医学课件：原发免疫性血小板减少症

1、原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）主要内容概念变迁病因及发病机制临床表现及实验室检查诊断及分型治疗方案及进展国际背景国际工作组专家共识Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009;113:2386-93Internation

2、al consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood, 2010, 115: 168-186.ITP国内专家共识成人特发性血小板减少性紫癜诊断治疗专家共识 中华医学会血液学分会血栓与止血学组中华血液学杂志 2009;30(9):647-648ITP国内专家共识修订版中华医学会血液学分会血栓与止血学组中华血液学杂志 2011;32(3):218-219成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识（修订版）ITP国内专家共识（修订） ITP的命名特发性血小板减

3、少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)原发免疫性血小板减少症（primary immnue thrombocytopenia, ITP)关注ITP免疫性血小板减少症 ( immune thrombocytopenia，ITP )是获得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/3。出血事件计数/(人*年）致死性出血0.4%1.2%13%0.350.300.250.200.150.100.050.00 60非致死性出血2.5%7.3%1.751.501.251.000.750.500.250.00 6072%Cohen YC, et al. Ar

4、ch Intern Med 2000; 160:16301638.出血风险（按年龄分组）年龄(岁）年龄(岁）慢性ITP患者生活质量低于癌症患者American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2008与ITP患者比较：高血压(P1cm) *17内脏出血：呕血、黑粪、咯血、尿血、阴道出血等颅内出血可致剧烈头痛，意识障碍，是本病致死的主要原因其他：出血量过大可出现程度不等的贫血、血压降低、甚至失血性休克临床表现临床表现慢性型：主要见于成人起病方式：起病隐匿，多在常规查血时偶然发现长期月经过多者，可出现失血性贫血少数病程超过半年者，可有轻度脾大临床表现慢性

5、型：出血倾向：多数较轻而局限，但易反复。可表现为皮肤、粘膜出血严重内脏出血较少见，但月经过多常见，在部分患者可为唯一的临床症状可因感染等骤然加重，出现广泛而严重的皮肤粘膜出血新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的ITP患者。持续性ITP：指确诊后312个月血小板持续减少的ITP患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。ITP国内专家共识（修订） ITP的分型重症ITP：指血小板10109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。难治性ITP：

6、指满足以下所有三个条件的患者：脾切除后无效或者复发; 仍需要治疗以降低出血的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。ITP国内专家共识（修订） ITP的分型至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。脾脏一般不增大。骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。诊断ITP的特殊实验室检查 ITP国内专家共识（修订） ITP的诊断诊断ITP的特殊实验室检查：血小板膜抗原特异性自身抗体检测： MAIPA（Monoclonal antibody immobilizati

7、on of platelet antigen assay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。但实验方法尚待标准化。 血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。 幽门螺杆菌检测、HIV、HCVITP国内专家共识（修订） ITP的诊断脾切除 药物治疗 硫唑嘌呤 环孢素A达那唑抗CD20单克隆抗体 （美罗华）TPO及其受体激动剂: 雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳；长春碱类 ITP国内专家共识（修订） 成人ITP的治疗肾上腺糖皮质激素： 大剂量地塞

8、米松 泼尼松丙种球蛋白（IVIg）一线治疗：二线治疗：以发病机制为依据的ITP 治疗促进血小板生成： - rh-TPO （特比澳） -AMG531 （雷米斯汀） -Eltrombopag （艾曲泊帕）抑制血小板破坏： - Steroids （甾体类激素） - Splenectomy （切脾） - IVIg （免疫球蛋白） - Rituximab （美罗华）治疗原则*27ITPplt30109/L无出血症状观察、随访有出血症状无论plt减少程度积极治疗目标plt口腔科检查：10109/L小手术：50109/L拔牙或补牙：30109/L大手术：80109/L自然分娩：50109/L剖腹产：8010

