儿科-呼吸系统疾病课件

1、第十章呼吸系统疾病学习目标掌握急性支气管炎的临床表现、实验室检查及辅助检查；支气管肺炎和哮喘的临床表现、治疗熟悉急性上呼吸道感染的临床表现；急性支气管炎的治疗；肺炎的分类、急性支气管肺炎的病因、发病机制、实验室检查及辅助检查；哮喘的辅助检查了解小儿呼吸系统解剖特点生理特点；急性上呼吸道感染的病因、并发症及治疗；急性支气管炎的病因；哮喘的发病机制上呼吸道下呼吸道环状软骨下缘第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点气管、支气管毛细支气管、肺泡鼻、鼻窦、咽咽鼓管及喉一、解剖特点一、解剖特点【上呼吸道】鼻第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点腔窄、无毛黏膜柔嫩血管丰富易感染堵塞R困难鼻窦：与鼻腔相通，鼻窦黏膜是鼻腔

2、黏膜的延续，鼻窦发育晚，6月婴幼儿鼻窦炎鼻泪管：较短、开口瓣膜发育不全结膜炎一、解剖特点【上呼吸道】咽部第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点咽鼓管：宽-短-直-平中耳炎咽后壁：组织疏松咽后壁脓肿扁桃体：1岁才见腭扁桃体喉：漏斗状、狭窄、血管丰富 炎症充血、水肿急性喉炎 喉炎吸气性呼吸困难、声嘶、破竹样咳嗽一、解剖特点【下呼吸道】 右支气管粗、短、直，为气管的直接延伸第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点 支气管异物易坠入右侧 【下呼吸道】第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点管腔狭窄黏膜柔嫩血管丰富软骨柔软弹力缺乏易感染堵塞清痰黏液分泌少纤毛运动差气管、支气管：第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点呼吸道粘膜纤毛的

3、清扫作用【下呼吸道】第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点肺间质较多肺血管丰富 肺泡小而少肺弹力纤维发育差含血多含气少肺部感染肺不张肺气肿肺：【胸廓、纵膈】第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点呈圆桶状肋骨水平位膈位置较高心脏呈横位纵隔相对较大肺不能充分扩张通气、换气缺氧CO2潴留呼吸困难鼻窦炎中耳炎扁桃体炎声音嘶哑呼吸道阻塞气管异物肺部感染淋巴结反应第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点二、生理特点呼吸频率和节律：浅、快，节律不齐呼吸类型：呈腹式呼吸胸腹式呼吸呼吸功能：均低第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点年龄呼吸（次/分）脉搏（次/分）呼吸：脉搏新生儿40-44120-1401：31岁以内30-40110-1

4、301：3-1：41-3岁25-30100-1201：3-1：43-7岁20-2580-1001：47-14岁18-2070-901：4三、免疫特点非特异性和特异性免疫功能均较差无鼻毛、咳嗽反射和气道平滑肌收缩功能差纤毛运动功能差呼吸道黏膜缺乏SIgA第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点急性上呼吸道感染：简称上感主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染小儿最常见的疾病一年四季均可发生，多见冬春季、气候骤变时主要是空气飞沫传播第二节 急性上呼吸道感染一、病因内因：呼吸道解剖生理和免疫特点外因90%以上病毒引起少数细菌感染，最常见溶血性链球菌易感人群营养不良、贫血、VitD缺乏性佝偻病、先心第二节 急性上呼吸道

5、感染二、临床表现婴幼儿以全身症状为主年长儿局部症状为主发热、乏力、头痛高热惊厥、阵发性腹痛流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适第二节 急性上呼吸道感染二、临床表现体征：咽部充血扁桃体肿大颌下淋巴结肿大、触痛肠道病毒引起者可出现皮疹第二节 急性上呼吸道感染第二节 急性上呼吸道感染两种特殊类型上感：共同点：发热、热程较长1周疱疹性咽峡炎病原体：柯萨基A组病毒好发季节：夏秋季咽-结合膜热病原体：腺病毒好发季节：春夏季腺病毒第二节 急性上呼吸道感染疱疹性咽峡炎（疱疹）第二节 急性上呼吸道感染疱疹性咽峡炎（疱疹）第二节 急性上呼吸道感染疱疹性咽峡炎(溃疡)第二节 急性上呼吸道感染咽-结合膜热第二节 急性上呼吸道感

