护理工作制度(完整版)

1、类别：护理人力资源管理文件编号:B-1题目：XX医院护理人员绩效考核制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则（2011）版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：修改日期：页数：1/11、护理部全面负责全院护理人员得绩效考核工作。2、护理绩效考核按科室得工作质量、工作量、护理安全、科室风险等级为依据,绩效考核结果用于每月得科室奖金发放,并与护理人员年终评先,职称晋升、聘任挂钩。3、护理质量考核以河北省优质护理服务示范检查标准及三级综合医院评审标准（2011版）为指南,并按以下考核办法实施。3、1考核层面:护理质量考核分为护理部考核与科室考核两个层面。护理部考核由

2、护理部各护理质量考核小组、各护理专业委员会完成。科室质量考核由护士长与护理质控小组成员完成。3、2考核指标:考核指标共13项（具体内容见考核标准）;科室根据护理部考核标准定出具体考核内容。3、3考核结果公示:护理部每月将考核结果汇总成护理质量简报,科室将护理质量、工作量、满意度、考核成绩汇总成科室护理绩效简报,以OA得形式分别向科室及个人公示。3、4质量考核奖惩办法:护理部每月根据考核结果评出优质护理先进科室与个人,并给以优质护理专项基金奖励。护理部质量考核结果与医院科室绩效奖金挂钩。4、根据科室收治病人种类及危重程度,将临床科室分为9级。5、工作量以危重病人数、抢救病人数、占床日为依据。6、

3、设立护理工作重点监测指标,实施单项奖惩参加省级护理技能比赛获奖、科研获奖、论文等给予相应得加分;因护理不当出现医疗安全事件或纠纷,视情节轻重给予相应扣分,取消科室及责任者得当月评先资格。隐瞒不良事件不报一起扣5分。5、护士长负责科室绩效奖金二次分配。主要根据护士得能力系数、岗位系数、考核系数（包括工作量、工作质量、满意度、理论考试、操作考试）。类别：临床护理质量管理文件编号:C-1题目：XX医院消毒隔离制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则（2011）版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期:XX修改日期:XX页数：1/41、医护人员进行各项操作时必须严格遵守

4、无菌操作原则。着装整齐,戴好帽子、口罩。2、医护人员在每次接触病人前后、各项操作前后应进行手卫生。当手部有可疑污染时,先用流动水洗手再进行手卫生。（按六部洗手法操作）。3、各室消毒隔离措施3、1保持各室内空气新鲜,每日通风二次;治疗室、换药室、抢救室每日紫外线消毒照射一次,每次30分钟1小时,有登记;病室每周紫外线消毒一次,每次30分钟1小时,有登记（登记使用时间,累计时间,使用人签名）。夏季7、8、9月可进行自然通风，每日2次,每次30分钟，做好登记（病室、起止时间、签名）。紫外线灯管每周用75%酒精擦拭,保持无尘,灯管检测合格。3、2治疗室、换药室、处置室、抢救室保持清洁,布局规范,区分清

5、洁区与污染区。3、3无菌物品与非无菌物品严格区分、分类放置,有标记。各类物品按灭菌日期依次合理有序放置,左放右取。3、4无菌物品储物柜清洁、干燥，每日定时用75%酒精或250mg/L含氯消毒剂擦拭2次。3、5操作台无尘、无药渍、无多余物品，如有污染要及时清洁处理。房顶、墙壁无尘、无药渍、无发霉。、6无菌包清洁、干燥，无破损，无潮湿，包外有物品名称、灭菌日期、有效日期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）及签名或工号。必须一人一用一灭菌。高压灭菌得布类无菌包有效期限春、夏、秋季为7天，冬季为14天;环氧乙烷消毒得纸塑无菌包有效期为6个月;高压灭菌得纸塑包有效期为3个月;皱纹纸高压灭菌无菌包有效期

6、为1个月。4、基本消毒隔离措施4、1晨晚间护理床单位湿式清洁。使用一次性擦桌布、扫床套，需用250mg/L含氯消毒液浸湿，一桌一布一床一套。类别：临床护理质量管理文件编号:C-1题目：XX医院消毒隔离制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则（2011）版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期:XX修改日期:XX页数：2/44、2抹布专室专用（或一次性桌布）,用500mg/L含氯消毒液擦拭操作台面及所有物体表面,如治疗车、口服药车。4、3进病室得治疗车、换药车应配有手消毒液,便于无菌操作前后手消毒。车得上层为清洁区,下层为污染区,须严格按要求放置物品。4、4墩布、

