关节镜在膝关节损伤中应用(124页)课件

1、关节镜在膝关节损伤中的应用微创的概念小切口正常组织最小创伤 内镜技术微创技术微创手术疤痕传统手术疤痕关节镜技术的应用部位下肢膝关节踝关节髋关节跟骨周上肢肩关节肘关节腕关节关节镜技术的适应症- 范围广泛1.关节损伤(关节软骨损伤、韧带损伤、半月板损伤、创伤后疼痛、关节内异物或游离体）2.类风湿性关节炎3.关节化脓性感染4.关节结核5.骨关节炎6.关节内肿瘤禁忌症-无绝对禁忌症局部或全身有炎症关节部分或完全僵硬凝血功能障碍关节囊破裂全身情况差可能的合并症关节内结构损伤关节周围结构损伤关节内血肿止血带使用不当血栓性静脉炎感染创伤性滑膜炎滑膜疝和滑膜瘘关节肌肉功能障碍器械损坏 膝关节的应用解剖膝关节由

2、股骨远端、胫骨近端和髌骨共同构成。其中髌骨和股骨滑车组成髌股关节，股骨内、外髁和胫骨内、外髁分别组成内、外侧胫股关节。在关节分类上，膝关节为滑膜关节。膝关节解剖概要骨性结构：三个面股骨下端胫骨上端髌骨辅助结构：三个主要辅助结构侧副韧带2个（内外）交叉韧带2个（前后）半月板 2个（内外） 膝关节解剖概要肌肉：两群！ 伸肌：股四头肌 1股直肌 2股内肌 3股外侧肌 4股中间肌 屈肌：腘绳肌 1半腱肌 2半膜肌 3股二头肌 膝关节囊纤维层：上界附着处股骨髁间线组成：下界附着处胫骨关节面远侧边缘滑膜层：附着关节软骨边缘与关节软骨形成关节腔、膝关节腔与滑膜囊交通（髌上囊等）膝关节滑膜结构特点1、滑膜面积

3、最大，分泌区广；2、脂肪垫最大、绒毛数目最多；3、能适应膝关节的功能（运动、产热、负重）；4、与周围结构分隔，邻近区域的病变不易蔓延到关节内。膝关节韧带髌韧带patellar ligament髌内侧支持带髌外侧支持带伸膝装置髌韧带髌内、外侧支持带股四头肌腱髌骨外侧支持带髌韧带内侧支持带膝关节的韧带胫侧副韧带tibial collateral ligament股骨收肌结节 胫骨内侧髁内侧腓侧副韧带Fibular collateral ligament股骨外上髁腓骨小头下方腓侧副韧带胫侧副韧带膝关节的韧带前交叉韧带髁间隆起前部内、外半月板前角后交叉韧带髁间隆起后部外侧半月板后角股骨外侧髁内侧股骨内

4、髁外侧前交叉韧带后交叉韧带膝关节半月板 附着关节囊内面，外缘厚、内缘薄。外侧半月板呈“O”形、内侧半月板呈“C”形。功能：1、吸收震荡、缓冲冲击力。2、楔形形成浅窝、稳定膝关节。防止关节囊嵌入。3、协助控制膝关节运动。4、使关节滑液均匀分布5、负重功能半月板的解剖内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，由有纤维软骨组成其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近膝关节血液供应供应来源：股动脉腘动脉胫前动脉膝关节运动屈伸运动为主、并可有限度旋转运动。1、运动轴

5、不固定2、滚动与滑动3、旋转活动旋内为10 旋外30-404、扣锁机制膝关节伸至160180，每增加伸直1时，股骨约内旋0.5。膝关节镜的入路前内、前外标准入路前内、前外高位入路Sweden中央入路髌旁内、外入路髌上内、外入路后内、后外入路后内、后外跨间隔入路各类辅助入路细针试验性穿刺定位(尤其在后内、外侧入路建立时)膝关节镜手术适应症半月板手术韧带手术滑膜手术髌骨脱位相关手术骨折手术膝关节粘连关节软骨手术一、半月板手术1、半月板撕裂（半月板缝合术、半 月板切除术）2、盘状半月板（半月板成形术）3、半月板囊肿（囊肿切开引流术）半月板撕裂的基本类型 (a) 纵向撕裂; (b) 桶柄壮状撕裂; (