6、染二、临床表现并发症中耳炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎支气管炎细菌如链球菌 急性肾炎 风湿热病毒如柯萨奇病毒 心肌炎 脑膜脑炎上感肺炎邻近向下入血：败血症第二节 急性上呼吸道感染三、实验室检查血常规：病毒感染WBC正常或偏低，淋巴升高；细菌感染WBC、N病毒分离和血清学检查可明确病原咽拭子培养C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：有助于鉴别细菌感染第二节 急性上呼吸道感染四、治疗病毒感染为自限性疾病，无须特殊治疗一般治疗：休息、多饮水、注意呼吸道隔离抗感染治疗：抗病毒：病毒唑；中成药：双黄莲，清开灵等抗生素对症治疗高热：降温惊厥：镇静、止惊咽痛：口服咽喉片第二节 急性上呼吸道感染发热的护理38.

7、5：休息、多饮水、衣被不可过厚、温水擦浴，及时更换衣被38.5：首选物理降温 药物：对乙酰氨基酚 (泰诺林)、布洛芬(美林)每4h测体温1次超高热或有高热惊厥者1-2h测体温1次退热处置1h后复测体温第二节 急性上呼吸道感染小儿时期常见的呼吸道疾病因气管常同时受累，又称急性气管支气管炎一、病因：病毒二、临床表现先有上感症状，主要表现为发热和咳嗽体征：肺部听诊粗、大中水泡音，啰音不固定，易变，随体位或咳嗽改变三、X线：无或肺纹理增粗、紊乱第三节 急性支气管炎案例分析患儿，男，8个月。发热、咳嗽、拒食1天为主诉入院。体检：T 39.4，咽部充血，有3个疱疹，心肺检查阴性。该患儿发病时为10月份。请

8、问该患儿可能的诊断是什么？该患儿治疗方法有哪些？案例分析患儿，女，2岁，咳嗽2天，发热1天为主诉入院。体检：两肺呼吸音粗糙，可闻及少许中湿啰音。该患儿诊断为何种疾病？治疗措施有哪些？答案提示诊断：1.疱疹性咽峡炎2.急性支气管炎治疗：一般治疗控制感染对症治疗是指各种不同病原体或其它因素（吸入或过敏）所致的肺部炎症共同临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音冬春、气候骤变时多见，多由急性上感或支气管炎向下蔓延所至发病率高，病死率高，我国儿童死因的第1位我国儿童防治“四病”之一第四节 肺炎一、分类第四节 肺炎病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎病因分类 病毒性肺炎 细菌性肺炎病

9、情分类轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状重症：呼吸系统症状+全身中毒症状+重要系统受损一、分类第四节 肺炎病程分类 急性肺炎（1月） 迁延性肺炎（1-3月） 慢性肺炎（3月）获得途径 社区获得 院内获得临床表现是否典型 典型 非典型小儿最常见的肺炎多见于2岁以下的婴幼儿起病急，全年发病北方冬春较多见，南方夏季多见低出生体重儿以及合并营养不良、VitD缺乏性佝偻病、先心的患儿病情严重，常迁延不愈，病死率较高支气管肺炎一、病因内因肺含血多含气少SIgA含量少环境因素病原体发达国家以病毒为主（呼吸道合胞病毒）发展中国家以细菌为主（肺炎链球菌）近年肺炎支原体肺炎有增多趋势支气管肺炎支气管肺炎肺气肿

10、肺不张缺氧CO2潴留毒血症肺泡壁充血，水肿，肺泡内炎性渗出物病原体支气管粘膜充血，水肿毒素管腔狭窄甚至闭塞通气障碍换气障碍二、病理生理支气管肺炎二、病理生理心力衰竭缺氧CO2潴留肺小A、V痉挛肺A高压心衰病原体毒素心肌中毒性心肌炎支气管肺炎二、病理生理中毒性脑病缺氧CO2潴留脑血管扩张通透性增加脑水肿水钠潴留颅内压乳酸堆积ATP生成Na-K ATP酶活性毒素支气管肺炎二、病理生理中毒性肠麻痹缺氧CO2潴留毒素胃肠道粘膜水肿、糜烂、出血等中毒性肠麻痹肠蠕动减慢胃肠道紊乱支气管肺炎二、病理生理水、电解质、酸碱失衡缺氧过度通气代酸早期：缺氧一过性呼碱典型CO2潴留酸性代谢产物呼酸三、临床表现（一）轻

