二级医院评审标准(共47页)

1、PAGE PAGE - 52 -黑 龙 江 省 医 院 督 导 标 准二OO七年七月(q yu)二十日一.医院功能(gngnng)与任务(50分)评审标准分值评审要点评审方法(一)医疗服务能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科眼务。承担急危重症和疑难病症的诊治任务，开展双向转诊。2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。3、参加当地急救网络，有承担灾害事故、突发公共卫生事件的紧急救援任务，成批接受伤病员进行院内救治能力。20(1)全面指：按“医疗机构基本标准”三级综合医院的科室设置各科开展

2、综合医疗护服务，以及开展预防保健和康复医疗服务，并以一定方式积极支持下级医院社区医疗和初级卫生保健。(2)连续指：住院：每日24小时的医疗护理服务。门诊：每日8小时医疗服务，其余时间的内、外、妇产、蝌有人应诊。急诊科24小时应诊。医院建立连贯的医疗服务流程。主要是：急诊与入院衔接；诊断与治疗衔接；诊疗程序的衔接；科室之间衔接(转科)；院内与院外衔接(转院)。(1)急、危重症和疑难病占住院病人20以上。(2)建立双向转诊制度，并积极开展双向转诊。20的年出院病人应来自医院所在地(市)省之外。 医院有突发性灾害，事故应急预案，其内容为：(1)应急援救指挥系统完善；(2)应急队伍建设；(3)应急设备

3、、药品齐全；(4)应急通讯畅通；(5)救护车应急状态良好；(6)有接收成批伤病员预案；(7)急诊科24小时急诊应诊；(8)设备完好、人员技术熟练9(9) 肺复苏技术。查相关资料，现场考察。查看相关资料。查看相关资料。查看相关资料。评审标准分值评审要点评审方法(二)教学科研1、承担高等医学院校的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才，并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。2、承担国家、省科研课题。(三)业务技术指导履行对下级医疗机构业务技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才，完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作。(

4、四)预防保健1、开展健康教育。2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健、主要慢性非传染疾病的临床流行病学调查和防治工作。3、参与城市初级卫生保健工作。15105（1）承担高等医学院校临床教学和实习，拥有培养高级临床医学人才的师资、教学设施和临床教学组织，并能保证教学质量。(2)具有培养本科生和研究生的能力。(3)承担临床实习任务，有指定的带教教师和专人管理。(4)能承担二级医院临床和医技科室专业技术骨干的进修任务。承担都委、省级以上科研课题1项以上。(1)与有关的二医院建立经常性的联系和技术指导、合作关系。(2)帮助下级医院开展新技术、新项目，解决疑难问题。(3)完成当地或主管卫生行政部门规定的

5、卫生支农工作。(1)运用多种形式在院内、外开展健康教育。(2)按当地卫生行政部门规划参与社区开展慢性非传染疾病的临床流行病学调查和防治工作。(3)参与社区初级卫生保健和计划生育等具体工作。 查相关资料，现场考察。查看相关资料。查看相关资料。二、科室(ksh)设置(50分)评审标准分值评审要点评审方法医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在医疗机构设置规划指导下，符合医院的整体发展需求，加强专科建设，突出专科优势，部分一级科室实行二级分科。(一)临床科室1、一级专业科室 应符合医疗机构基本标准及当地医疗机构设置规划的规定，并符

6、合科室设置条件。2、二级专业科室3、重点专科(1)重点专科依据医疗机构设置规划设立。(2)全院应有3个省级以上重点专科。30应设置急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、感染性疾病科、预防保健科。1、建科条件。 2、建科时间1年。 (1)内科：应设有心血管、消化、呼吸、血液、神经内、肾内、 内分泌科。 (2)外科：应设有普外、胸外、神经外、泌尿外、骨科等专业科室。 (3)妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室。 (4)儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。 I、护理单元相对独立。 2、各科室病床设置能满足临床需要。 3、必没科室齐全。 (1)具

7、有独立护理单元。 (2)各专科设有20张以上病床，床位使用率不低于90。查阅医护人员名册，各科现有设备、床位使用统计报表。查阅：建科时间、病床设置与使用，床位使用统计报表。查护理单元是否独立及床位使用统计报表。评审标准分值评审要点评审方法(3)每个重点专科有20张以上病床。4、应没综合重症加强监护病房(1CU和专科重症加强监护室。(二)医技科室及其它业务科室 除符合医疗机构基本标准外，还应设信息统汁室、图书馆(室)。 应设置药剂科、检验科(临床体液。血液专业，临床微生物学、临床生化、临床免疫、血清学)。医学影像专业(放射科CT，RMI，ECT、B超诊断、心电诊断，脑电及脑血流图诊断神经肌肉电图

8、专业、放射治疗专业、手术室。病理科、输血科、理疗科、体疗科(可与康复科整合、消毒供应中心、病案室、营养部）203)专科技术水平达到三级医院临床科室重点专科技术标准。(1)有综合重症，加强监护病房。(2)有专科重症，加强监护室。(3)监护病房设备齐全，医务人员能熟练掌握专业技能。(4)医务人员经过专科业务资质培训。(1)各医技科室和其它业务科室设置合理、必备设备齐全。(2)人员配备合理。阅有关资料并进行专业技术考核。(1)实地考核重症监护病房的设置。(2)对医务人员进行专业技能考核。(3)查阅专科业务资质证书。(1)考核科室设置及工作运行情况。(2)查人员结构资质。三、医院(yyun)管理（13

