干周围、蛛网膜下腔出血、脑室出血。伤后进行CT复查对正确判断病情和治疗具重要意义。药物治疗包括积极有效的降低颅压，止血药物以及激素（

8、甲基强的松龙）为首选，对脑水肿控制效果较好。甲基强的松龙30 mg/kg，对调节改善血脑屏障，降低毛细血管通透性，减少继发性脑损害有一定作用。同时，使用神经生长因子、神经营养因子，促进轴突修复。本组病因以交通事故为最常见，疗效显著。颅脑损伤的严重并发症有：神经源性肺水肿（NPE），上消化道出血，脑血管痉挛及脑梗死等。由于中枢神经系统损伤而引起的肺水肿称为神经源性肺水肿（NPE），是颅脑损伤的严重并发症之一。发病时间多在伤后或术后2 h7 d。早期诊断有一定的困难，往往在出现粉红色泡沫时才被发现。临床诊断依据以下条件：重型颅脑外伤史；既往无心肺疾患，发病前无心衰表现。而脑外伤后突然出现呼吸急促、

9、发绀、血性泡沫痰。听诊双肺湿音；无快速过量输液、输血，并排除误吸；R30 min，BP1 cm，环池消失，均应去除骨瓣。必要时行双侧减压或内外减压，切开小脑幕切迹。术后于6 h内复查CT，警惕继发颅内出血，据出血量的多少，及时再手术清除血肿。对双侧混合血肿开颅顺序，根据应用甘露醇后反应决定，先对瞳孔不回缩侧清除血肿及减压。术后有效的控制颅内压，采用甘露醇与速尿交替使用，使病人处于轻度脱水状态。并运用促脑细胞代谢药物，如神经节苷脂，胞二磷胆碱等药物。防止心肺并发症，防止肝功能、肾功能衰竭及应激性胃肠道出血，保持水电解质及酸碱平衡等。加强支持疗法，提高疾病治愈率。重型颅脑损伤中，老年人是一个特殊的

10、不可忽视的群体，本组约占9.4%。由于老年人有多系统功能衰竭的“高危因素”8，其脑萎缩脑血管硬化易形成硬膜下血肿及较大的颅内血肿，且较轻的外力也可能造成严重的损伤，因而在治疗中尽可能全面合理。积极抗休克并处理原发伤。对于脑挫裂伤为主，血肿小，中线移位小于5 mm者，可在严密观察下行保守治疗，需复查CT。有手术指征者尽早开颅清除血肿和/或减压。对昏迷较深者尽早气管切开，防治并发症，保护心肝肾功能，调节水电解质酸碱平衡，有助于提高疗效。参考文献：1王忠诚神经外科学M第1版武汉：湖北科学技术出版社，20032王玉海，蔡学见，胡开树，等天幕切开术在治疗重型特重型颅脑伤时的应用J中华神经外科杂志，1999，15(1)：52533姜金利，许百男，段国升，等弥漫性轴突损伤形态学改变的实验研究J中华神经外科杂志，1999，15：2852874亓树彬，许百男，孟宇宏大鼠弥漫性轴突损伤后神经丝68蛋白水平减少J中华神经外科杂志，2003，19：47505史玉泉神经病