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河南省邮政职工大病医疗互助保险申请表单位姓名性别出生年月申请人签名岗位参加工作时间申请人身份证号码大病住院病种何时住何医院总费用（元）医保支付（元）单位报销（元）其它（元）个人负担（元）申请兑付保险金（元）说明所在单位意见负责人签字：（单位盖章）年月日省辖市局工会（工委）意见负责人签字：（工会蛊章）年月日省会权益保障部意见盖章年月日省邮政工会意见主席签字：年月日注：1.所在单位系指科级以上机构如：部、室、县局等。2.填报此表需附医保结算单，未参加医保的单位附医疗费管理办法及单位报销凭证。3、单位包干医疗费年度总数额和参加社会各种保险赔付额请填在“其它”一栏河南省邮政职工因工死亡互助保险申请表单位姓名性别出生年月捐款序号岗位参加工作时间申请人身份证号码死亡原因所在单位意见负责人签字：年月日省辖市局工会（工委）意见负责人签字：（工会盖章）年月日省会权益保障部意见盖章年月日省会邮意政工见主席签字：年月日所在单位系指科级以上机构如：部、室、县局等。河南省邮政职工特大自然灾害互助保险申请表单位姓名性别出生年月捐款序号岗位参加工作时间申请人身份证号码4自然灾害情况说明所在单位意见负责人签字：年月日省辖市局工会（工委）意见负责人签字：（工会盖章）年月日省会权益保障部意见盖章年月日省会邮意政工见主席

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