——心电图检查——高专高职《诊断基础》(第二版)ppt课件

1、 第24章 心电图检查是利用心电图机从体表(t bio)记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。共八十二页 第1节 心电图基础(jch)共八十二页一、心电产生原理心肌细胞的生物电变化是由细胞膜对其两侧的带电离子的选择性通透及各种离子的定向(dn xin)流动引起的，表现为细胞膜内外的电位变化。共八十二页二、除极波与复极波的形成除极波：心肌细胞某处受刺激后，已除极部位膜外带负电荷，邻近(ln jn)未除极部位的细胞膜外仍带正电荷，两者形成一对电偶。正电荷（电源）在前，负电荷（电穴）在后，随着除极向前推进，电流从未除极部位流向已除极部位，直至整个心肌细胞除极完毕。共八十二页复极波：复极开始

2、后，其过程与除极过程方向一致，但此时是负电荷（电穴）在前，正电荷（电源(dinyun)）在后，故复极波方向与除极波相反。心室除极由心内膜面开始向心外膜面进行，而复极由心外膜面向心内膜面进行，故除极波主波方向与复极波方向相同 .共八十二页 三、心电向量概念心肌细胞在除极或复极过程所产生的电位幅度既有大小又有方向，称为(chn wi)心电向量。每个心肌细胞激动时都产生一个小的心电向量，全部心肌细胞心电向量可综合为一个大的心电向量，称综合心电向量。共八十二页第2节 心电图导联共八十二页 一、常规心电图导联目前(mqin)临床上普遍使用的是国际通用导联体系，称为常规12个导联体系。包含:3个标准肢体导

3、联;3个加压单极肢体导联;6个胸导联。 共八十二页（一）肢体导联 标准导联：、加压单极(dn j)肢体导联：aVR、aVL、aVF肢体导联有红、黄、绿、黑4种颜色右上肢：红色（R） 左上肢：黄色（L）左下肢：绿色（F) 右下肢：黑色（RF）共八十二页标准导联连接(linji)方式共八十二页加压单极肢体导联的连接(linji)方式共八十二页V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：V2与V4连线(lin xin)的中点V4：左锁骨中线与第5肋间相交处V5：左腋前线V4水平处V6：左腋中线V4水平处（二）胸导联共八十二页二、其它心电图导联 1附加导联 在诊断后壁心肌梗死(xn j n s)

4、、小儿心电图和疑有右心病变时，根据需要，可选用附加导联。共八十二页导联名称 正极（探查电极） V7 左腋后线V4水平处 V8 左肩胛线V4水平处 V9 左脊旁线V4水平处 V3R V1与V4R连线(lin xin)的中点 V4R 右锁骨中线与第5肋间相交处 V5R 右腋前线V4水平处（二）心前区其他(qt)导联共八十二页导联轴共八十二页共八十二页第3节 正常(zhngchng)心电图共八十二页共八十二页心电信号传递(chund)的三站第一站：窦房结 心房(xnfng) 第二站：房室结 束支第三站：浦肯耶纤维与心室肌细胞 心室共八十二页一、典型(dinxng)心电图 典型心电图包括以下波、段与间

5、期。 如图：共八十二页3个波P波QRS波T波2个段PR段ST段2个间期PR间期QT间期 共八十二页1. P波：为心房除极波，代表心房除极的电位和时间。2. PR间期：从P波起点到QRS波群起点间的水平距离，代表心房除极开始至心室除极开始所需时间。3. QRS波群：为心室除极波，代表心室除极的电位和时间4. ST段：从QRS波群止点至T波起点的线段(xindun)，代表心室除极结束后缓慢复极的一段时间。共八十二页5. T波：为心室复极波，代表心室肌快速复极的电位变化。6. QT间期：从QRS波群起点至T波止点，代表心室除极开始(kish)至复极结束所需总时间。7. U波：产生机制尚不清，可能为心