11、症 仅表现为呼吸系统症状和肺部体征发热：热型不一，早产儿、重度营养不良可无热或体温不升咳嗽：较频，刺激性干咳分泌物湿咳恢复期咳嗽加剧新生儿、早产儿仅表现口吐白沫气促：多在发热、咳嗽之后出现支气管肺炎支气管肺炎三凹征三、临床表现（一）轻症体征典型：肺部固定的中、细湿啰音两肺下方、脊柱旁、吸气末较明显新生儿、小婴儿常不易闻及全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁、腹泻、呕吐等支气管肺炎三、临床表现（二）重症定义：在轻症肺炎基础上，由于严重缺氧、CO2潴留，引起心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等，并有相应临床表现循环系统：常见心肌炎和心力衰竭心肌炎：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图ST段下移

12、、T波倒置等支气管肺炎三、临床表现（二）重症循环系统：常见心肌炎和心力衰竭心力衰竭诊断标准：HR，160-180次/分，不能解释R，60次/分，不能解释肝脏迅速增大3cm，或短期内1.5cm心音低钝、奔马律突然烦躁不安，面色苍白或发灰，不能解释少尿或无尿、眼睑或双下肢浮肿支气管肺炎三、临床表现（二）重症神经系统轻度：烦躁、嗜睡、前囟隆起重度：意识障碍、惊厥、呼吸不规则消化系统轻症：纳差、呕吐、腹泻重症：中毒性肠麻痹、消化道出血并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡等支气管肺炎支气管肺炎肺炎呼吸衰竭患儿机械通气支气管肺炎肺炎心力衰竭患儿肝脏增大，腹部胀气呼吸道合胞病毒肺炎毛细支气管炎：炎症局限在终末细支气

13、管，有喘憋表现，但中毒症状不重喘憋性肺炎：炎症局限在肺泡内，病情严重，全身中毒症状和呼吸困难明显几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎毛细支气管炎临床特点： 呼吸道合胞病毒所致 2岁以内多见，尤6个月的婴儿 起病急，以喘憋为主要表现，呼气性呼吸困难 肺部听诊：密集喘鸣，可满肺，可听到细湿啰音 X线：肺间质病变为主，肺气肿几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎腺病毒（3、7型为主）多见于6个月2岁婴幼儿多呈稽留热，热程长肺部体征出现晚X线表现早于肺部体征（病毒性肺炎特点）几种不同病原体所致肺炎的特点金黄色葡萄球菌肺炎多见于新生儿、婴幼儿多有原发感染灶，可血行播散迁延性病

14、变金葡菌毒力强，最易并发症肺广泛性出血、坏死、多发性小脓肿肺大泡、肺脓肿、脓胸等可见猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹起病急、病情重、进展快、高热几种不同病原体所致肺炎的特点金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎（间质性肺炎）任何年龄婴幼儿：全身中毒症状 年长儿：剧咳，与肺部体征不相衬，病程长肺部体征常不明显 X线：肺门阴影增浓 支气管肺炎改变 间质性肺炎改变 均一的实变影 几种不同病原体所致肺炎的特点四、辅助检查血常规：WBC 细菌性：WBC、N升高，核左移，有中毒颗粒 病毒性：WBC正常/偏低，L升高NBT（四唑氮蓝试验）：细菌性升高CRP：细菌性升高支气管肺炎四、辅助检

15、查病原学检查：细菌培养和涂片病毒分离病毒特异性抗原检测：免疫荧光技术、免疫酶法、放射免疫法等病毒特异性抗体检测：Elisa-IgM、抗体捕获实验等其它支气管肺炎四、辅助检查胸部X线：早期：肺纹理增粗典型：小斑片状阴影严重者可见融合的大片状阴影伴有脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的X改变支气管肺炎五、治疗要点：主要是抗感染与对症治疗控制感染：细菌感染或病毒感染继发细菌感染抗生素肺炎链球菌：青霉素或阿莫西林金葡萄球菌：苯或氯唑西林钠，耐药万古肺炎支原体、衣原体：大环内酯类流感嗜血杆菌：阿莫西林+克拉维酸大肠、肺炎杆菌：头孢曲松或噻肟支气管肺炎五、治疗要点 主要是抗感染与对症治疗控制感染：疗程：体温正