9、0分）评审标准分值评审要点评审方法(一)依法执业1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。 3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。20（1)医院的全部经营活动都必须在医疗机构管理条例、执业医师法、护士管理办法、传染病防治法、医疗事故处理条例、感染管事办法、消毒管理办法、黑龙江省医务人员医德规范实则、处方管理办法等法律、法规允许的范围内进行。(2)根据法律、法规、规章制定相应的制度、办法、规章等实施(3)对员工进行法律、法规知识的培训计划与实施。(1)工作制度健

10、全，成册可用。(2)岗位责任制健全，成册可用。(3)贯彻制度及人员岗位责任有相应的教育、执行、监督、检查、评和奖惩。(1)执业许可证按要求定期核验；按着医疗执业许可证登记内容如：诊疗科目、床位数、法人等。(2)是否存在未取得医师执业证书或护士执业证书人员诊疗、护理执业活动。(3)无对外承包或出租诊室。(4)医疗机构及科室是否规范，“中心”等命名是否经过审批。(1)制定并实施专业技术人员执业资格准人管理制度。(2)在院执业的卫生技术人员，应具备执业资格，并在本院注册，超范围执业卫生技术人员。查看医院是否有上述法律、法规、规章文本存档。为贯彻相应的法律、法规、规章，制定了切实可行的实施文件。查看对

11、员工进行法律、法规知识培训的计划和记录文书。问卷考核、院领导班子、职能科室负责人共16人，对应知应会法律、法规要求掌握情况。主要是考核院领导对工作制度及岗位责任的熟悉情况。检查医院管理部门并抽查2个临床科室，核实有无制度和职责，医院及科室有无重要岗位职责(医院管理、护理管理、医院感染、物价管理等)。查相关记录文书查执业许可证开展的诊疗项目与执业许可证逐一核对。抽查各类科室2人。查科室和医院账目。查准入制度抽查10名卫生技术人员(包括外聘延聘人员)评审标准分值评审要点评审方法5、医院工作人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章。(二)组织机构和管理l、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要

12、，合理、高效。 2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。 3、院级领导接受省级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。 4、建立院、科两级责任制，落实奖惩制度。 5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。20医院工作人员切实遵守医疗卫生管理法律、法规、规章。(1)医院管理组织应设立：办公、人事、医务、科教、护理、感染管理、门诊、财务、保卫、总务、设备等适应工作需要的基本职能部门。(2)各管理组织部门之间责、权明确，监管制度、考评措施合理、规范、具体、可操作性强。(1)医院实行

13、院长负责制。(2)院级领导从事管理工作与原专业工作的时间比例，应以医院管理为主。(3)院领导有无定期医疗质量工作制度。每季度以医疗质量为主题的院长办公会不少于一次。院级领导接受省级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，院级领导接受管理知识培训率80，其中院长、业务院长培训率为100。(1)院、科两级的管理职责与目标责任明确。(2)院、科两级管理责任制中有健全的考核与奖惩规定，并切实执行。(3)院、科两级管理责任制中内容以质量与安全为主。(1)年度工作计划中，目标、任务、要求、措施明确，适宜、可操作。(2)中、长期发展规划中，目标、任务、要求、措施明确，适宜、可操作。(3)计划、规划与实施

14、、总结相一致。查评审前二年违规、违法公示登记情况，查制度。查院长任期目标责任制项目责任分工及实施情况。查院长办公会记录及工作日程安排。查培训证书；查文件查文件及相关资料查文件查年度工作计划查中、长期发展规划。查计划、规划、总结的一致性。评审标准分值评审要点评审方法(三)人力资源管理 1、各科室人力资源配备合理 满足工作需要，专业技术人员 应当具备相应岗位的任职资 格。 2、各管理部门负责人应当接 受相应管理和法律、法规、规 章等管理知识培训。 3、建立卫生专业技术人员梯 队建设制度、继续教育制度并 组织实施。 4、聘用的三级医师结构合理。 5、医技人员的学历和专业知 识结构合理。20（1)医院

15、有人力资源配备原则与方案。(2)卫生技术人员占全院总人数：三级医院75。(3)护士总人数占卫生技术人员总数50。(4)其他专业技术人员占全院总人数1。(5)床位：卫生技术人员三级医院为1：103。(6)床位：病房护士1：04。(7)床位：病房医生1：02。(8)医院重点专科、主要临床科室主任应为主任医师。(1)有对管理部门负责人进行管理和法律知识培训的计划和落实措施。(2)管理部门负责人接受省卫生行政部门管理和法律知识培训率80。(1)卫生技术人员的梯队建设的现状及所要采取的主要措施。(2)有对卫生技术人员继续教育的制度、计划、措施。(1)医院有医师配备原则与具体方案。(2)三级医师结构比例为