6、室激动的“后继电位”。共八十二页QRS波群的命名(mng mng)R波：第一个向上的波。Q波：第一个向下的波。S波： R波之后(zhhu)向下的波。 R波：S波之后再向上的波。S波： R波之后向下的波。QS波：整个波群均向下的波。波形大，用大写；波形小，用小写。共八十二页请为上面(shng min)的QRS波群正确命名。qRqRsRsRrsRRrSRSrSrQRQSqRSr共八十二页二、心电图的测量(cling)1心电图记录纸纵向(zn xin)距离：代表电压若1mV定准电压 1cm ， 则每小格=0.1mV横向距离：代表时间若走纸速度=25mm/s，则每小格=0.04s，每大格=0.2s共八

7、十二页二、心电图的测量2心电图各波、段及时间的测量原则(yunz) （1）各波振幅的测量正向波：从水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点(dngdin) 负向波：从水平线的下缘垂直地测量到波的底端 测量P波振幅：P波起始前的水平线 测量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：QRS起始部的水平共八十二页二、心电图的测量(cling)（2）各波段(bdun)时距的测量 从该波段起始部的内缘测量至该波段终末部的内缘测量P波和QRS波时，选择波幅最宽的导联测量PR间期时，选择P波宽大且有Q波的导联 测量QT间期时，选择QT间期最长的导联 共八十二页二、心电图的测量3心率(xn l)的计算（1）心律齐时的心率

8、测量测一个RR间距的秒数，然后被60除，可求得心室率（2）心律不齐时的心率测量测量5个以上连续的RR间距，然后用60除以其平均值，求得每分钟心室率 数30大格（共6s）内的QRS波群或P波的个数，乘以10，即为每分钟心室率或心房率共八十二页二、心电图的测量4平均心电轴的测量 （1）测量方法：目测(m c)法：是根据、导联QRS波群主波方向来判断心电轴有无偏移的方法。I导联主波向上，导联主波向上，心电轴不偏。I导联主波向上，导联主波向下，心电轴左偏。I导联主波向下，导联主波向上，心电轴右偏。共八十二页目测(m c)法：正常心电轴心电轴右偏心电轴左偏导联导联查表法：正常(zhngchng)电轴 -

9、30度-+90度共八十二页三、正常心电图的波形特点(tdin)和正常范围1.P波：意义：代表(dibio)心房除极的电位变化形态: 圆钝平滑方向：在、aVF、V4-V6 导联均向上，aVR导联向 下、其余导联呈双向、 倒置或低平时间: 0.12s振幅：在肢体导联0.25mV 胸导联0.2mV共八十二页正常(zhngchng)心电图2.PR间期： 正常(zhngchng)成人为0.120.20s 意义：代表心房开始除极至心室开始除极的时间时间：心率在正常范围时，成年人为0.120.20s，老人 及心动过缓时，PR间期略延长，但 0.22s共八十二页3.QRS波群：意义：代表(dibio)心室肌除

10、极的电位变化（1）波形命名(mng mng) （2）时间 0.060.10s，（0.11s）（3）电压及形态 （4）Q波 时限0.04s，振幅同导联R波的1/4 共八十二页时间：波型：V1、V2呈rS型 V5、V6呈qR、qRs、Rs、或R型 V3、V4导联R/S1 aVR主波向下，呈QS、rS、rSr或Qr型 aVL、aVF呈qR、Rs、R或rS型 、在电轴不偏时主波均向上振幅：R波：V11.0mV， V5、V6 2.5mV， aVR0.5mV，aVL1.2mV， aVF2.0mV， 1.5mVQ波：除aVR外，正常Q波振幅R/4 （同导联），时间0.04s 0.060.10s，（0.11s

11、）共八十二页4.ST段： ST段多位于(wiy)基线（一般将TP段作为基线）上，可有轻微偏移。 意义：代表心室缓慢复极过程，正常为一等电位线下移：应0.05mV上抬：V1V20.3mV，V30.5mV，V4V60.1mV共八十二页5.T波：T波升肢缓而降肢陡；方向(fngxing)与同导联QRS波群主波方向(fngxing)一致；振幅应不低于同导联R波的1/10。T波 意义：代表心室快速复极的电位变化方向：大多和QRS主波的方向一致，、V4V6向 上，aVR向下，、aVL、aVF、V1V3向上、双 向或向下，若V1的T波向上，V2V6就不应再向下振幅：应R/10（同导联），但 、aVL、aVF

