医疗保障信息体系业务功能介绍

1、医疗保障信息体系业务功能介绍智慧医疗 变革未来01总体设计建设要求以业务为导向以技术为支撑公众服务业务管理决策支持设计原则业务分类业务梳理公共服务类中央核心业务经办管理类（医保信息基础平台）基础信息管理类业务外网区业务专网区省医疗保障内部统一门户决策支持与大数据应用类药品和耗材招标采购配送类医疗保障内部统一门户医疗服务智能审核监控管理类基金运行及审计监管类医疗服务收费价格管理类基础信息管理类信用评价管理类决策支持与大数据应用类基金运行及审计监管类服务分发核心业务管理类（医保信息基础平台）（包括异地就医管理、医保关系转移接续.）医疗服务和医药费用监管类信用评价管理类业务管理类公共服务类决策支持类

2、图例：公共服务类两种建设模式、三个部署方案药品和耗材招采系统跨省异地就医管理系统关系转移接续管理系统中央统一建设部署中央和省级两级部署中央出标准地方建设公共服务平台基础信息管理系统核心业务经办管理平台基于核心业务经办管理平台的相关应用，按标准建设数据及时精确汇聚到中央，基于大数据实现决策支持、基金监管、信用评价等02主要功能模块介绍十二个主要业务模块序号业务场景名称主要分类一统一门户业务管理二全国医疗保障运行监测中心业务管理三跨省异地就医系统业务管理四医保核心业务系统业务管理五基础信息管理系统业务管理六医药服务价格管理系统业务管理七支付方式管理系统业务管理八互联网+医保移动结算系统业务管理九两

3、定机构和执业人员信用评价业务管理十医保监管系统业务管理十一医保基金运行及审计监管决策支持十二全国统一的信息化服务平台公共服务一、统一门户由管理人员操作，如医保信息体系的神经贯穿始终。实现一次登录、用户管理、权限配置等功能。实现全国指标体系管理，监控对外服务模块等功能。单点登录和身份认证系统授权各省接入消息推送和文件服务统一门户中央省费用筹集管理业务数据汇集数据库省级医保数据库保障对象管理医保标准信息库管理定点医药机构业务专网区参保人员个人待遇管理稽核监管就医即时结算管理异地就医业务管理定点机构结算支付政策参数综合统计分析基金运行审计监管平台决策支持及大数据应用综合统计分析费用筹集管理业务数据汇

4、集数据库省级医保数据库保障对象管理定点医药机构参保人员个人待遇管理决策支持及大数据应用综合统计分析就医即时结算管理费用筹集管理业务数据汇集数据库省级医保数据库保障对象管理定点医药机构参保人员个人待遇管理决策支持及大数据应用综合统计分析政策参数就医即时结算管理费用筹集管理业务数据汇集数据库省级医保数据库保障对象管理定点医药机构参保人员个人待遇管理决策支持及大数据应用综合统计分析横向监测各省业务，展示领导关注点，动态更新报表纵向深入展示地方具体业务监测中心汇聚全国医保数据二、全国医疗保障运行监测中心医疗机构运行监测某地方医保运行监测界面二、全国医疗保障运行监测中心三、跨省异地就医结算系统数据转发平

5、台重新建设跨省异地就医系统。暂时不变更当前标准，方便各省迅速对接切换。制定新标准，双标准并行运行，实施过渡方案，逐步切换。各省分别测试对接，完成一家接入一家。原标准、新内核兼容两套标准旧标准过渡运行双标准并行测试完成一家接入一家三、跨省异地就医结算系统目标：建立国家清算中心，提高预付金使用率。进一步方便参保人跨省就医。统一编码，明细通用。新型支付方式。由国家平台统一清算预付金集中使用采用差额支付办法国家跨省就医清算中心提高跨省就医结算率探讨身份证就医多种备案途径允许医院临时备案统一编码明细通传通用支持支付方式改革（按病种、DRGs等）支持支付方式改革四、医保核心业务系统个人权益确认覆盖医保参保

