基于结构化护理记录的信息化提取方案

1、基于结构化护理记录的信息化提取方案新医疗，新智慧智慧医疗2003年1998年医院护理信息化历程2004年2014年2016年2017年2018年全国地方性三甲医院首家引进军卫1号电子护士工作站（医生手开医嘱、护士录入）医生电脑开医嘱，护士处理转抄护理管理系统（排班、护理评估、记录、质量考核、档案、交班报告）移动护理（PDA+移动电脑），医嘱闭环管理新护理管理系统上线优化移动护理和护理质量、护理教育培训上线敏感指标自动提取，数据提取应用培训教育闭环管理现场培训-线上考核一键导入系统录入成绩现场课程录制同步上传线上理论培训线上操作培训11培训费用一键提取护士服鞋帽精准统计护士轮转精准提取一键查询证

2、书去向延续注册信息提醒专科护士信息提取培训经历一键提取护士绩效考核系统包干病人数提取PDA扫描量提取时间段系数设置护理等级系数设置能级系数设置班次系数设置人力绩效质量培训三级质控闭环管理输血流程闭环管理信息化助力护理管理辅助决策海量题库自由选择护理敏感指标自动提取护理记录结构化导管日提取PDA扫描率提取追踪会阴侧切率结构化提取接待14个省2个直辖市122家医院安徽河南云南浙江福建江苏湖北湖南山东重庆广东吉林 辽宁北京陕西山西接待参观省外北京仁和医院首都医科大学附属北京潞河医院浙江温州医科大学附属第二医院 陕西省第四人民医院吉林大学第二医院安徽省儿童医院 福建邵武市立医院河南省南阳市第一人民医院

3、 湖北孝感市中心医院马鞍山市中心医院中山市中医院深圳市龙华新区人民医院莆田市第一人民医院湖南省郴州市第一人民医院南京市中医院 江苏大学附属医院镇江市第一人民医院 扬州市苏北人民医院 淮安市第一人民医院 徐州市肿瘤医院泰州市中医院靖江市人民医院南通市第一人民医院省内1000 统计周期内该导管留置总日数同期某导管非计划性拔管例次数=非计划性拔管发生率过程指标住院患者约束率结果指标院内压疮发生率院内跌倒发生率插管患者非计划拔管发生率中心导管相关血流感染发生率呼吸机相关性肺炎发生率导尿管相关尿路感染发生率结构指标床护比护患比每住院患者24小时平均护理时数不同级别护士配置护士自愿离职率护士执业环境测评插

4、管患者非计划拔管发生率如何统计护士每日手工统计01护士长每月底汇总上报每月护理部统计以A医院为例手工统计0203以B医院为例半自动统计护士每班录入导管日统计模块，再由系统自动汇总以C医院为例半自动统计护士每日录入导管日统计模块，再由系统自动汇总护士根据导管的类型填报高、中、低危导管评估表每班评估导管状态，系统自动汇总以D医院为例使用导管评估表导管评估表不属于归档病历导管留置总日数020103增加一线护士工作量额外表单重复录入数据准确性难以保证04流程繁琐耗时耗力弊端以E医院为例医嘱自动抓取计算方法方法一根导管留置日数=该导管的拔除日期-置入日期依次累计本季度所有该导管的住院患者该导管留置总日数

5、导尿管留置总日数胃肠管（经口鼻）留置总日数中心导管留置总日数气管导管留置总日数数据来源电子医嘱提取原则：关键字提取以E医院为例医嘱自动抓取医嘱多样性：以胃肠管（经口鼻）为例，提取医嘱关键字指医师在医疗过程中对患者或治疗过程的嘱咐 嘱托医嘱是一种自主文字根据留置胃管治疗目的不同： 胃肠减压、鼻饲、肠内营养根据留置胃管的种类不同：鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘医嘱 名称遗漏多取嘱托医嘱遗漏难点体会：困难重重医嘱抓取导管日规则：开医嘱停医嘱医嘱名称多种多样，关键词抓取可能有遗漏/多取因手术、会诊等各种原因，医嘱开停时间不及时依赖医嘱抓取，每季度提取一次数据，不能随时把控过程跨部门耗时长：医务部（规范临床医生

6、医嘱）、信息部（整合多系统）攻破难点结构化护理记录导管日信息化提取全面收集各种管路结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取梳理全院在用管路名称尿管、胃管、脑室引流管、硬膜外引流管、 硬膜下引流管、鼻肠管、气管插管、气切管、 心包纵膈引流管、胸管、T管、腹腔引流管、 腹腔冲洗管、腹膜外引流管、腰椎引流管、 腰大池引流管、肾造瘘管、膀胱造瘘管、耻 骨后引流管、伤口引流管、肛管、PICC、 PORT、颈静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管、胸骨旁引流管、腋窝引流管、其他等结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序最常用的管路放在前面从头到

7、脚顺序 方便护士日常工作结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规范1.首次记录管路只能点选“置管”或“带入”，不能点选“畅”。2.转科病人带入的管路记录方式为点选“畅”，不能点选“带入”。3.手术回室的病人带回的管路一律点选“带入”。但术前就有的管 路，术中未发生变化原样带回的点选“畅”（如术前即有的尿管、CVC等）；如在术中发生变化新增的管路点选“带入”。4.所有管路名称必须点选，不允许自行编辑。如选项中无待记录的 管路名称，可以点选“其他”进行编辑，但全科对同一种管路的记录要保持一致，方便系统抓取。5.如一个病人

8、带有多根同一种管路应分别记录，管路名称记录为“定语+管路名称”（例如“左腹腔引流管”、“上胸管”等）。6.拔管点选“拔管”。7.带管出院的点选“带管出院”。管路记录规范结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规范培训护士记录规范结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规范培训护士记录规范护士日常规范书写结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规范培训护士记录规范护士日常

9、规范书写护士长科内管路规范化记录督查实时获取病区管道明细结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规范培训护士记录规范护士日常规范书写护士长科内管路规范化记录督查每日00:00系统自动抓取未拔管导管日护士长从记录管路情况为“置管、带入”开始至记录管路情况为“拔管、带管出院”截止系统每日00:00计算该管路的留置日数为1天结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规范培训护士记录规范护士日常规范书写护士长科内管路规范化记录督查每日00:00系统自动抓取未拔管导管日每月系统分别汇总各管路导管日科护士长科护士长可查看辖区内各科室数据结 构 化 护 理 记 录 导 管 日 提 取梳理全院在用管路名称按使用频率在结构化护理记录中排序制定并公示管路记录规范培训护士记