上海胰腺癌共识外科+辅助化疗

1、胰腺癌综合诊治(zhnzh)中国专家共识2014年版胰腺癌的手术及辅助(fzh)/新辅助治疗浙江大学医学院附属第二医院 梁廷波共五十页目录(ml)共五十页可根治切除胰腺癌手术(shush)治疗影像学判断肿瘤可切除的标准：无远处转移无肠系膜上静脉(jngmi)-门静脉(jngmi)扭曲腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识共五十页可根治(gnzh)切除胰腺癌手术治疗推荐应进行标准的胰十二指肠切除术，需完整切除钩突系膜；肠系膜上动脉右侧、后方和前方的淋巴脂肪组织根治性手术应达到胆管、胃（或十二指肠）、胰颈和后腹膜切缘阴性扩大区域淋巴结清扫(qngso)不能

2、改善预后胰头癌胰体尾癌累及全胰或胰内多发肿瘤应进行胰体尾和脾脏切除术部分肿瘤较小的患者可考虑腹腔镜胰体尾切除术可考虑全胰切除术2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识共五十页胰十二指肠(sh rzhchng)切除+广泛淋巴结清扫共五十页扩大的手术未能获得(hud)预期的效果ANNALS OF SURGERY Vol. 229, No. 5, 613624共五十页患者数Node disectionR0收获的淋巴结数目并发症死亡率（%）辅助治疗生活质量实际生存Predrazzoli et alEn bloc75%P0.03相似NONA4年，NSPD4013.3512%PD/ELND4119.856%Y

3、eo et alSequential90%P=0.001LOS, DGE, 瘘，创伤感染YESValidated tool, 无变化，平均2年5年，NSPD81173.710%PD/ELND8228.52.525%Nimura et alEn blocNA输血，腹泻NONO Validated tool3年， NSPD5113028.5%PD/ELND5040216%Famell et alSequential79%P2年胰腺癌联合(linh)血管切除Nakao A, et al. World J Surg 2006; 30(6): 976982Riediger H, et al. J Gas

4、trointest. Surg 2006;10(8):11061115Martin II RCG., et al.Arch Surg. 2009;144(2):154-159共五十页胰腺癌联合(linh)血管切除手术前提：所有的切缘均为未见肿瘤(zhngli)累及共五十页标准胰十二指肠切除术 VS 联合(linh)静脉切除胰十二指肠切除OS：26.50月 vs 23.43 月. P= 0 .18 (n=141) Tseng J F,et al. J GASTROINTESTSURG 2004;8:935950共五十页标准(biozhn)胰十二指肠切除术 VS 联合静脉切除胰十二指肠切除Glan

5、emann M. et al. World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:123. 附加门静脉和肠系膜上静脉切除未增加手术并发症发生率和死亡率，如手术切缘阴性，则患者有望获得较长时间的生存共五十页胰十二指肠切除(qich)附加同时动脉切除(qich)？与未行动脉切除的whipple术比较，术后并发症发生率高35.7% vs 1.1；合并静脉切除的并发症2.7%。远期生存低，与未作动脉切除的类似。在接受新辅助治疗的部分患者中，肝动脉或腹腔(fqing)干切除重建可获得长期生存Glanemann M. et al. World Journal of Su

6、rgical Oncology 2008, 6:123.Stitzenberg KB,et al. Annals of Surgical Oncology 2008;15(5):13991406共五十页NCCN 胰腺癌指南(zhnn)-可切除性评估不可切除：肿瘤累及SMA超过180度、不可重建的门静脉切除、或肿瘤侵犯腹腔(fqing)动脉干共五十页近年来美国(mi u)的血管切除率在上升总的血管(xugun)切除率4%，从0.7%增加到6%Arch Surg. Published online December 17, 2012. doi:10.1001/jamasurg.2013.1058共