12、、 V1V3 导联除外，在胸导联可高达1.21.5mV尚属正常。共八十二页6.U波： U波在胸导联较明显，方向与T波一致，不高于同导联T波。7.QT间期： Q-T间期的长短与心率有关，心率越快，QT间期越短，反之则延长，一般为0.320.44s，因QT间期受心率影响(yngxing)较大，故常用校正的QT间期（QTc=QT/R-R？）。共八十二页四、心电图的分析步骤 1. 先将心电图浏览一遍，检查有无伪差（如交流电干扰、肌颤等），定准电压是否准确等。2. 确定主导心律，如果有窦性P波（P直立、PaVR倒置），P-R间期0.12s基本可确定为窦性心律，检查有无异位节律(jil)。3. 计算心率。

13、心率=60/RR间期（或PP间期）4. 分析P波的时间、电压、方向、形态等。5. 测PR间期，一般测导联。共八十二页6. 测QRS波群的时间、电压，观察有无病理性Q波。7. 检查ST段有无偏移(pin y)。8. 观察T波的方向及电压，检查U波。9. 测心电轴、Q-T间期。10.作出心电图诊断。共八十二页第4节 异常(ychng)心电图共八十二页一、房室(fn sh)肥大1.心房肥大 以P波的形态(xngti)、时间、电压的改变为主。（1）左房肥大：P波时间0.12s，呈双峰波，峰距 0.04s V1导联的P波多呈双向。二尖瓣型P波共八十二页共八十二页一、房室(fn sh)肥大1.心房肥大 以

14、P波的形态、时间(shjin)、电压的改变为主。（2）右房肥大：肢导联P波呈高尖状， 电压0.25mV V1、V2导联P波多直立，电压0.15mV P波时间多正常 肺型P波共八十二页共八十二页一、房室(fn sh)肥大2心室(xnsh)肥大 （1）左室肥大（1）胸导联 RV5或RV62.5mV RV5SV14.0mV（男性） RV5SV13.5mV（女性）（2）肢体导联 RaVL1.2mV RaVF2.0mV RI 1.5mV 合并ST-T 改变为肥大并劳损V1V2V3V4V5V6共八十二页共八十二页一、房室(fn sh)肥大2心室肥大(fid) （2）右室肥大RV1 1.0mV或RV1/SV

15、11 RV1SV51.2mV RaVR0.5mV或RaVR/SaVR1合并ST-T 改变为肥大并劳损共八十二页二、心肌缺血心肌缺血时引起心肌能量代谢障碍，而心室复极是需要(xyo)消耗能量的，因而代表心室复极的ST-T会发生改变。ST段下移ST段下移共八十二页心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现(bioxin)ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极有外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极有内向外，T波倒置。 共八十二页1、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹

16、角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背(n bi)向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎） 异常心电图（二）ST段的变化(binhu)（意义更大）共八十二页三、心肌梗死(xn j n s)1心肌梗死的基本图形（1）缺血型改变：早期(zoq)T波高耸，很快转变为双向、倒置，形成“冠状T波”。（2）损伤型改变：损伤区相关导联ST段抬高，并与T波融合为弓背向上的单向曲线。（3）坏死型改变：梗死区相关导联出现病理性Q波。 共八十二页三、心肌梗死(xn j n s)心肌梗死(xn j n s)的基本图形正常超急性期急性期亚

17、急性期陈旧期共八十二页2心肌梗死的分期与心电图的演变（1）超急性期：发病数分钟至数小时，出现T波高耸和ST段斜型抬高，但无病理性Q波。（2）急性期：发病数小时至数天，出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高，可呈单向曲线。（3）亚急性期：发病数周至数月，抬高的ST段逐渐回复至基线，倒置(dozh)的T波逐渐变浅或直立，少数人不能恢复，病理性Q波仍然存在。（4）陈旧期：发病数月至数年，倒置的T波已恢复正常或长期存在，多遗留有病理性Q波。共八十二页3心肌梗死的定位心肌梗死后，梗死区的相关导联出现典型心电图改变，因此可根据典型图形（异常Q波或QS波）出现的导联，进行定位诊断(zhndun) 。前间隔 V1