6、、征收、就诊、结算、报销等所有环节。制定全国统一的标准，规范业务流程，确保每个环节数据一致。建立标准汇聚通道，所有数据及时精确地向中央汇聚。灵活性设计，允许地方定制功能环节，以适应政策和管理要求。定点协议管理医保目录和标准信息管理参保人员个人待遇管理税务征收对接关系转移接续审核监管处罚两定机构结算基金财务支付基础信息系统功能业务和数据标准管理汇聚了全国人员、单位等基础信息。提供身份验证和数据校验功能。向全国发布统一的业务和数据标准标准动态维护五、基础信息管理支持多种采购模式精准汇聚，形成国家级数据流统一编码管理招标采购管理数据库招标采购管理综合监管系统结算支付管理招标采购管理药械配送监管六、医

7、药服务价格管理系统推动资金流，引领三医联动建成“药、价、保”管理体系中央指导采购各省具体实施采用全国统一编码建立智能化的附码功能全国统一编码标准企业管理医疗机构管理企业管理，包括生产/经营/配送企业，每家企业唯一编码管理。医疗机构管理，每家医院唯一编码管理。六、医药服务价格管理系统编码实时自动贯穿整个医保信息体系实现全领域一码通用原支付方式按项目支付新型支付方式按病种结算DRG疾病分组支付多种收付费方式兼容多种收付费方式。管理各类支付方式。七、支付方式管理系统管理功能结算功能登记重要参数记录工作痕迹保存历史数据展现政策变化统一全国病种编码就医地价格、参保地待遇允许地方按需配置七、支付方式管理系

8、统七、支付方式管理系统八、互联网+医保移动支付医保移动支付通道线下直接结算通道互为补充互不影响无缝切换医保移动支付通道与线下结算通道并行八、互联网+医保移动支付预约取号就诊开处方结算取药预约检查检查取报告就诊流程一码通，形成完整数据流建立医疗保障电子凭证独立存在，不受其它介质影响可作为医疗系统中的核心索引打通数据通道，就诊一码通各省上报数据清洗和导入实时上报处罚信息中央监测数据采集基础数据公众服务平台开放查询被处罚期间，系统自动识别，拒绝结算信用评价应用九、两定机构和执业人员信用评价系统易建设，部分缓解就医信息不对等。提供公众服务，威慑不规范医疗服务行为。做好医疗服务监管、探索医疗行为监管中央

9、省级数据分析监管结果医学知识库管理业务数据汇集数据库省级医保数据库监控审核规则库绩效考核管理医疗服务监控审核移动监管违规扣款业务专网区互联网区智能监控分析展示历史对比动态展示监控汇聚各省监管结果规则库知识库医疗服务监管事前事中事后多层次的监管全国大数据为各省提供更高层面的监管规则支撑处方监管属于点监管事前引导事中监控事后追责十、医保监管系统十、医保监管系统医疗行为数据敏感度低，容易采集配合结算数据实时校验，实现面监管行为数据+结算数据解决以往医保只知道结算环节，不掌握就诊环节的困境在医保大数据基础上运用新科技手段深入分析监管实现步骤医疗行为数据就诊人位置时间医师数据准备结算数据医疗机构项目明细

10、医保费用人脸识别移动定位发票比对图谱分析具体计划数据采集实时比对面监管新技术分析医疗行为监管十、医保监管系统解决假发票、一人多卡、一卡多人等问题为多流程报销提供电子凭证新增功能报表台账基金预警传统功能报表展示基金动向十一、医保基金监管和审计系统中央省决策模型管理数据汇聚省级医保数据库决策分析管理统计报表管理决策驾驶舱业务专网区决策模型管理决策分析管理统计报表管理决策驾驶舱十一、医保基金监管和审计系统基金流向参保险种人群分类医疗服务类型支付类别触发时通过多种方式通报预警设定基金域值，作为报警参数形成报表台账十一、医保基金监管和审计系统查询个人权益快捷经办入口展示医疗机构信用和服务能力缓解医疗信息不对等的问题中央建设全国统一标准中央省业务数据汇集数据库省级医保数据库身份认证业务专网区互联网区