7、五十页血管(xugun)切除伴随并发症增加Arch Surg. Published online December 17, 2012. doi:10.1001/jamasurg.2013.1058共五十页共五十页目录(ml)共五十页姑息性手术(shush)治疗肿瘤不能切除(qich)的影像学标准：远处转移不可重建的肠系膜上静脉-门静脉侵犯胰头癌：肿瘤包绕肠系膜上动脉超过180度或累及腹腔干和下腔静脉胰体尾癌：肿瘤累及肠系膜上动脉或包绕腹腔动脉干超过180度2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识共五十页手术探查时如发现胰头肿瘤无法切除，应予活检取得病理证据(zhngj)对暂未出现十二指肠梗阻但预期

8、生存期超过3个月的患者，建议做预防性胃空肠吻合术肿瘤无法切除但有胆道梗阻的患者，建议进行胆总管/肝总管空肠吻合术有十二指肠梗阻的患者，如预期生存期超过3个月，应作胃空肠吻合术推荐(tujin)2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识共五十页预防性双引流(ynli)手术降低了患者的再手术率Ann Surg 2003；238：894-905共五十页变革早已(zoy)出现在乳腺癌的治疗中共五十页晚期(wnq)结直肠癌的生存期演变：多学科综合治疗的结果 0 1 2 3 4 5100500% survivingYears after diagnosis of colorectal metastases200

9、8 chemotherapyMedian survival 24 months5 year survival 9 %3%19982008 overall (Surgery + Chemo)Median survival 36 months5 year survival 20 %20%9%Poston GJ. EJSO 2005; 31: 325-30共五十页28年来，胰腺癌术后生存期延长(ynchng)了多久研究研究患者数中位生存期（月）GITSG（1985）4921.0EORTC（1999-2008）11417.1ESPAC-1（2004）28920.1RTOG-9704（2008）3882

10、0.5CONCO-001（2008）36822.8ESPAC-3 （2010）100023.6JASPAC-0138530？共五十页胰腺癌治疗(zhlio)策略的演进共五十页目录(ml)共五十页可切除 10-20%局部(jb)晚期40%转移性40%胰腺癌仅10-20%的胰腺癌可手术(shush)切除共五十页胰腺癌外科手术治疗(zhlio)长期生存仍不理想类型患者比例mOS（月）5Y OS（%）可切除15-20%15-195-20%局部晚期20-40%6-100转移40-60%3-60Yeo CJ, et al. Ann Surg. 1997;225:621-33.Mu DQ, et al. W

11、orld J Gastroenterol 2004; 10:906-9.Shibata K, et al. Pancreas 2005; 31:69-73.约80%的患者(hunzh)在术后1年内复发共五十页如何(rh)减少复发，延长生存？新辅助治疗化放疗化疗辅助治疗化放疗化疗共五十页新辅助治疗仍缺乏(quf)高质量循证证据支持新辅助治疗的可能优势：在肿瘤各级血管和淋巴管未损伤前予以化疗，可提高局部化疗药物浓度；及早治疗临床或亚临床的微小转移灶，减少术后的复发和转移；降低临床分期，缩小原发病灶，增加R0切除机会；通过观察手术切除标本的病理(bngl)检查，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利

12、于术后化疗药物的选择，用以指导制定术后治疗计划新辅助治疗可能存在的风险：有增加围手术期危险性的可能对生存期的影响仍不明确可能因为肿瘤早期进展，错过“手术机会的窗口期”共五十页新辅助化疗对于可能切除的胰腺癌患者，如体能状况良好，可以采用联合化疗方案或单药进行术前治疗，降期后行(huxng)手术切除。通过新辅助治疗不能手术切除者，即采用晚期胰腺癌的一线化疗方案。 推荐：体能状况较好（ECOG评分01分）的患者，可采用联合化疗方案（Grade C）。 2014年中国专家(zhunji)共识推荐共五十页如何减少复发(f f)，延长生存？新辅助治疗化放疗化疗辅助治疗化放疗化疗共五十页辅助(fzh)化放疗

13、的有效性尚未得到证实MST (n=218)化放疗组 24.5m vs 观察组 19.0m （NS）MST (n=541)化放疗组 15.9m vs 观察组 17.9m （NS）EORTCESPAC-1虽然很多非随机研究或小样本研究中，观察到了辅助放疗/化放疗的价值，但目前为止，未有大型III期研究支持术后辅助化放疗可以(ky)作为标准治疗。Annals of Surgery. 1999; 230: 776-784Neoptolemos, N Engl J Med,2004共五十页EORTC 研究(ynji) 随机III期研究(ynji)，胰腺癌术后患者，RT (40 Gy) + 5 FU vs

