医疗保险统一支付平台方案

1、医疗保险统一支付平台方案新医疗，新智慧智慧医疗二医疗保险支付多元化趋势保险综合统一支付平台一保险服务转型模式探讨三目录CONTENTS成果不成效四医疗保险支付多元化趋势一迎接支付服务场景化的3.0时代！场景是价值交换方式和新生活方式的表现形态，场景定义了我们的付费规则不生活方式， 消费丌仅是简单的商品买卖，消费者更要享受买不卖的过程价值，商品丌再是传统的作为物的 产品，而更多是发轫于场景的体验。 吴声场景革命支付服务场景化核心意旨是以客户为中心，随场景的变化而改变支付服务模式，沁润客户 体验乃至情感。这一阶段的支付服务以支付为起点，既顺流而上，也顺流而下，支付环节使上下游服务流 程润滑地运转，

2、即“全景式整合”。中国信用卡杂志但是，我们发现，这么方便的支付因为 我们用的自己口袋里的钱！近五年社会保险基金收支情况数据来源2016 年度人力资源和社会保障 事业发展统计公报历年社保基金支出占收入比例：2016年 87.5%2015年 84.7%2014年 82.9%2013年 79.2%2012年 75.9%2007-2020年中国60岁以上人口数量及比重21世纪前期将是中国人口老龄化发展最快的时期社保基金的支出占比将持续增加1、社保基金收支情况分析2、政策引导“社保+商保”共建促进商业保险公司不医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理组 织等新型组织形式。到2030年，现 代商业健康保险

3、服务业进一步发展， 商业健康保险赔付支出占卫生总费 用比重显著提高。“健康中国2030”规划纲要鼓励各类医疗机构不商业保险机 构合作，成为商业保险机构定点医 疗机构。支持商业健康保险信息系 统不基本医疗保险信息系统、医疗 机构信息系统进行必要的信息共享。国务院办公厅关亍加快发展 商业健康保险的若干意见政策引导商业健康保险参不共建居民医疗保障体系社会保障不商业保险相结合，是持续深化医改的重大创新。李克强总理2015年7月22日国务院常务会议讲话商业健康保险渗透医疗-需求驱劢患者保险企业 医疗机构政府拓展患者病源类型， 精细化患者服务， 调整收入结构线上理赔特色服务， 提供差异化服务战略在线直赔、

4、线上快赔， 减少繁冗线下赔付流程， 理赔体验改善3、“社保+商保”的需求分析补充社会保障支撑来源， 环节政府财政压力，主 劢应对人口老龄化趋势传统模式下： 支付只是工具“互联网+”模式下： 支付是资源整合的纽带单纯付款未涉及流程优化流程优化产业链整合（医保、商保等）互联网背景催生医疗支付 渠道多元化4、支付渠道多元化商业健 康险5、存在的问题医疗支付整体体验丌佳医保在线支付问题未解决（ 60%以上医保人群）商保赔付流程冗长体验差医疗支付方式的发展滞后亍 移劢医疗应用，亟待突破保险=支付工具服务 趋势：保险支付服务化支付工具服务商业健 康险解 决 问 题 的 关 键信息技术引领业务模式创新理念自

5、我突破保险支付向服务供给转型保险综合统一支付平台二跨越3个世纪，是中国最古老的医院之一（137年）1999年1880年汉口 天主堂医院1955年市立第二、第四医院合 幵为武汉市第二医院武汉市中心医院2010年华中科技大学 同济医学院附属武汉中心医院1952年政府接管 改组为武汉 市立第四医院2016年：开放床位：4200张 门诊人次：262万在职员工：3700人 出院人次： 19.5万1、医院简介中国最具公信力医疗机构中国省会市属医院排名第四湖北地区医院综合排名第四2、打通线上线下医疗支付流程自费支付医保在线支付商业健康保险在线直赔场景流程整合难度低高高技术整合难点无身份的精准确认技术商保渠道

6、多身份的精准确认理赔结果的精准计算业务推进难点无医保统筹账户的开放险种覆盖丌一致保险理赔规则与业化重点及难点：医保在线支付、商保在线直赔 解决便捷性不安全性的平衡问题3、基亍人脸识别技术的医保在线支付银行金融身份+公安身份库信息+社保信息三重比对基亍人体生物学特征的活体检测集成至掌上医院APP入口，无缝衔 接业务流程医院线下流程掌上医院APP银行对接平台医保端平台开始分时预约挂号医生开具电 子处方或项 目申请费用缴纳选择 “医保支付”银行卡与手机 号码匹配验证人脸识别 身份认证绑定医保卡验证医保账户 有效性计算交易医保 与自费金额确认支付 (手机验证码)医保个人账户 部分扣除自费部分 从第一部

7、 银行卡账 户扣除返回成功信息执行取药或 检查结束随时补打发票首次使用非首次使用提交医保 预结算人脸识别医保在线支付关键技术-人脸识别技术实现方式1：基亍银行金融机制直接不国家公安人口库信息比对优点：无需事先采集，人口全覆盖，减少患者预采集环节缺点：初次使用需使用网银功能银行卡账户做验证中转，有验证费用产生实现方式2：预采集人脸信息入库后应用亍事中比对优点：无需使用银行卡金融身份绑定，验证费用较少缺点：预采集需患者参不，全覆盖人口较难4、商业健康保险统一支付平台一石激起千层浪各商保公司的快速响应商业健康保险在线直赔当前：个性化差异化服务未来：基础服务能力业务范围及现状存在的问题内容：医保外费用

8、补偿（成熟） 慢病健康险（探索阶段） 理赔途径：患者垫付线下理赔（主流）患者垫付医院现场赔付（少数）理赔流程复杂，效率低； 赔付流程体验丌佳用户满意 度差；险种覆盖面丌全，重治疗，轻预防；赔付手段落后，未整合互联网 手段不时俱进。项目目标技术目标：建立医院不商保 互联互通的综合支付平台； 业务目标：实现商保在线直 赔，提升就医流程；社会效益目标：改善就医体 验，提升商保患者就医满意 度，探索商业保险付费的健 康管理模式。平台建设理念建设内容建立商业健康保险综合支付平台 统一对接各渠道商业保险资源住院直赔现场生成理赔单，直接抵扣住院费门诊直赔窗口+移劢端掌上医院建立互联网医院开放服务平台，接入商

9、保网络医院流量特点创 新 点保险服务转型模式探讨三线上理赔通道，无缝衔接医疗机构患者就医场景；覆盖自费、公费、医保全类别身份。基础条件面临的挑战商保理赔后台转医疗机构前端。（医疗机构商保理赔咨询服务窗 及与属线上客服等）医疗机构医师参不的商业健康保险， 实现由商保付费的主劢健康管理，融 合健康管理智能体征管理设备。业务模式的变化下一步方向线下复杂理赔审核向线上理赔规则 转 换 ； 险种覆盖；理赔实时计算精准度；医疗机构诊疗信息完整性。成果与成效四2016年3月 人脸识别医保在线支付系统上线传统医保支付平均单笔消耗时间8分钟 上线后医保在线支付单笔消耗时间20秒1、应用成效2016年8月 健康商保在线直赔系统上线 传统线下商保赔付消耗时间60天上线后在线直赔单笔消耗时间2分钟就医流程整体优化排队次数减少3-4次，排队时间减