动静脉血气分析的解读及差别(ppt)课件

1、动静脉血气分析的解读及差别(ppt)病例分析儿童突然呕吐、呛咳、呼吸困难、面色发绀 pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L你的诊断？为什么要解读血气分析评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数，使病人受益主要内容血气分析相关基础理论血气分析采集动静脉血气分析的差别三步法、六步法解读血气分析 血气分析相关基础理论血气分析的常用指标包括以下三方面内容血气分析PaO2、PaCO2、SaO2酸碱成份PH（H+）、HCO3-、BE电解质成份K+、Na+、Cl-PaO2（动脉血氧分压）定义：指溶解于动脉血中的氧所产生的压力意义：反映肺通气(摄氧)和换气

2、功能正常值：80100mmHg（海平面）低氧血症：PaO279mmHg6079mmHg为轻度；4059mmHg为中度；呼吸衰竭40mmHg为重度 20mmHg 生命难以维持 PaO280mmHg 重度呼酸（抑制呼吸） PaCO23mmHg 呼碱PaO27.45为失代偿碱中毒 （呼碱或代碱）27mol/L为代碱 21mol/L为代酸剩余碱（BE）反映总的缓冲碱的变化，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响BE(B):动脉血标准碱剩余BE(ecf):动脉血实际碱剩余（临床指标）正常值：-3+3mmol/L血清电解质及其他指标 K+正常值：3.55.5mmol/L Na+正常值：135 145mmol/L

3、 Ca2+正常值：1.0mmol/L Cl- 正常值：95105mmol/L Lac正常值：48mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）自然状态下吸空气检查 结果 PO2PaCO2 应5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2 或pH的测量有误血气分析三步法血气分析三步法是否存在酸中毒或碱中毒酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素 还是存在代谢成分具体方法看pH值如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒看pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性异向改变为呼吸性如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变1

4、0mmHg 则pH值反方向改变0.08（0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒 练习（1）病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高 20.08（0.02）即 7.560.02，与实际 pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒单纯性呼吸性碱中毒练习（2）病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性

5、第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为 7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸 原发呼碱并代酸？HCO3-?进一步分析升华血气分析六步法血气分析六步法评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO2针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸如果AG升高，计算潜在HCO3-, 判断有无其他代酸或代碱 Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 简化用Henderson公式判断 H+=24PCO2/HCO3-

6、 H+的单位为nmol/LH+和PH换算法PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20阴离子隙（Anion gap, AG）定义：是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳 离子的浓度差公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-)正常值：AG 124（8-16）mmol/L异常：AG16mmol/L为高AG代酸AG的评价 根据AG是否升高，可将代酸分为 高AG（正常血Cl-）性代酸 正常AG（高血Cl-）性代酸。 高AG代酸时，AG HCO3-AG的评价除特殊情况

7、外，AG升高实际上是代酸的同义词AG的价值在于发现特殊情况下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量潜在的HCO3-概念潜在HCO3- 实测 HCO3- AG排除并存的高AG代酸对HCO3-掩盖作用揭示代碱高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在如在呼酸型的三重酸碱失衡中， HCO3- AG Cl- HCO3-变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3-升高、代碱的HCO3-减低和高AG代酸的原发HCO3-降低病例一男性， 76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少3天入院查血气及电解质pH 7.14，PaCO232mmHg

8、，PO262mmHg，HCO3- 8mmol/LK 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, Cl- 101 mmol/L病例一第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2432/8=96pH 7.14pH和H+数值不一致，该血气结果有误复查血气分析pH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例二男性，22岁，咳嗽、咳痰、高热2天，糖尿病病史2年查血气及电解质pH 7.19，PaCO215mmHg，P

9、O2102mmHg，HCO3- 6mmol/L血糖 22 mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2415/6=60pH 7.19pH和H+数值一致，该血气结果正确pH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94

10、 mmol/L病例二第二步：根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.19， 7.35酸血症第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.19，PaCO215mmHg原发代谢性酸中毒酸中毒呼吸性pHPaCO2酸中毒代谢性pHPaCO2碱中毒呼吸性pHPaCO2碱中毒代谢性pHPaCO2pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿PaCO2=(1.5HCO3-)+82=1.56+82=172， PaCO2在代偿范围内异 常预期代偿反应校正因子代谢性酸中

11、毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代谢性碱中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG=Na+-(Cl-+H

12、CO3-)=128-（94+6）=28AG 12 4，为高AG代酸第六步：AG升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=6+（28-12）=22，正常，没有其它的代酸或代碱存在结论：单纯高AG型代酸pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例三82岁，男性，COPD患者，气促1天入院查血气分析及电解质pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 mmol/LNa+ 139mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl- 96mmol/L病例三第一

