冠状动脉介入诊治与支架对策课件

1、冠状动脉介入诊治（PTCA与支架）对 策北京大学第三医院心内科毛节明选择PTCA的标准病人有典型心绞痛；无创性功能试验有心肌缺血的证据；内科治疗无效需要进一步血管重建；冠脉及病变解剖适合于PTCA；为提高生活质量；PTCA最理想的适应证稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治疗仍有心绞痛发作运动ECG和/或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据，冠脉单支病变、特别是近端非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变心功能良好对最理想适应证的患者：PTCA的成功率在95%以上与内科传统治疗比较，PTCA在术后6个月内可明显改善病人的心绞痛症状理想适应证PTCA的局 限 性 MASS研究

2、：比较了PTCA、药物和CABG治疗孤立严重的近端LAD病变的结果： 随访3年，三组间在死亡率和MI发生率方面无显著差异 症状游离生存率：CABG组98%、PTCA组82%、药物组32%（p2.0mm的分支常需要导丝保护 必要时需要“Kissing”球囊扩张关于分叉病变的保护无需要对分支进行保护： 分支直径2.0mm，开口无病变或狭窄2.0mm，开口狭窄50% 分支直径2.0mm，开口处无病变或狭窄80%、钙化病变、非对称且病变主要在分支开口处）关于分叉病变的PTCA 分支无需保护者,可按常规PTCA方法进行 分支需保护者,应放二条钢丝分别置与主支及分支内: 如分支狭窄无需扩张,则只需在主支病

3、变行球囊扩张; 如分支血管狭窄程度严重,需治疗,则应比较分支与主支病变,先对病变重者扩张,后扩张病变相对较轻的血管,必要时行双球囊技术(Kissing balloon technique)关于分叉病变的介入技术选择选择大腔导引导管,以便于进入双球囊出现“铲雪现象”(Snow-Plow effect),应采用双球囊技术(Kissing balloon)主支明显偏心病变,可选用DCA技术主支病变严重,单纯球囊容易出现分支阻塞,可选用切割球囊(cutting balloon),减少夹层形成关于分叉病变的介入技术选择主支病变扩张后出现严重夹层形成,应在主支内植入支架,但拟选用边孔较大的支架,以便可通过

4、边孔对分支进行球囊扩张或植入支架当分支出现严重夹层而未涉及主支时,可仅在分支内植入相应的支架,但支架的近端不要进入主支内迂曲或成角病变的介入选择应选择支撑力较好的导引导管（Amplatz、VODA、选择支撑力较好的导引导丝（Extra Suport、BMW、选择顺应性、通过性较好的球囊（Viva、开口病变开口病变： 介入治疗开口病变的成功率在80%左右，常伴有较明显的残余狭窄，常需要支架植入来改善即刻效果开口病变开口病变： 单纯旋磨、旋切术；单纯支架术及二种方法联合应用者一年后再次血管重建术的发生率无差异临床提示单纯支架为优开口病变的介入治疗导引导管的选择： 良好的支撑力、与血管保持同轴、伴有

5、左主干病变者可用带侧孔的导引导管介入方式选择： 非钙化和非偏心病变-球囊+支架 钙化和/或偏心病变-旋磨+球囊+支架 非钙化偏心病变-DCA/切割球囊+/-支架支架的选择： 支撑力好的管状支架首选开口病变的介入治疗下列情况应考虑搭桥手术：涉及左主干的LAD或LCX开口病变涉及两支或以上支有开口病变血管直径95%)和较低的并发症率(3%)。再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变处理原则：病人有典型心绞痛复发无创性功能试验有心肌缺血再现的证据内科治疗无效为提高生活质量再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变处理方法：原为单纯，可重复，（选择一般球囊或切割球囊）原为支架术：可用单纯（选用一般球囊或切割球囊）可用旋磨术

6、球囊静脉桥病变孤立的静脉桥狭窄病变： 对孤立的静脉桥狭窄、不含明显血栓、无严重钙化、特别是位于远端吻合口的狭窄，PTCA有较高的成功率。左主干病变有保护的左主干病变： 有资料提示当病人CABG术后仍有缺血症状或试验依据时，在有旁路保护的情况下，行左主干PTCA及/或支架治疗。左主干病变无保护的左主干病变： 一般不选择介入治疗（相对禁忌征） 主干病变涉及LAD或/和LCX时应首选择搭桥 伴有严重RCA闭塞性病变的左主干病变应首选搭桥左主干病变无保护的左主干病变： 主干近端、体部的限局性病变可考虑选择PTCA或/和支架植入 搭桥禁忌患者，备有辅助心肌灌注及血液动力学支持的左主干病变左主干介入首选治