6、c) 放射状撕裂; (d) 斜形撕裂有修复条件的半月板损伤半月板缝合术26半月板缝合术红_白区(良好愈合区)白_白区(较差愈合区)红_红区(最佳愈合区)半月板缝合术的指征急性损伤优于慢性损伤对慢性撕裂作创缘磨锉获得新鲜创面 膝关节稳定合并ACL损伤者效果较差必须重建关节的稳定性年龄:无退变的关节疗效较好患者能够配合康复过程 最佳指征:年轻膝关节稳定急性外周缘血供区纵向撕裂（红区）28半月板缝合术缝合方法 Inside-out Outside-in All-insideAll-Inside-Technique优点减少切口减少血管神经损伤缩短手术时间缺点早期稳定性长期可靠性价格FasT-Fix缝合

7、技术 半月板缝合技术无修复指征的半月板损伤半月板切除术修整性切除、次全切、全切盘 状 半 月 板盘状半月板又称为盘状软骨，因其形态呈一个宽的盘状而得名。盘状半月板形成的原因至今不明 主要分为两大派学说 先天性 和 后天性周缘无损伤的膝关节盘状半月板半月板成形术半月板囊肿分类 主要分为三型： 半月板内 半月板旁 滑膜囊肿 其发生往往与外伤、退变及手 术有关二、韧带手术1、前、后交叉韧带撕裂（韧带重建术、韧带加强术）2、内、外侧副韧带撕裂（锚钉缝合术、韧带重建术）3、髌韧带撕裂（锚钉缝合术）4、后内侧韧带结构损伤（韧带结构重建术）5、后外侧韧带结构损伤（韧带结构重建术）ACL损伤发生率高，但容易漏

8、诊。病因：摔伤、扭伤或车祸伤。临床表现：不能快速走路和跑步 行走时突然打软腿，甚至摔倒 关节软骨和半月板损伤表现 INJURY OF ACLACL合并伤比例内侧副韧带和内侧关节囊韧带最多见，74%内侧副韧带和PCL16%其它外侧副韧带和外侧关节囊韧带10%外侧副韧带和PCL外侧半月板，股骨髁间或髁上F. 亦不少见撕裂的程度完全撕裂部分撕裂前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤后最主要的表现为ACL纤维吸收如果在矢状位和冠状位均无ACL信号，说明ACL损伤后已被吸收前交叉韧带完全断裂胫骨外侧平台后缘骨软骨挫伤、或者胫骨平台缘骨折前交叉韧带重建术42PCL损伤病因：膝关节前方受到直接撞击引起。临床表现：上下

9、楼及上下坡无力 膝关节前侧和内侧部分疼痛 髌股关节和内侧膝关节骨关节炎表现 后交叉韧带完全断裂后交叉韧带重建术45镜下重建PCL前、后交叉韧带部分损伤关节镜下交叉韧带刺激增强术7580的患者交叉韧带紧张度能够恢复正常交叉韧带单束重建加强膝关节侧副韧带损伤诊断1、外伤史2、症状：疼痛肿胀瘀斑功能障碍，或者过度 膝内外翻3、体征：韧带起至点压痛 侧方挤压试验（+）4、辅助：应力位X线，膝关节的间隙改变5、注意：一定要检查半月板及交叉韧带髌韧带撕裂带线锚钉缝合固定锚钉的优势体现 创伤小、操作简单快捷、手术时间短 降低感染的风险 完全恢复原解剖对合关系 固定可靠、抗牵拉强度高 外固定时间短、康复迅速