16、：主任医师：副主任医师：主治医师：医师=1：2：4：8。(1)医院有医技人员配置原则与具体方案。(2)医技人员中，具有本科学历的达50以上。查方案。实地考察、计算、查阅人员名册。查计划和落实措施，记录文件。查接受培训的证书。查相关资料查相关资料查配置原则和方案抽查5个二级科室医师结构比例。查配置原则和具体方案。查医技人员的学历证书。评审标准分值评审要点评审方法6、加强重点学科建设和培养。 7、学科带头人的专业技术水平领先。 （四)信息系统 1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。 2信息系统满足医院管理和临床工作需要。 3、医院信息系统(HI

17、S)符合医院信息系统基本功能规范的规定，与其他医疗机构、10（1)有与功能与任务相适应的重点学科建设发展规划和实施方案。(2)有重点学科人才培养计划和具体措施。(3)加强学科建设，将急诊科与ICU作为重点建设科室。(1)重点学科带头人的技术水平处在本省或国内的先进行列。(2)重点学科的带头人是本省或全国专业本学术组织的主要成员。(3)学科带头人能够带动本学科整体专业技术水平的提高。(1)医院有信息化领导组织，组织实施医院信息化工作，有健全的工作制度。(2)建有以交换为主的高速宽带的计算机网络。(1)能够及时动态地反映出临床科室、辅助科室医疗质量的基本信息。(2)能够基本满足医疗、护理质量管理部

18、门对信息的查询需求。(3)提供的数据分析基本能满足医院对医疗质量和医疗安全管理以及持续改进的需求，能够及时反映主要管理指标的动态趋势，支持管理部门辅助决策。(4)分步建立影像管理系统(PACS)、实验室、信息系统(Lis)、ICU、手术麻醉系统(ASCMH)等。(5)创造条件提供医学文献查询、双向远程会诊与教育等服务。(1)医院信息系统(HIS)符合医院信息系统基本功能规范的规定。(2)与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。查发展规划和实施办法查培养计划考察实施悄实地考察。查阅相关资料查阅相关资料查阅相关资料查组织、工作制度。逐项实际考察逐项实际考察逐项实际考察逐项实际考察逐项实际考察

19、逐项实际考察查阅相关资料。实地考察评审标准分值评审要点评审方法卫生行政部门能够实现信息共享。4、信息系统运行稳定、安全。5、信息系统人员的资质要求。(五)财务管理l、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必项纳入财务部门统一管理。2、按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置25（1)信息系统运行稳定、安全。应有管理日志、规章制度、操作规程、应急预案资料，包括以下内容：系统参数修订数据字典维护用户权限控制系统和数据安全数据备份与灾难修复故障排出(2)信息系统瘫痪时，应有应急运行机制。(3)有医院信息系统发展规划和年度计划。(1)信息

20、管理的负责人应具备计算机与医学两方面的资质。(2)院、科两级负责人和专业部门的中级以上职称的卫生技术人员，计算机应用能力培训率达100。(3)住院医师、护士计算机实际操作能力考核合格率达100。(1)按照医院资金流动设置会计岗位，完善财务各岗位职责，分工明确。(2)医院各科室、各部门的财务收支、核算工作全部纳入财务部门统一管理。(3)无账外账、小金库。(1)按国家有关规定设置科目，建立账簿。实地考察，查阅相关资料。实地考察，查阅相关资料。实地考察，查阅相关资料。实地考察，查阅相关资料。实地考察，查阅相关资料。实地考察，查阅相关资料。查会计岗位设置。查账目、实地考察。查制度、查检查记录。查阅相关

21、资料评审标准分值评审要点评审方法会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。3、按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完善地编制医院收支预算，并严格执行预算。4、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。5、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。6、医院应有体现质量、安全、服务、管理与绩效的综合目标考核制度。建立医院奖励分配综合目标考核制度。（2)会计核算真实、准确、完整。(3)会计报表真实反映医院的各项收支和往来款项。(4)债务核算符合要

22、求。(5)账账、账证、账表相符。(1)医院收支预算编制符合科学、合理、真实、完整的要求。(2)医院正常的收支能够严格执行预算计划，当出现预算抄L情况需要变更预算计划时，应有严格的变更制度与审批程序。(3)每季度进行财务分析，每年度有财务预算与结算报告。(1)建立医院内部财务管理制度和内部稽核、控制制度，并设置相应稽核人员认真执行。(2)实行成本核算制度，强化财务会计核算工作。(1)建立医院经济活动决策的规定和程序，重大项目集体讨论。(2)重大经济事项实行领导人负责制和责任追究制。医院应有体现质量、安全、服务、管理与绩效的综合目标考核制度。依法编制医院年度预算。查预算的执行情况。查分析情况及报告

23、。查制度及落实情况。查成本核算情况。查相关制度及实施程序。查相关制度及实施程序。检查医院奖励奖金分配制度及实际落实情况。评审标准分值评审要点评审方法（六)设备管理1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法溉定的甲、乙类晶目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。3、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。4、加强大、中型医疗设备合理应用情况分析。5、大型医疗设备的资料保存完整。(七)建筑、环境、总务管理1、发展建设应当符合区域规划和医疗机构设置原则。1520(1)有与医院规模和设备管理

