前列腺癌精确放疗规范课件

1、前列腺癌精确放疗规范前列腺癌治疗进展IMRT / IGRT放疗剂量提升雄激素去势治疗2123 根治性放疗靶区勾画 淋巴引流区域的勾画 正常器官的勾画及剂量限制主要内容复发风险分组极低危组低危组 中危组 高危组 极高危组 PSA（ng/ml） 10 20 GS评分 2626 7810 T分期 T1cT12a T2b2c T3a T3b4 GTV：MRI 优于 CTCTV：根据复发风险分组的病理学和影像学证据制定 包膜外侵 精囊腺受侵 周围神经侵犯 淋巴结转移PTV：考虑器官移动度和摆位误差靶区的制定原则低危风险组DAmico, et al. IJROBP, 1997749例PC术后标本低危患者3

2、32例 2侵犯包膜和/或精囊腺Kestin et al. IJROBP, 2002344例PC术后标本低危患者106例 1侵犯精囊腺Wheeler et al. Hum Pathol, 1998688例PC根治术后无包膜外侵者（138例），不会发生SVI或LNM低危风险组 CTV: 只包括整个前列腺，不需包括精囊腺、淋巴引流区中/高危风险组Teh, et al. IJROBP, 2003712例PC术后标本外侵距离 5 mm者：2.8发生包膜外侵的程度与复发风险程度密切相关 CTV: 应包括前列腺及其周围 0.5 cm的组织中/高危风险组Kestin et al. IJROBP, 200234

3、4例PC术后标本中、高危患者238例 27侵犯精囊腺 中位浸润深度1.0 cm 1 2.0 cm 随着危险因素的增加，精囊腺受侵概率增高中危组: CTV 应包括前列腺及其周围0.5cm的组织邻近 1.0 cm的精囊腺高危组: CTV 应包括前列腺及其周围0.5cm的组织邻近 2.0 cm的精囊腺中/高危风险组123 根治性放疗靶区勾画 淋巴引流区域的勾画 正常器官的勾画及剂量限制主要内容盆腔淋巴引流区的照射WPRT ?RTOG 9413GETUG-01争 议EAU、NCCN、EORTC的意见不一致共 识：均建议对“高危临床局限期”患者进行预防性盆腔淋巴结照射具体照射范围不一？对研究结果造成偏倚

4、RTOG-Consensus淋巴引流区域照射区域：远端髂总髂外髂内骶前闭孔上界: L5/S1下界：耻骨联合上缘淋巴引流区域髂外、髂内淋巴结髂外、髂内、骶前淋巴结髂外、髂内淋巴结：在血管周围外扩约7mm骶前淋巴结：S1-S3水平，包括骶骨前1cm的范围淋巴引流区域骶前淋巴结止于S3下缘S3水平以下髂外、髂内淋巴结淋巴引流区域髂外淋巴结止于股骨头上缘闭孔淋巴结止于耻骨联合上缘123 根治性放疗靶区勾画 淋巴引流区域的勾画 正常器官的勾画及剂量限制主要内容盆腔正常组织的勾画OARs: 膀胱 直肠 股骨头常用勾画条件：窗宽：250400 Hu窗位：2540 Hu膀胱：勾画注意事项囊状肌性器官，正常成人

5、容量约300500ml轮廓清晰，建议勾画全膀胱形状、体积、位置的变化度大基于单一CT的DVH不能代表膀胱的实际受照剂量CT定位与分次放疗前需充盈膀胱Viswanathan et al. IJROBP, 2010.膀胱：放射损伤急性反应机制：粘膜急性炎症膀胱粘膜上皮细胞充血、水肿症状：非特异性尿频、尿急、尿痛等慢性反应机制：血管阻塞，缺血性改变膀胱壁纤维化，顺应性下降症状：慢性膀胱炎：排尿困难、尿频、尿急、尿失禁等溃疡、出血、瘘道等膀胱：剂量限制剂量体积效应尚不明确仅小部分文献证实膀胱受照剂量与副反应的发生率相关推荐剂量限制：V55Gy、 V60Gy、 V65Gy、 V70Gy、 V75Gy、

6、V80GyRTOG（常规分割）： V55Gy 50 V70Gy 30Viswanathan et al. IJROBP, 2010.Lawton et al. IJROBP, 2009.直肠：勾画注意事项解剖：全长1014cm上界：续接乙状结肠（约S3水平：骶髂关节下缘）下界：延续肛管（约坐骨结节下缘）体积、位置具有可变性，但剂量评估时不考虑CT定位、分次放疗前应排空直肠Michalski et al. IJROBP, 2010.直肠：放射损伤急性放射性直肠炎机制：肠粘膜上皮细胞变性、坏死粘膜充血、水肿、炎性渗出症状：大便次数增多、里急后重感、粘液便、血便等贫血慢性放射性直肠炎机制：进行性闭塞

7、性动脉内膜炎间质纤维化症状：迁延性腹泻、失禁肠狭窄、梗阻、出血、穿孔等直肠：剂量限制Michalski et al. IJROBP, 2010.Gulliford et al. IJROBP, 2010.观察终点：2度晚期直肠毒性剂量体积效应明确与 60 Gy 相关与 45 Gy 不相关直肠：剂量限制Dose constraintsRecommended DVH limitsV50 50, V60 35, V65 25V70 20, V75 15 RTOG Consensus V50 50 V70 20（常规分割）“Ralatively-safe”应相对更严格的控制高剂量受照体积（V70、V75）剂量限制点未必完全适用于IMRTMichalski et al. IJROBP, 2010.Lawton et al. IJROBP, 2009.股骨头：勾画注意事项轮廓清晰，易于辨认勾画范围：股骨头股骨颈股骨头：放射损伤损伤机制：微血管闭塞缺血性坏死症状：多发生于放疗后1121月疼痛、骨折、关节活动受限股骨头：剂量限制Dose constraintsEmami et al. TD 5/5 = 52 GyTD 50/5 = 65 GyRTOG ConsensusV50