14、 观察N=218MST 24.5 m vs. 19.0 m (p = 0.21)2 y OS 41% vs. 51% (p = 0.21)辅助CRT组观察组Annals of Surgery. 1999; 230: 776-784共五十页多中心、随机对照III期临床(ln chun)研究549例胰腺癌切除病例随机分为4组：Neoptolemos, N Engl J Med,2004ESPAC-1试验(shyn)设计化疗：5-FU 425mg/m2 bolus，CF 20mg/m2，d1-5，q28d， 6 cycles放疗：20Gy共五十页ESPAC-1 研究结果: 辅助化疗优于观察(gunc

15、h)组 但辅助化放疗价值不能明确化疗未化疗P值MST 20.1月15.5月0.009化放疗未化放疗MST15.9月17.9月Neoptolemos et al Lancet 2001 and NEJM 2004由于试验实施、结果报道的严重瑕疵，以及缺乏对放疗质控，该试验结果受到质疑，因此，不能由此结果否认包含5-FU的化放疗作为辅助治疗的合理性，需要更严谨的试验进一步研究证明。共五十页胰腺癌辅助化疗是否可以降低(jingd)复发，延长生存？共五十页胰腺癌辅助化疗(hu lio)的变迁200520092013吉西他滨单药成为(chngwi)标准5FU/LV与GEM疗效相似，GEM安全性更好 S-

16、1优效于吉西他滨，可作为亚洲标准治疗手术 vs. 手术+Gem CONKO-001 Neuhaus/20055FU/LV vs. GemESPAC 1 Neoptremos/2009S-1 vs. GEMJASPAC01 Uesaka/2013共五十页胰腺癌辅助化疗提高(t go)术后长期生存率Neuhaus P, et al. J Clin Oncol 2008; 26(15S): (Abstr LBA4504).Neoptolemos JP, et al. N Engl J Med 2004; 350: 12001210.5Y 生存率辅助化疗组 21% vs 观察组 9%5Y 生存率辅助化

17、疗组 29% vs 观察组 11%CONKO-001ESPAC-3与单纯手术相比(xin b)，术后辅助化疗具有明确的疗效，可延缓肿瘤复发，提高术后长期生存率，因此推荐术后实施辅助化疗共五十页CONKO-001研究(ynji)胰腺癌R0 或 R1 切除(qich)N=354R吉西他滨 （n=179）1000mg/m2 d1,8,15 q28d x6观察（n=175）分层因素: R0 v R1 T1/2 v T3/4 N+ v N-主要终点: DFS次要终点: 毒性，生活质量，OSOettle H, et al. JAMA 2007;297:267-277Neuhaus P, et al. J

18、Clin Oncol 2008; 26(15S): (Abstr LBA4504)GEM观察pDFS13.4m6.9m0.001OS22.3m20.2m0.0015Y OS21%9%0.00110Y OS12.2%7.7%0.01共五十页ESPAC-3研究(ynji)胰腺癌经根治(gnzh)切除N=1088R吉西他滨（n=537）1000mg/m2 d1,8,15 q28d x65FU/FA（n=551）5FU 425mg/m2 FA 20mg/m2 d1- 5 q28d x6FUFAGEMPMST23.0 m23.6 m0.39SAE97520.0015-FU/FA与吉西他滨两组总生存相当，安全性、耐受性、依从性、剂量强度以及严重不良反应方面吉西他滨组更好。Neoptolemos JP, et al. JAMA 2010; 304: 1073-1081.共五十页JASPAC 01研究(ynji) 可手术(shush)治疗的胰腺癌患者R0 或 R1 切除N=R吉西他滨 （n=191）1000mg/m2 d1,8,15 q28d每4周重复，共6个周期（24周） S-1 (n=187)80,100,120 mg*/d，d1-28每6周重复，共4个周期（24周）UICC (第6版) II 期，或III 期伴腹腔动脉切