10、避免并发症，病人痛苦减轻 无需二次手术锚钉的适应症较粗大的腱性组织-股四头肌键、膑腱、跟腱、 内侧或外侧副韧带止点撕脱（在止点2厘米内损伤）较细小的腱性组织（在止点1厘米内损伤锚钉在膝关节中应用所有韧带/肌腱与骨的连接 MCL/LCL Repair 内侧或外侧副韧带修补 Patellar Tendon Repair 髌韧带修补Ti or Bio 5.0mm or 3.5 mm: 欲置入锚钉位置的骨质足够Ti 2.8:欲置入锚钉位置的骨质较小外侧副韧带锚钉缝合术后X线内侧副韧带锚钉缝合术后X线后内侧韧带结构损伤主要由于膝关节外侧面受到撞击或扭伤造成的主要表现为膝内侧疼痛，但一般对膝关节活动无太大

11、影响静力稳定结构：内侧副韧带、后斜韧带、腘斜韧带动力稳定结构：鹅足三肌、半膜肌后内侧韧带结构重建指征完全伸膝位外翻不稳外翻膝/膝关节力线正常后外侧韧带结构损伤大多由车祸或剧烈运动伤造成一般都合并其他韧带损伤，尤其是ACL、PCL损伤后外侧韧带结构损伤会造成严重的膝关节不稳，直接影响负重和行走后外侧韧带结构损伤后不进行修复，但修复交叉韧带必定失败交叉韧带修复重建和后外侧韧带结构修复重建需同时进行后外侧韧带结构损伤后外侧疼痛皮下瘀斑合并腓总神经损伤合并韧带损伤表现后外侧韧带结构损伤特殊体征外旋反屈试验如果有后外侧不稳，会出现膝关节过伸、内翻，胫骨外旋后外侧韧带结构重建采用腘绳肌肌腱重建三、滑膜手术

12、1、类风湿性关节炎2、痛风性关节炎3、创伤性滑膜炎4、化脓性关节炎5、滑膜结核、全关节结核6、色素沉着绒毛结节性滑膜炎7、滑膜软骨瘤病类风湿关节炎关节镜下早期滑膜全切能够明显缓解症状，延缓病程清除软骨表面的血管翳能够阻止其对软骨的破坏晶体性滑膜炎痛风、假性痛风关节镜下滑膜切除结合全身药物应用能够最快缓解症状、防止软骨破坏创伤性性滑膜炎镜下滑膜清理是缓解膝关节外伤后不明原因疼痛的有效方法注意与局限性复杂性疼痛综合征(交感反应性骨萎缩)相鉴别细菌性关节炎化脓性关节炎关节镜下滑膜切除术创伤小清创彻底 疗效可靠早期关节镜手术能够最大程度保留膝关节功能滑膜结核、全关节结核滑膜结合彻底清理有助于缩短病程谨

13、慎实施需要配合抗结核药物应用全关节结核关节镜下清理、关节融合色素绒毛结节性滑膜炎切开手术不能彻底切除病变组织,尤其膝关节后室组织切开手术易造成膝关节粘连通过关节镜技术能较为彻底清理病变组织关节镜手术不易造成膝关节粘连滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病关节镜手术是彻底清除病变滑膜和膝关节各个腔室游离体的最佳方法游离体摘除术能够实现解剖意义上的膝关节滑膜全切膝关节前室、髌上囊、内侧沟、外侧沟膝关节后内侧室、后外侧室、后纵隔、髁间凹后部四、髌骨脱位相关手术1、内侧滑膜皱襞综合症（滑膜切除术）2、髌骨脱位或半脱位（外侧支持带松解、内侧支持带紧缩或内侧髌股韧带重建、改良Fulkerson截骨术） 髌骨相关检查髌骨

14、内移度有髌股关节脱位或半脱位时髌骨内移度度内侧滑膜皱襞综合征内侧滑膜皱襞切除髌骨脱位正常状态髌骨 半脱位状态髌骨髌骨脱位髌骨内侧支持带撕裂 髌骨内侧支持带松弛陈旧性髌骨脱位内侧支持带紧缩术髌骨脱位、半脱位、髌股关节高压髌骨外侧支持带松解骨性手术（胫骨结节内移抬高）1、手术指征：测定TT-TG距离大于20mm2、通过测算TT-TG距离确定内移距离。改良Fulkerson截骨骨性手术（胫骨结节内移抬高）术后X线术后CT五、骨折手术1、单纯髌骨线形骨折2、胫骨平台骨折3、前交叉韧带止点撕脱性骨折4、后交叉韧带止点撕脱性骨折传统治疗方法是直接切开复位内固定术传统治疗方法是直接切开复位内固定术术中组织剥