18、 V2 V3前壁 V3 V4 V5前侧壁 I II V4 V5 V6高侧壁 I aVL 广泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5 下壁 II III aVF正后壁 V7 V8 V9共八十二页亚急性下壁心肌梗塞(xn j n s)共八十二页亚急性下壁心肌梗塞(xn j n s)共八十二页广泛(gungfn)前壁心肌梗塞共八十二页前间壁(jinb)心肌梗塞共八十二页四、常见(chn jin)心律失常心律失常（cardiac arrhythmias）是指心脏激动的起源或（和）传导出现异常，一般分为(fn wi)激动起源异常和传导异常。1窦性心律失常 正常窦性心律必须满足以下条件：有窦性P波：P波在、a

19、VF导联直立、aVR导联倒置；P-R间期0.120.20s；成人心率每分钟60100次；节律较规则，P-P间距相差0.12s 共八十二页四、常见(chn jin)心律失常1窦性心律失常(xn l sh chn)窦性心动过速 窦性心律 频率100次/min（成年人）窦性心动过缓 窦性心律 频率60次/min共八十二页窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差(xin ch)0.12s）窦性静止较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数(bish)关系共八十二页病态(bngti)窦房结综合症非药物所致的持续(chx)而显著的心动过缓（0.12sQRS波群前无P波

20、T波方向(fngxing)与QRS主波方向(fngxing)相反代偿间歇完全提前出现变异的P波P-R间期0.12s提早出现的QRS波群形态(xngti)正常代偿间歇多不完全共八十二页3阵发性心动过速 连续出现三次或三次以上期前收缩称阵发性心动过速。其特点是突然发作，突然停止，发作时心率一般在160220次/分，持续数秒、数分钟至数小时，少数可持续数天、数周甚至数月。与期前收缩一样分为房性、交界性和室性三种，因房性和交界性有时(yush)在心电图上难以分辨，统称为室上性心动过速。共八十二页阵发性室上性心动过速R-R间期=0.32s，室率187次/分共八十二页频率:160250次/min，律齐QR

21、S波群形态基本正常(zhngchng)发作时，可伴有继发性ST-T改变室上性阵发性心动过速阵发性室性心动过速心室率为140220次/min，律可稍不齐QRS波群宽大(kund)畸形，时间0.12s多无P波 可伴有继发性ST-T改变共八十二页非阵发性心动过速：由称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70-130次/分）和室性（频率(pnl) 60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点异常心电图共八十二页扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化频率常200次/分常在十几秒内自行(zxng)停止，时间过长可引起室颤共八十二页4扑动与颤动 扑动与颤动是频率比阵发性心动

22、过速更快的异位(y wi)节律。心房扑动P波消失，代之以波幅(bf)一致、间距匀齐的F波：250350次/min 心室律：规则或不规则，QRS波群： 正常心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距均不等f波：350600次/min 心室律： 绝对不齐、QRS波群：基本正常共八十二页心室扑动P、QRS与T波消失，代之以连续、快速、较匀齐的大振幅(zhnf)波 频率：200250次/min心室颤动P、QRS与T波消失，代之以形态、节律(jil)极不规则的连续的小振幅波。频率:250500次/min共八十二页5房室(fn sh)传导阻滞 房室(fn sh)传导阻滞是指激动由心房传导到心室的过程中出现了

23、阻碍，造成传导延缓或中断。是最常见的一种传导阻滞，根据阻滞程度分为三度。 一度(yd)房室传导阻滞P-R间期延长，PR间期0.20s 无QRS波群脱落共八十二页二度I型房室(fn sh)传导阻滞PR间期逐渐延长，直至发生(fshng)QRS脱漏 QRS波群正常二度型房室传导阻滞PR间期固定不变（可正常亦可延长）部分P波后无QRS波群QRS波群正常共八十二页三度(sn d)房室传导阻滞P波与QRS波群无关，PP间距(jin j)与RR间距(jin j)保持恒定 心房率心室率共八十二页五、电解质紊乱、药物(yow)对心电图的影响1高血钾高血钾的心电图特点为T波高尖、基底部变窄、双肢对称(duchn)，称“帐蓬T”。随着血钾进一步增高，还可出现P波降低甚至消失；QRS波群增宽