24、与维修相适应的机构以及工程技术人员。(2)工作制度健全，管理程序合理。(1)购置大型设备必须经过有论证报告。(2)属规定的甲、乙类晶目的大型设备有购置许可证。(1)医疗设备保养、维修责任明确，记录及时、真实、完整。(2)医疗设备、仪器完好率95以上。设备管理部门对大、中型医疗设备合理应用情况能进行定期分析。大型医疗设备建立了设备档案。(1)医院建设要有总体发展规划。(2)新建、新改、扩建要进行可行性，符合医院功能与任务的要求。(3)医院建筑档案资料保存完整。查组织机构情况及人员名册。查工作制度、管理程序。查论证报告。查购置许可证。查保养制度和记录；维修制度和记录。抽查20台医疗设备。随机抽查1

25、0台大、中型医疗设备合理应用情况的分析。查10台大型医疗设备的档案。查医院建筑总体发展规划。查可行性论证报告。查档案资料。评审标准分值评审要点评审方法2、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。3、搞好院内绿化、美化。4、院区内清洁卫生。5、总务管理后勤保障满足临床工作需要。急诊抢救、绿色通道门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室等部门布局及人、物流向合理，满足服务流程需要。结合医院环境实际，除房屋和道路占地外，要进行绿化、美化。1)有卫生工作制度。(2)有定期检查评比制度。(3)医疗区禁止吸烟、整洁安静。(1)有健全的总务管理制度，岗位责任明确。(2)能主动及

26、时满足临床工作需要，向住院患者提供服务(做到三下，保证三通，及时处理三漏）实地考察医院占地面积 m2建筑面积 m2医院占地面积 m2绿化面积 m2查制度查记录实地考察查制度、岗位责任、现场提问查提供服务的措施四、医疗(ylio)质量管理（545分）评审标准分值评审要点评审方法（一)医院、科室两级质量管理组织体系.1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长为医院医疗质量第一责任人。3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4、科室主任全面负责科室医疗质量管理工作。5、建立医疗风险预警机制，及时、妥善处理医疗纠纷。6、医疗质量管理实

27、行责任追究制。38(1)有院、科两级质量管理组织体系，两级组织的职责明确。(2)按规定的程序、制度开展工作，院级每季度至少召开一次工作会议。(1)院长履行领导质量管理与持续改进的职能。(2)院长将主要精力用于医院的医疗质量管理工作。(1)医疗、护理管理职能部门职责明确，对各临床、医技科室行使指导、检查、考核、评价和监督职能。(2)定期向全院通报医疗质量管理与持续改进工作信息。科室主任全面负责本科室的质量管理工作，有质量管理制度，每月召开工作会议。(1)医务和护理管理部门制定并执行及时收集、分析、报告和处理异常医疗信息的制度。(2)对员工进行医疗事故处理条例及配套法规的教育，并建立相应的制度，认

28、真落实。(3)医院投诉渠道简捷、处理程序具体、责任人明确，及时、妥善地接待、处理医疗纠纷。建立并执行医疗质量管理责任追究制度。查院科两级质量管理组织机构、职责与权限。查工作程序、制度、工作记录和会议记录。查院长是否作为医疗质量管理的第一责任人，查院长定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施的工作制度。查年度院长工作安爿吸院长有关会议、每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会记录。查职能部门的工作安排和指导、检查、考核、评价和督导等质量管理工作记录。查职能部门每季度通报医疗质量管理与持续改进工作的资料。查科室质

29、量管理组织、制度和工作记录。查制度或防范预案和执行情况。查教育制度、教育记录和提问医务人员知晓情况(提问3人每人3题)查投诉渠道告知情况、处理程序、责任人及接待、处理记录。查制度与执行情况。评审标准分值评审要点评审方法（二)全程医疗质量管理l、制定医疗质量管理方案并组织实施。2、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。3、重视医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4、开展全员质量和安全教育，提高全员质量管理的意识和参与能力，严格执行各项技术操作规范。医务人员“三基三严”训练合格。5、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。(三)医疗技术管理1、医疗技术管理符合国家有关规定。建立

30、健全并认真贯彻3230院、科两级有医疗质量管理方案，井组织实施。(1)将杨心制度作为岗前培训的必修课，合格后方可上岗。(2)医务人员都能熟知本岗位的核心制度，并能在工作中遵循。(3)职能部门、科主任、护士长定期考核和督查核心制度的执行情况。有对医疗质量的相关环节、部门和岗位加强医疗质量管理的具体措施。(1)医院每年两次对医务人员进行质量意识的培训和考核，全员参与质量管理。(2)有计划的开展“三基三严”培训、考核。(1)院、科两级质量管理组织有定期开展医疗质量与安全分析活动的制度并实施。(2)院、科两级质量管理组织对发现的医疗质量和安全隐患采取有效措施改进、追踪问效、评价。(1)建立健全并认真贯