13、步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3=2475/34=53pH 7.28pH和H+数值一致,该血气结果正确pH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例三第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.28， 7.35酸血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH

14、7.28，PaCO275mmHg原发呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例三第四步针对原发异常是否产生适当的代偿HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /10 5.58=24+3.5(75-40)/10 5.58=30.6741.83,实测HCO3- 34 mmol/L，在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒pH 7.28、PaCO2 75

15、mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代谢性碱中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例三第五步：计算AGAG =Na+-(Cl-+HCO3-)=

16、139-（96+34）=9，AG无升高因为血气结果不存在高AG代酸，无需进行第六步判断结论：COPD导致的单纯慢性呼吸性酸中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例四25岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院查血气及电解质pH 7.45、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 19mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L病例四第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2428/19.2=35pH 7.

17、45pH和H+数值一致该血气结果正确pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/LpH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例四第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.45， 正常，但PaCO2 、HCO3-均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.45，PaCO228mmHg结合哮喘病史考

18、虑有原发呼吸性碱中毒pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 病例四第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10 2.5=24-2(40-28)/10 2.5=19.124.1实测19.2mmol/L在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol

19、/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代谢性碱中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例四第五步：计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=139-(106+19.2)=13.8,无AG升高由于该血气结

20、果不存在高AG代酸，则无需进行第六步判断结论：哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱中毒（代偿性）pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L病例五45岁，男性，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐2天入院查血气及电解质pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L病例五第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2442/30=33.6pH 7.48pH和H+数值一致该血气

21、结果正确pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/LpH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例五第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.48， 7.45碱血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.48，PaCO242mmHg原发代谢性碱中毒pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+

22、 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 病例五第四步针对原发异常是否产生适当的代偿PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5=40+0.9（30-24）5=40.450.4PaCO2在代偿范围内pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3

23、-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代谢性碱中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例五第五步:计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无AG升高由于该血气结果不存在高AG代酸，则无需进行第六步判断结论：单纯性代谢性碱中毒pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L N

24、a+ 140mmol/L Cl-98mmol/L病例六肝硬化失代偿期患者，有大量腹水，大剂量应用利尿剂后查血气及电解质pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L病例六第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2430/30=24pH 7.62pH和H+数值一致该血气结果正确pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/LpH估测H+(mmol/L)7.

25、001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例六第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.62， 7.45碱血症第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.62 PaCO230mmHgPaCO230mmHg，不可能导致pH 7.62 ，结合病史原发为代谢性碱中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH Pa

26、CO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 病例六第四步针对原发异常是否产生适当的代偿PaCO2=40+0.9(HCO3-24) 5=40+0.9(30-24) 5=40.450.4PaCO2 30 mmHg，40.4，在代偿范围外，提示患者合并有呼吸性碱中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5

27、天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代谢性碱中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例六第五步：计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无AG升高由于不存在高AG代酸，无需进行第六步判断结论：代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L病例七21岁，

28、男性，1型糖尿病患者，近一周来有咳嗽、咳痰、发热，自行停用胰岛素3天，现气促，呼吸频率40次/分入院查血气及电解质pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L，酮体3+病例七第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2413/11=28.4pH 7.52pH和H+数值一致该血气结果正确pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/LpH估测H+(mm

29、ol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例七第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.52， 7.45碱血症第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.52，PaCO213mmHg呼吸性碱中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性

30、pH PaCO2 病例七第四步针对原发异常是否产生适当的代偿HCO3-=24-2(40-PaCO2) /10 2.5=24-2(40-13)/10 2.5=16.121.1,实测HCO3- 11 mmol/L，在代偿范围外，提示还存在代谢性酸中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaC

31、O2-40) /105.58代谢性碱中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例七第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（105+11）=24AG 12 4，为高AG代酸第六步：阴离子间隙升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=11+（24-12）=23，正常，所以没有其它的代酸或代碱存在结论：呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3

32、- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L病例八32岁，男性，慢性饮酒病史，恶心、呕吐、腹痛3天就诊查血气及电解质pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L病例八第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2410/4=60pH 7.25pH和H+数值一致该血气结果正确pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl

33、- 82mmol/LpH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例八第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.25， 7.35酸血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.25，PaCO210mmHg原发代谢性酸中毒pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼

34、吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 病例八第四步针对原发异常是否产生适当的代偿PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2=（1.5 4)+8 2=1216PaCO212，提示患者在代偿之外，本身还存在有呼碱pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代

35、谢性碱中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例八第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=132-（82+4）=46AG 12 4，为高AG代酸第六步：AG升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=4+（46-12）=38，升高，所以还有代碱存在结论：高AG代酸+呼碱+代碱pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82