7、疗方式： 球囊+支架左主干病变要进行左主干病变的介入治疗必须具备： 良好的X线图象分辨力 有熟练技术的介入医生 有齐全的心肺复苏设备 要取得病人家属的充分理解同意 有心外科作后盾特殊条件的介入治疗无痛性心肌缺血： 随手术成功率和安全性的提高，对于无症状而无创性运动试验有心肌缺血提示，特别是同位素心肌显像有高危缺血表现的病人，造影有严重狭窄、解剖适合于导管介入者，可考虑行介入治疗。特殊条件的介入治疗年龄： 高龄75岁的病人冠脉血管病变的复杂程度、心绞痛的严重程度及心功能减退的程度均较年轻病人明显，这增加了PTCA的难度和危险性。但高龄病人接受CABG的风险性很大，介入疗法是减轻或缓解病人症状的较

8、好的替代方法。 报告的成功率在79%-91% 主张只扩张罪犯病变血管特殊条件的介入治疗不稳定性心绞痛： 对症状已被稳定但不能被充分控制者：进一步可考虑介入治疗，成功率近90%，急性并发症率较稳定性心绞痛时略高。 症状稳定多长时间才能减少介入的并发症还没有定论，资料提示症状稳定2周以上对减少并发症可能有帮助。特殊条件的介入治疗不稳定性心绞痛： 对药物治疗无反应的不稳定性心绞痛病人：应行紧急冠状动脉造影，对病变解剖适合介入治疗者考虑急诊PTCA+支架术，成功率在85%。 建议对卧位心绞痛或心绞痛时间长伴有ECG的ST段显著压低或抬高的频发不稳定性心绞痛病人行急诊冠状动脉造影并进而作PTCA+支架治

9、疗。特殊条件的介入治疗不稳定性心绞痛： 有多支血管病变的不稳定性心绞痛病人罪犯血管病变的PTCA：急性期只扩张导致缺血症状的罪犯血管病变，可明显地稳定大部分病人的状态。 罪犯血管病变的确定可结合ECG改变、冠脉造影显示的病变形态学特征，包括溃疡斑块、病变处血栓和严重狭窄等。 在急性期过后再考虑其它血管病变的重建。特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（AMI）： 直接PTCA：不预溶栓而直接选择PTCA作为再灌注治疗方法。对经验丰富和技术熟练的术者来说，直接PTCA或支架可适合于： 所有符合溶栓治疗或因出血性并发症及其它某些禁忌症的AMI病人； 合并心原性休克的AMI； 大面积或前壁梗塞考虑溶栓可能不

10、能开放梗塞相关血管者；特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（AMI）： PTCA不能在病人入院后60-90分钟内开始时，应首选溶栓治疗以争取时间。 直接PTCA的血管再通率90%-95%，TIMI 3 级血流恢复率在90%左右。 心原性休克PTCA治疗的生存率在70%左右，主动脉气囊反搏的应用可提高心原性休克病人抢救的成功率。特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（AMI）：补救性PTCA： 即溶栓失败后所进行的PTCA。适用于胸痛症状发生12小时内溶栓失败的AMI者，或症状已超过12小时，但有大面积梗塞伴有持续性胸痛或血液动力学不稳定或梗塞面积进行性扩大者。 补救性PTCA可降低30天死亡率和晚期心力衰竭的发生率。特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（AMI）：即刻PTCA： 对溶栓已再通、症状消失的AMI病人不主张即刻PTCA； TIMI 2 级以下者即刻PTCA能改善再灌注进而挽救更多的心肌； 对已有TIMI 3 级的无症状者不考虑即刻PTCA，但对高度狭窄、血栓较多、ECG仍有ST段持续抬高或胸痛不缓解者，是否行即刻PTCA需进一步探讨。特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（AMI）：延迟PTCA： 多在梗塞7天后进行，扩张梗塞相关血管