31、彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价查院、科有关资料。查技术人员岗位培训计划，考核记录。现场提问并检查医务人员掌握和执行医疗质量和医疗安全的核心制度的情况(提问3人，查6项制度)查考核和督导记录。查院、科两级对关键环节、重点部门重点岗位加强质量管理的具体措施。查培训和考核记录。查计划和培训考核记录。随机考核医务人员3人，每人3项内容。查制度和实施情况。查改进措施及追踪与效果评价记录。查制度和相关资料评审标准分值评审要点评审方法落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置予案。建立医疗技术风险予警机制，并组织实施。2、具有与开展的技术项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确

32、保患者安全的方案。当技术力量、设备、设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定时，方可重新开展。3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险。4、建立新开展的医疗技术档案，以备查。5、进行医疗技术科研，必须按规定审批。(四)主要专业部门质量管理1、非手术科室质量管理。(1)住院患者均有适宜的诊疗。30制度。院、科两级有医疗技术管理制度。(2)开展的医疗技术与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应。(3)有医疗技术风险予警机制，并组织实施。(1)具有与开展的医疗技术相适应的专业技术人员及技术能

33、力和条件。(2)对已开展医疗技术的技术力量、设备、设施条件进行适时的评估，确保医疗技术的安全和质量。对新开展的医疗技术的安全、质量、效果、费用等情况进行全程追踪管理。(1)有新技术、新业务的医疗技术档案。(2)医疗、护理管理职能部门具体负责新技术管理工作。开展医疗技术科研按规定程序审批。有各种各类疾病收住院治疗的标准。门诊、急诊收住院时应有完整的记录。有医疗工作制度和疾病诊疗、技术操作常规，并认真执行。严格遵循临床检验、影像检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。实施三级医师查房制，诊断明确，合理治疗。按医疗机构执业许可证副本检查。查预警机制和实施情况。查开展技术的人员、技术能力、设备设施。

34、查评估记录查一年内新开展医疗技术的追踪管理和评价资料。查医疗技术档案。查明确职责的文件。查审批材料查相关资料查相关资料查运行病历评审标准分值评审要点评审方法（2)持续提高诊断、治疗质量，包括诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。(3)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。2、手术科室质量管理(1)住院患者均有适宜的诊疗计划。(2)持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。(3)实行手术分级管理、重大手术报告、审批制度。40住院医师每日至少查房2次，病员病情变化及时记录、报告。主治医师每日查房一次，对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员

35、进行重点检查，提出诊断和治疗意见，或报告上级医师。主任医师查房每周l2次，解决疑难复杂病例的诊疗问题，决定重大手术及特殊检查治疗。符合黑龙江省病历书写基本规范要求，医疗病历书写及时、真实、科学、工整。病程记录及时、准确，包括病情演变过程记录层次清晰，特殊检查及治疗记录完整。危重病人随时记录病情变化，至少每日都有查房记录，有上级医师对病隋的分析及处理意见。有各种各类疾病收住院治疗的标准。门诊、急诊收住院时应有完整的记录。有医疗工作制度和疾病诊疗、技术操作常规，并认真执行。严格遵循临床检验、影像检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。实施三级医师查房制，诊断明确，合理治疗。住院医师每日至少查房2

36、次，病员病情变化及时记录、报告。主治医师每日查房1次，对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查，提出分析和诊疗意见，或报告上级医师。 主任医师查房每周12次，解决疑难复杂病例的诊疗问题，决定重大手术及特殊检查治疗。实行手术分级制度。实行重大手术报告审批制度。查运行病历查运行病历查运行病历查运行病历查运行病历查运行病历查相关资料查相关资料查运行病历查运行病历查运行病历查运行病历查相关资料查相关资料评审标准分值评审要点评审方法(4)严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择，预防性抗菌药物的应用等。(5)围手术期管理措施到位。(6)麻醉安全管

37、理：麻醉工作程序规范、术前麻醉准备充分、麻醉意外处理及时、正确、输血正确、麻醉复苏实施全程观察等。(7)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和医疗安全相关的内容。重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。讨论内容：术前诊断，手术指征，麻醉方式，术式，是否邀请相关人员参加，输血，预防性抗菌药物应用，术中防范措施，术后注意事项等。术前：诊断和手术适应症明确，术式选择合理，患者术前准备充分，与患者签订手术和麻醉同意书，输血同意书等，手术查对无误。术中：手术按预定方案进行，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等。术后：术后观察认真细致，处置及时得当，预防并发证措施科学。医

38、院对麻醉工作程序有明确规定；麻醉前备好器械、药品，并认真清点、核对，麻醉师认真阅病历，查病人，向病人讲解麻醉选择、方法及需配合事宜，并有记录。患者在手术过程中应得到符合实际和所做手术的生理状态监测，发现意外需及时正确处理。患者在术后麻醉复苏阶段的生理状态得到监测，有具体苏醒判断标准，对苏醒的判断有明确的责任者。麻醉记录清晰、真实、完整，手术结束时立即完成。符合黑龙江省病历书写基本规范要求，医疗病历书写及时、真实、科学、工整。病程记录及时、准确，包括病情演变过程记录层次清晰，特殊检查及治疗记录完整。危重病人随时记录病情变化，至少每日都有查房记录，有上级医师对病情查运行病历查运行病历查运行病历查运