9、9/L*28ITP治疗原则下述的危险因素增加出血风险： 年龄和患病时间，随着患者年龄增加和患病时间延长，出血风险加大； 血小板功能缺陷； 凝血因子缺陷； 未被控制的高血压； 外科手术或外伤； 感染； 必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物。*29治疗一般治疗血小板低于20109/L者应严格卧床，避免外伤。避免应用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物特殊治疗肾上腺糖皮质激素 脾切除 免疫抑制剂 输血及血小板悬液其它*30成人ITP一线治疗肾上腺糖皮质激素： 泼尼松 大剂量地塞米松静脉输注丙种球蛋白（IVIg）治疗 *31一线治疗皮质激素：首选，近期有效率约为80。剂量与用法：泼尼松，

10、从1.0mg/(kgd)开始，分次或顿服，严重者用地米或甲强龙静点，好转后改口服待血小板升至正常或接近正常后,逐步减量(每周减5mg)，最后以510mg/d维持治疗36个月。治疗4周，仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应迅速减量至停用也可使用大剂量地塞米松（HD-DXM），40mg/d4天，无效患者可在半月后重复一次。注意：监测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃粘膜。一线治疗静脉输注丙种球蛋白（IVIg）适应证ITP的紧急治疗不能耐受肾上腺糖皮质激素或者拟行脾切除前准备合并妊娠或分娩前部分慢作用药物（如达那唑或硫唑嘌呤）发挥疗效前剂量和用法400mg/(kgd)5天1.0g/(kgd)，用1天，严

11、重者连用2天*32*33二线治疗脾切除 药物治疗 硫唑嘌呤 环孢素A 达那唑 抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗） TPO 和 TPO 受体激动剂:AMG531;eltrombopag 长春碱类 *34二线治疗脾切除：有效率约为70-90适应证 正规糖皮质激素治疗3-6个月无效；糖皮质激素维持量需大于30mg/d；有糖皮质激素使用禁忌证；51Cr扫描脾区放射指数增高。禁忌证年龄小于2岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术。*35二线治疗免疫抑制剂治疗：不宜作为首选。适应证： 糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证；与皮质激素合用以提高疗效及减少皮质激素的用量主要药物长春新碱环磷

12、酰胺硫唑嘌呤环孢素*36治疗其他达那唑：为合成雄性激素，300600mgd，口服，23个月为一疗程，与糖皮质激素有协同作用作用机制与免疫调节及抗雌激素有关。氨肽素：1gd，分次口服，8周为一疗程。有报道其有效率可达40。中医药：应用中医药等治疗慢性型ITP，有一定疗效难治性ITP治疗难治性ITP，可选用下述治疗环磷酰胺联合化疗吗替麦考吩酯（骁悉）氨苯砜干细胞移植中药临床试验*37抗CD20单克隆抗体Rituximab （美罗华）的作用机制清除CD20+B细胞克隆1、补体激活（complement activation）2、ADCC （antibody-dependent cytotoxicit

13、y）3、诱导凋亡（apoptosis induction）4、抗增殖效应（antiproliferative effect）5、Fc受体多态性（Fc receptor polymorphism）增加Treg细胞数量，改善其功能美罗华在治疗ITP中的地位：2005年美罗华作为脾切除术后失败的患者的治疗选择 Annu.Rev.Med. 2005.56:425-42美罗华在治疗ITP中的地位：2008年美罗华作为复发/激素依赖的患者的治疗选择，与脾切除术平行British Journal of Haematology, 2008,143,16-26起效慢 中位起效时间约38天（1-56天） 治疗早期

14、出血风险大 美罗华治疗ITP中的主要问题：Ann Intern Med, 2007,146:25-33停药后反复重组人血小板生成素及其受体激动剂治疗 ITP临床特点：起效快，有效率高停药后反复美罗华联合特比澳治疗激素无效/依赖的ITP美罗华：起效时间长，出血风险增加，但维持时间长，有效率较高血小板破坏减少特比澳：起效迅速，停药后血小板计数易回落血小板生成增加治疗方案美罗华：375 mg/m2，每周给药一次，分别于第1天，8天，15天，22天应用（共4剂）。特比澳：300U/Kg/d，ih，14天 若PC50 109/L，停用TPO。美罗华联合特比澳治疗激素无效/依赖的ITPCD20单抗（美罗华）联合重组人