16、常后5-7天，临床症状和体征基本消失后3天葡萄球菌性肺炎在体温正常后继续用药2-3周，总疗程不少于6周支原体肺炎至少用药2-3周支气管肺炎五、治疗要点对症治疗：吸氧：呼吸急促、心慌，口唇、指甲青紫等发热：处理同上感咳嗽：一般不用镇咳剂，尤其中枢性镇咳剂，当咳嗽影响小儿休息时，用缓和的止咳剂气促：有哮喘症状可口服氨茶碱止喘，有烦躁不安时可与镇静剂合用（呼衰慎用）支气管肺炎五、治疗要点对症治疗：咳痰：温湿度适宜（温度20，湿度60%）保证充足的水分及营养：多饮水，稀释痰液经常更换体位，拍背，促进分泌物排出超声雾化或蒸汽吸入吸引器吸痰支气管肺炎雾化吸入五、治疗要点对症治疗：心衰：一般治疗：卧床休息；

17、烦躁、哭闹给予镇静剂；控制输液量、速度；必要时吸氧强心：洋地黄类（地高辛）利尿剂：防止电解质紊乱扩血管：酚妥拉明支气管肺炎五、治疗要点对症治疗：中毒性脑病：降低颅内压：利尿剂（呋塞米）有脑疝时：+20%甘露醇，+地塞米松中毒性肠麻痹：热敷、按摩肛管排气禁食、胃肠减压、注射新斯的明支气管肺炎五、治疗要点其他治疗：纠正水、电解质、酸碱失衡使用肾上腺皮质激素：中毒症状明显，严重喘憋，并发脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼衰等重症肺炎，使用足量抗生素+短期激素新鲜血、血浆：营养不良或免疫力低下脓胸、脓气胸：及时抽脓、抽气支气管肺炎第五节支气管哮喘中国儿童哮喘协作组近30年来每隔10对城市14岁以下儿童

18、进行大样本的流行病学调查，结果显示儿童哮喘患病率调查呈显著上升趋势中国儿童哮喘患病率近20年上升明显喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状反复发作常在夜间和（或）清晨发作或加剧多数患儿可经治疗缓解或自行缓解支气管哮喘的定义可逆性气流受限气道高反应性气道慢性炎症性疾病 症状炎性细胞炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与免疫因素：气道慢性炎症是哮喘的本质Th1/Th2细胞功能失衡，使B细胞产生大量的IgE和炎症性因子过敏原再次进入体内，与体内特异性IgE结合，引起肥大细胞 和嗜碱细胞脱颗粒，嗜酸性粒细胞局部浸润，释放毒性物质支气管肺炎发病机制哮喘的本质上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩炎症，水肿哮喘病人的气

19、道正常人哮喘病人支气管镜下的哮喘本质神经、精神、内分泌素：-肾上腺素能受体的功能低下、-肾上腺素能神经的反应增强情绪剧变可激发小儿哮喘的发作遗传因素：哮喘的发病与相关的基因多态性有关。患儿以往多有湿疹、变应性鼻炎、食物、药物过敏或家族史 支气管肺炎吸入过敏原室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等室外：花粉、真菌等食入过敏原：牛奶、鸡蛋、鱼、虾、螃蟹和花生等呼吸道感染：病毒及支原体感染强烈的情绪变化、运动和过度通气、冷空气药物：阿司匹林等职业粉尘及气体危险因素支气管痉挛：速发型哮喘管壁炎症性肿胀：迟发型哮喘黏液栓形成：迟发型哮喘和重症哮喘气道重塑气道高反应性病理生理起病情况：婴幼儿起病较缓

20、年长儿起病较急典型症状：发作前常有鼻痒、刺激性干咳、喷嚏、流泪等先兆症状，接着咳大量白色黏痰，伴有呼气性呼吸困难和喘鸣音。重者烦躁不安，被迫采取端坐位临床表现体征：可见胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消失呼气性呼吸困难和三凹征为典型体征临床表现临床表现发作特点：咳嗽和喘息，呈阵发性发作，一般可自行或用平喘药物后缓解儿童慢性或反复咳嗽有时可能是支气管哮喘的唯一症状，即咳嗽变异性哮喘，常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽临床表现在发作间歇期可无任何症状和体征注意有无变应性鼻炎、鼻窦炎和湿疹等哮喘持续状态：若哮喘严重发作，经合理应用拟肾上腺素药仍不能在24小时内缓解者临床表现肺功能测定：呼气流速峰值及一秒用力呼气量降低，残气量增加X线检查：急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张外周血检查：嗜酸性粒细胞增高(300106L)过敏原试验、支气管镜检查等辅助检查喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射15分钟后FEV1上升率15%支气管激发试验阳性儿童哮喘诊断标准咳嗽持续或反复发作1月无感染征象或长期抗生素无效支气管舒