康复记录书写

1、WntingSOAPNotessecond edition原著：Ginge Kettenbach , MS, PT如何书写SOAP记录一、SOAP记录介绍二、病历记录书写三、使用缩略语四、医学专有名词五、问题的叙述六、书写主观述叙七、书写客观测量八、书写评估：问题九、书写评估：（2）长期目标与预期的功能性结果十、书写评估：（3）短期目标，十一、书写评估：（4）总结十二、书写计划（P）十三、SOAP的各种应用十四、展望未来：记录格式、保险格式、电脑格式一、SOAP记录介绍临床上，物理治疗师，作业治疗师以及许多其他医学专业人员都 必须记录下对患者提供的照护、治疗事项。其中用以记录的形式方法 即SO

2、AP记录。但它并不是唯一临床使用的记录方式。然而它却是全 球普遍使用的一种记录形式。SOAP的记录形式是劳伦斯氏所提出的 一种组织病历记录系统中所谓问题导向记录病例(POMR)的一部分。 在POMR的系统中，记录的首页是一列患者的问题，每个治疗人员 根据患者的每个问题写下个别的SOAP记录。但现在很多机构都不适 用POMR记录形式。1、SOAP 的意义(what soap means)SOAP为一种头字语。其中的每一字母代表康复记录中每一部分的名 称。S代表主观叙述O代表客观测量A代表评估及结果P代表治疗计划很多医疗机构的使用还包括一项“问题”(PROBLEM)在S段之前。2、康复记录的种类在

3、整个患者的康复过程中，必须接受初级的康复评估，持续的 评估，以及最后结束康复治疗的评估。这些记录即形成一种SOAP记 录。初级记录(initial note):是在初级阶段的患者评估后记录下来 的。一个中段(interim )记录或进展(progress )记录:则要定期书写 以便记录再评估的结果。结束康复治疗的记录(discharge note ):是在治疗结束后完成。3、SOAP 形式的功能性结构报告(functional outcomes reporting in s SOAP format )一些机构将传统的SOAP形式转变为一种所谓的功能性结果报 告。其内容只强调并讨论患者的功能状态

4、，同时只设立改善功能的目 标及治疗计划。很多人认为功能性结果报告将成为未来康复记录的书 写模式。但笔者认为，功能的评估必须建立在基本的传统的评估基础 之上，两者是相辅相成的。4、记录的目的所有的医疗专业人员做医疗记录包含很多理由：记录所记载的是治疗人员对个别患者的处理。若是在未来 的对提供的服务产生问题时，治疗师及患者的权利可以得到保护。 SOAP记录被视为合法的记录，正如同记录病例的每一部分。SOAP记录为与患者的康复医师及其他医疗专业人员沟通 的方法。记录的沟通内容由于患者面谈的结果，客观的测量记录以及 治疗师对于患者状况的评估。他同时也沟通治疗师及患者对于患者本 身所设立的治疗目标和治疗

5、计划。如此沟通的目的还是为了是各个专 业间能够提供一致的康复服务。有康复治疗师请假的情况下，好的 SOAP记录可以提供座位治疗师与代班人员之间的良性沟通。可透过 记录了解康复治疗的目标和及患者的功能程度。对提供患者的追踪治 疗非常有益处。（3）康复记录的品质及完整性将影响各种保险的支付标准及费 用。（4）患者的记录将受到查阅以作为决定患者是否能够出院的依 据。（5）有助于治疗师整理组织其思维路径。透过有组织的思考方 式，治疗师能够做出较好的决策。（6）可以作为品质管理及改进工作的用处。在一定时间内记录 可作为监察所有具有同一诊断的患者的康复措施手段是否达到既定 标准的依据。（7）可用于研究。提供各种临床数据，以便归纳总结得出结论。注意：康复治疗师将记录视为患者康复中与评估和治疗同等不可 缺一是很重要的。治疗师每天花在康复记录工作内容及其原因的时间 应该非常多。二、病历记录书写三、使用缩略语四、医学专有名词五、问题的叙述六、书写主观述叙七、书写客观测量八、书写评估：问题九、书写评估：（2