15、离少、出血少 不打开关节囊，不暴露关节腔 直观了解螺钉有无进入关节腔 直视下了解骨折复位情况同时处理损伤半月板、韧带关节镜下治疗胫骨平台骨折优点 关节镜下治疗膝关节内骨折优点髌骨骨折术前X线片关节镜下治疗髌骨骨折术后X线片 对髌骨横断性、纵形和斜行骨折、骨折块为二大块者才采用此方法 。对严重粉碎性髌骨骨折，经皮常难以达到解剖复位，单用螺钉固定也较困难。有学者报 道 在关节镜监视下用可吸收缝线固定治疗髌骨粉碎性骨折。关节镜下治疗髌骨骨折适应症胫骨平台骨折Shatzker型Shatzker 型HoleMore 型关节镜监控下复位固定关节镜下治疗胫骨平台骨折关节镜下治疗胫骨平台骨折治疗合并损伤的韧带

16、治疗合并损伤的半月板关节镜下治疗胫骨平台骨折关节镜下监视复位前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折陈旧性ACL止点骨折后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折术前术后PCL胫骨附着点撕脱骨折MRI 是最好的检测方法膝关节侧位X线片可能造成漏诊只有在骨折移位 10mm 时才能够被发现术前X线片 关节镜下不可吸收缝线治 疗儿 童胫骨髁间棘骨折术后X线片 关节镜下不可吸收缝线治 疗儿 童胫骨髁间棘骨折术后 一年X线片 关节镜下不可吸收缝线治 疗儿 童胫骨髁间棘骨折六、膝关节粘连关节镜下粘连松解适用于以关节内粘连为主要原因的屈膝功能障碍结合髌上有限切开可以在微创情况下治疗所有类型屈膝功能障碍治疗手法松解外伤或者手术后3个月之内

17、以支持带挛缩为主无髌股关节粘连(尚有髌骨活动度)无明显伸膝装置挛缩治疗手术治疗适应症手法松解预期不能奏效或者有禁忌症股四头肌无严重纤维化关节镜下松解适应症以支持带挛缩支持带与股骨髁粘连股四头远端与股骨粘连为主病症无明显股四头肌挛缩优缺点创伤小，一般无伤口问题有利于关节内疤痕组织清理有利于术后功能锻炼适应症较窄微创膝关节粘连松解七、软骨手术1、骨性关节炎（关节清理、灌洗+胫骨近端 截骨术）2、软骨成形术3、微骨折技术4、软骨固定术5、自体软骨移植术骨性关节炎骨性关节炎（OA）也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病。是由于关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨病变，导致关节症状和体征的一种异质性疾病。

18、 骨关节炎致痛因素软骨缺损负重时疼痛滑膜摩擦与嵌夹起立起步困难，下蹲困难髁间凹撞击伸膝受限髌股关节高压下蹲困难关节液内的各种致痛因子夜间疼痛半月板损伤、关节内游离体关节交锁、半蹲时疼痛、行走时疼痛膝骨性关节炎国际诊断标准临床表现： 前个月大多数日膝痛关节活动时有弹响声晨僵30min年龄大于或等于38岁膝检查示骨性肥大 骨关节炎存在如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在临床及放射学：前个月大多数日膝痛X线示关节边缘骨赘关节炎实验室检查符合骨关节炎年龄大于或等于38岁晨僵30min关节活动时有骨响声骨性关节炎存在如1、2或1、3、5、6或1、4、5、6存在关节镜灌洗或清理软骨缺损滑膜摩擦与嵌夹滑膜切除髁间凹撞击髁间凹成形/第三髁间棘切除髌股关节高压外侧支持带松解关节液内的各种致痛因子关节冲洗半月板损伤、关节内游离体 半月板修整、游离体摘除早期单侧间室骨关节炎关节清理术下肢力线校正（胫骨近端截骨）软骨损