39、行病历查相关资料、相关记录、实地检查、询问病人实地检查查相关资料查麻醉记录单查运行病历查运行病历查运行病历评审标准分值评审要点评审方法3、门诊工作质量管理(1)依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。(2)医疗文书书写规范4、急诊质量管理(1)急诊专业设置合理，人员相对稳定，值班医师能够胜任急诊抢救工作。(2)建立急诊、人院、手术“绿色通道”、急诊服务及时、安全、便捷、有效，急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查：急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。1520的分析及处理意见。手术前小结与手术方案有主治医师或副主任医师的签字确认。

40、手术记录应在24小时内完成，记录者应是术者或第一助手，并签名。有门诊医疗工作制度和诊疗常规，并在门诊医师诊疗活动中得到遵循。有门诊和急诊医疗工作检查记录。门诊医师与门诊就诊人次相适宜。门诊病历内容符合黑龙江省病历书写基本规范要求。门诊病历书写工整、清晰、科学。医院将急诊科作为重点科室管理，专业设置合理，满足急诊病人需要。急诊科医师应是经急诊专科培训合格的，担任住院医师二年以上的医师，固定的急诊科医师应至少占全科医师总数的60以上。进修医师、实习医师、研究生不得单独从事急诊工作。由连续从事急诊临床工作三年以上的，具有副主任医师以上职称的医师担任主任。急诊科自成一区，设置有分诊室、抢救室、治疗室、

41、观察室。保持“急诊绿色通道”畅通。急诊科与挂号室、药房、化验室、x线室、收款室、急诊手术室同在一个平面。危重抢救病人会诊医师5分钟内到达，一般病人会诊医师10分钟内到达。急诊流程管理符合规定要求。建立健全急诊重点转运环节安全管理制度，流程(重点是指急诊科+病房手术室，ICU间病人转运过程)及交接班记录。查运行病历查运行病历查相关资料查相关资料实地检查查门诊病历查门诊病历实地检查实地检查查医师资质查医师资质实地检查实地检查实地检查实地检查查相关资料评审标准分值评审要点评审方法(3)急诊抢救工作及时，由上级医师 进行指导或主持。危重患者抢救成功率较高。(4)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗

42、质量和患者安全的相关内容。(5)急诊设备齐备完好，满足急诊工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。5、重症监护病房质量管理。(1)设置符合效益原则，人力配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。15建立健全急诊病人留科观察的制度与指征，急诊留观时间不超过?2小时。急诊科应有抢救室工作规范，工作制度，并能得到员工知晓与遵循。急诊值班医生接诊危重患者需立即报告上级医师或总值班，由上级医师主持抢救工作。每季度至少召开一次由科主任主持的科室质量与安全会议，并有记录。有急诊病历、留观病历、急诊抢救记录的书写规范，有质量评价办法与改进措施。留院观察病程记录24小时不得少于2次，急、危、重

43、症随时记录，并应有上级医师查房意见。急会诊医师应须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。基本仪器设备齐备，功能良好。抢救室应配备：抢救床、心电、心电示波、人工呼吸机、除颤器、起搏器、洗胃机、吸引器、气管切开包、静脉切开包、气管插管设备、输液泵、各种穿刺包、胸腔引流包、心电监护仪、抢救车、观察床等。急诊科医护人员能熟练操作与使用抢救设备。急诊科抢救设备完好率100，有查验、交接班与维修保养记录。重症监护病房的床位占医院总床位的34。重症监护病房地处位置与相关科室相临近。应将综合ICU病房列为重点科室。医院有综合ICU医护人员准人制度，医师从事临床工作二年以上的，并经查相关资料、实地检查查相

44、关资料、实地检查查相关资料查相关资料查相关资料查急诊病历查急诊病历实地检查实地操作查相关记录、实地检查查相关资料实地检查实地检查实地检查评审标准分值评审要点评审方法(2)医务人员坚守工作岗位，严密观察患者病情变化。(3)严格执行患者入、出重症监护病房标准。 (4)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。(5)设备、设施以及相关科室的服务能够保证临床工作需要。 6、传染病管理 (1)严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效控制和预防传染病的传播和医源性感染。20ICU培训合格者。从事ICU工作的医护人员应熟练掌握多种病因

45、导致的危重疾病从复苏到康复的医疗护理技术。各级各类人员能知晓本人岗位责任，并得到认真执行。医护人员按职责和常规严密观察病情。医院有人、出重症监护病房的标准，并严格执行。建立ICU医护文书的书写规范与质量管理制度，并严格执行。ICu有必备的设备、设施。相关医技科室的服务能够保证ICU临床工作的需要。按传染病防治法建立健全相应的规章制度，完善工作流程。在诊疗环节中按操作常规进行无菌操作。医院与科室都要依法管理医疗废物并严格分类。医疗、护理及医院感染管理部门要经常对规章制度和工作流程落实情况进行监督检查，并有记录。查相关资料、医师资质、现场提问、操作现场提问查ICU病历查相关资料查相关资料实地检查查

46、1CU病历查阅相头资料现场考核无菌技术操作查看医疗废物分类及回收记录查阅相关资料评审标准分值评审要点评审方法(2)有专门部门或人员负责传染病报告工作，并按照规定进行网络直报。(3)感染性疾病科建设符合规定。(4)定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。7、临床检验质量管理。(1)贯彻落实临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。(2)临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。实验室管理统一标准、统一质控、保证质量。25对存在的问题及时整改，有记录。有专门部门和专门人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程序，近三年的记录文件齐全。按照传染病报告制度规定进行网络直报。法

47、定传染病报告率100。感染性疾病科要独立设置，内部结构布局合理，分区清楚，符合卫医发(2004)292号文件要求，并符合医院感染预防与控制的要求。感染性疾病科应配备必要的医疗、防护设备和设施，符合国家有关规定。定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，有培训计划和培训大纲。定期进行考核和进行传染病处置的演练。有贯彻落实临床实验室管理办法的措施。有生物安全管理小组，有相应的制度与措施。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室检验项目统一标准，统一质控。有明确的标本验收制度和不合格标本处理制度。查阅整改措施及记录查阅相关资料实地考核布局及内部流程查防护设备及医务人员防护设施查阅相关资

48、料查阅原始记录查贯仙落实小临床实验室管理办法的措施查生物安全管理小组名单、制度、措施查临床实验室设置、管理查检验项目、质控资料查标本验收制度、不合格标本处理制度，查“送检标本采集规范”评审标准分值评审要点评审方法(3)临床实验室布局与流程安全、合理，符合 医院感染控制和生物安全要求。(4)临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。(5)按照规定开展室内质控，参加室间质评。(6)检验报告及时、准确、规范、有审核制度。(7)遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰不合格的设备与试剂。8、病理质量管理(1)病理工作能满足临床工作需要。(2)建立并执行标奉核对制度。2

49、0实验室清洁区、半污染区、污染区明确分开，并有明显标识。临床实验室的流程合理。根据诊疗科室的需求确立日常检验项目。设立规范的急诊检验室和严格的工作制度。科内有质量管理小组，至少每三个月召开一次科内质量管理与持续改进会议。开展室内质控和参加室间质评的检验项目符合要求。室内质控和室间质评中出现问题有分析、有处理、有改进措施。检验报告的时间有明确规定，能满足临床需要。急诊检验结果回报时间：临检30分钟，生化60分钟。有检验报告发出前的审核制度。有危急值报告制度。检验仪器和检测试剂必须有国家批准或注册的文件。检测系统有操作规程，定期按程序校准监测系统。及时淘汰不合格的设备与试剂。病理科有专职评理诊断医

50、师和技师。开展免疫组化和特殊染色技术。科有质量管理与改进制度。常规切片质量优良率)90。对各类临床标本的采取、固定、传递与标本验收有明确的规范，执行标本核对制度。现场察看实验室三区分开现场察看实验室人流、物流流程查检验项目目录和检验登记现场察看急诊检验室，查工作制度查质管小组名单，查会议记录查室内质控和室间质评资料，查对出现问题的讨论、分析、处理、改进资料。查医院规定查登记簿、抽查急诊检验报告时间。查制度，抽查检验报告单50份。查采购途径，索“三证”情况。查操作程序资料、校准记录。查在用设备与试剂，查淘汰记录资料。查诊断医师和技师资质查开展项目有关资料查制度和工作记录看日常统计数据，现场抽查1

51、0张常规切片判定查规范、查执行制度情况评审标准分值评审要点评审方法(3)病理报告及时、准确、规范，有审核制度。(4)冰冻切片与石腊切片的诊断符合率较高，(5)病理切片、腊块保存符合规定。 9、医学影像质量管理(1)有放射诊疗许可证o专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。(2)执行技术操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价。(3)医学影像资料质量符合临床工作要求。 (4)报告及时、准确、规范，有审核制度。20对每一病人的病理检查实行单一病理编码制。病理报告书写规范，有报告签发与复核制度。组织诊断报告5天内完成；术中冰冻报告30分钟内完成。有科内集体阅片制度。冰冻切片与

52、石腊切片病理诊断符合率)90。对病理诊断有结论的标本保存和管理，并建立检索系统。保存的病理切片，腊块调用有登记，无缺失。有放射诊疗许可证o专业设置及其设备、设施满足临床需要。提供24小时急诊检查服务。各科室有质量管理组织机构与制度、操作规范、单机使用记录。有疑难、特殊病例追踪随访及质量评价制度并贯彻落实。普通X线甲片率)40，废片率3。诊断报告的书写符合基本规范，提供影像报告的咨询服务。有疑难、特殊病例集体阅片制度。报告时限：急诊报告30分钟；平诊报告24小时。抽查10个病人固定标本、腊块、冰冻切片编码查病理报告单10份查10份报告单病理报告完成时间查制度、查执行记录查冰冻切片与石腊切片报告登

53、记簿核对10例查10例病理诊断有结论的标本保存与管理情况，查检索查阅调用登记簿，核对10例切片、腊块是否缺失查放射诊疗许可证查X线、CT、MRI、ECT、超声等科室各科检查登记簿，急诊检查登记簿，设备、设施及开展项目目录。查机构制度、规范和记录查制度和落实情况查普通x线片10张，查阅废电登记簿查10份报告单，查咨询服务窗口查制度、查执行记录查急诊报告、平诊报告登记簿，查10份平诊报告单核实评审标准分值评审要点评审方法（5)环境保护与个人防护达到标准。10、药事质量管理(1)贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法等有关法规。(2)药学部门布局合理，管

54、理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。(3)药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。(4)开展临床药学工作，开展药事质量管理。（5）药学专业人员开展合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业人员从事药学工作。25环境与设备监测达标。射线有害标识明显，科室引导标识清楚。操作人员有定期健康体检，佩戴剂量卡，有上岗合格证。按照相关法律法规，健全本院的药事管理制度并贯彻落实。药事管理委员会人员构成合理，有明确的职责；药学部门主持日常工作。制定本院的“临床用药指南”、“抗菌药物临床应用管理规定”等，并监督实施。药学部门定期向医院药事管

55、理委员会报告药事管理工作的情况。门诊药房实行大窗口或柜台式发药，服务用语规范，开展合理用药宣教，有资深药师为病人提供咨询服务。有急诊用药目录，并能确保供给。有一整套程序能迅速对出现问题的药品进行召回、确认、追踪及返还或销毁。医院全部使用国家批准上市的药品和经主管部门批准的院内制剂。有突发事件药品供应与药事管理应急予案，储备充足，供应及时。建立药品质量监控体系，有药品质量管理监控制度和措施。有具备资质的专职药师从事临床药学工作。药品实行集中管理、集中采购，按药品管理的相关规定配发。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序并切实执行。医院有合理用药管理制度，并贯彻实施。有药物不良反应报告制度和程序。

56、查监测报告，查标识查按职工名册上年度体检表、查佩带剂量卡情况、查上岗合格证查药事管理制度及落实资料查药事管理委员会名单、职责、工作记录、本院“用药指南”等。查定期报告工作记录实地考察查急诊用药目录查看记录、查药架药品查药品台帐查预案、现场模拟演练，查储备查监控体系、制度和措施查临床药学人员资质、工作记录查采购、配发记录查制度、程序与执行情况查制度、贯彻落实记录，抽查50份处方查制度、网报程序，查科室向医院报告单评审标准分值评审要点评审方法(6)加强对毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品的的管理。11.输血质量管理(1)落实f临床用血管理办法，严格执行临床输血技术规范有关法 律、法规。(2)

57、具有为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。(3)输血管理制度健全、组成合理、定期开展工作，建立质量监测、考核和信息反馈制度，并认真执行，(4)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记，报告和调查处理制度。20积极推广个体化给药方案。无非药学人员从事药学技术工作。按国家有关规定对前述药品进行管理并监督使用与贮存。贯彻落实临床用血管理办法等有关具体规定，执行临床输血技术规范有各项管理制度，并认真落实。有输血科工作制度及各级各类人员岗位责任制，并执行。有严格的输血操作规程，血液验收、入库、核对、交叉配血与发放执行技术操作规程。

58、血液用专用冰箱分类、分型贮存，有温度记录与报警装置。输血科24小时值班，严格执行交接班制度，值班人员具备独立完成输血科各项技术操作、独立处理急诊用血工作的能力。输血管理委员会健全、人员组成合理，定期开展工作。有血液质量监测和信息反馈制度并认真落实。输血审批流程规范，用血申请单按规定审核、批准。输血前检查项目齐全，血型定型、交叉配血规范。查个体化给药方案查药学人员资质查医院管理规定、职责、规定管理情况，抽查毒麻、精神药处方各30份查临床用血管理等制度和执行制度情况，提问输血科3人应知晓制度每人3题查输血科工作制度及各级各类人员岗位责制，随机提问3名工作人员应知晓制度每人3题查输血操作规程、查记录

59、材料现场查冰箱、查记录、查报警装置。查值班表、交接班本查输血管理委员会名单，查输血管理委员会工作记录查血液质量监测和信息反馈制度、查执行制度情况、查输血不良反应和输血感染的防范报告、处理工作记录。查输血科用血申请、发血登记本，查申请单、审核、批准程序。查输血前检查登记、随机抽查10份输血住院病历，看输血前检查上否齐全，患者是否签署输血知情同意书、血型定型、交叉配血情况评审标准分值评审要点评审方法(5)掌握输血适应证，科学、合理用血。12、病案质量管理(1)贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范(试行)和医疗机构病历管理规定等有关法规。(2)医疗文书书写及时、准确、完整、规范。(3)病历全程

60、质量监控、评价、反馈制度健全。(4)健立病案管理制度，并组织落实。(5)为医疗、教学、科研提供服务，按规定复制病历资料保护患者隐私。20有明确的输血适应证文件资料。根据输血适应证科学、合理用血。开展自体输血院、科两级有贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范(试行)和医疗机构病历管理规定的具体措施。病案管理委员会组成合理，有工作制度，定期考核、召开会议记录。有医疗文书书写规范，医务人员认真执行。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立医院病案管理委员会、病案室、医务科、科室四级制负责病历质量管理，定期检查和考核。病案室对终末病案进行质量评价，病案甲级串90l有病案管理制度并组织实施，病案管理