7、笤帚要有标记，按规定在不同区域内使用。墩布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗、晾干备用（地面湿式清扫,遇到污物随时消毒）。地面有血液、分泌物、排泄物污染时应先用可吸湿材料去除污染物，然后再用500mg/L含氯消毒液清洁、消毒。4、5抽出得药液及开启得静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得再用;启封、抽吸得各种溶媒超过24小时不得再用。静脉输入液体现用现配不得超过2小时。4、6体温表（腋下）基数与床位相符，每次使用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中，30min后清洗干净，晾干备用。每日更换消毒液，注明日期、时间。专人负责每周清洗、消毒体温表及容器并检测其准确度。每日更换消毒液，注

8、明时间。4、7采血、输液时，实行一人一针一巾一止血带，使用过得棉签集中回收处理，以免污染环境。用过得止血带集中放置科室固定位置，与消毒供应中心兑换。4、8血压计、听诊器、手电筒每周清洁消毒1次。血压计袖带若被污染应在清洁得基础上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗干净，晾干备用。听诊器、手电筒在清洁得基础上用75%酒精擦拭消毒，血压计按照医工部得安排定期检测。4、9口服药杯用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30min后清洗干净，晾干备用。消毒液每天更换，注明日期、时间。4、10一次性棉签注明开启时间，每4小时更换。碘伏、酒精瓶密闭保存，使用时注明开启时间，每周更换2次。大碘伏

9、瓶开启后有效期为30天。4、11干镊子罐，每4小时更换一次，均有标记。治疗盘注明铺盘时间，每4小类别：临床护理质量管理文件编号:C-1题目：XX医院消毒隔离制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则（2011）版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期:XX修改日期:XX页数：3/4时更换一次,注明时间。4、12呼吸气囊用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，球囊内有可疑污染时应拆开浸泡消毒30min后清洗干净，晾干备用。4、13金属气管套管、牙垫、舌钳、开口器、压舌板等用后应先清洗去污，擦干，高压蒸气灭菌处理后备用。4、14弯盘、治疗盘、瓶套用后浸泡于500mg/

10、L含氯消毒剂消毒中，30分钟后洗净、晾干备用。输液卡使用后每日用250mg/L含氯消毒液或75%酒精擦拭消毒。4、15氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每24小时更换一次，不足1/2时及时添加;双腔鼻导管每人一套，注明使用时间。长期吸氧者湿化瓶及吸氧管每周更换一次;间断吸氧者，鼻导管罩好挂起，用毕湿化瓶与消毒供应中心兑换。鼻塞每日用75%酒精擦拭2次。氧气流量表每周用75%酒精擦拭消毒一次，每个病人用毕以同样方法进行终末处理。4、16吸引瓶保持清洁，使用期间每24小时清洗消毒，23满时及时倾倒。吸引瓶、麻醉机得螺旋管用后在清洁得基础上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗晾干、备用。以上物品

11、长期使用时应每周更换1次。4、17气管切开治疗用物保持无菌，每日更换;吸痰每次一管，一次性使用后放入黄色污物袋中。4、18雾化器一人一瓶一面罩，用毕将面罩罩起。4、19长期输注液体时，三通、输液器、泵管、连接管路每24小时更换，注明时间。4、20套管针、贴膜3日更换并有标记，有污染及时更换;肝素帽每日更换;各种粘贴胶布干净(每天更换，必要时随时更换)，局部皮肤清洁、干燥、无异味。、21每周至少更换1次被服，并根据情况随时更换。脏被服应放在污物车中，禁止放在地面、楼道得扶手上等。类别：临床护理质量管理文件编号:C-1题目：XX医院消毒隔离制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则(2011)版得

12、要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期:XX修改日期:XX页数:4/44、22门把手、电源开关每日用250mg/L含氯消毒液擦拭2次。4、23公用与个人专用便器,要保持清洁。公用便器每日消毒一次,个人专用便器每周消毒两次。消毒方法:用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟。4、24可重复使用得各种医疗器械经初步处理,由消毒供应中心统一回收处理。5、医疗垃圾处理规定5、1医疗垃圾与污物应严格分开放置。医疗垃圾必须放置在有黄色“医疗垃圾”标识得桶、袋内。5、2废弃得注射器针头、输液（血）器针头、各种穿刺针、采血针、玻片、安瓶及带血得注射器等均放入锐器盒内。锐器盒48小时

13、更换。5、3使用后得输液（血）器管道、注射器、尿袋、一次性引流袋、引流管、一次性吸痰管、手套、肛袋、窥具、敷料、绷带、棉球、棉签、纱条、压舌板等,均放入黄色塑料袋内统一回收处理。5、4传染病患者及多重耐药菌感染患者产生得生活垃圾全部按医疗废物处理,双层塑料袋密闭结扎后统一处理。5、5使用呼吸机治疗时,气道湿化必须使用灭菌注射用水或灭菌蒸馏水。5、6治疗室、换药室、处置室、监护室、抢救室垃圾桶盖盖,垃圾不外露。每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。5、7敷料桶每日倾倒,保持清洁,每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。5、8医用垃圾应封装不外露。由专人负责定点回收。6、终末处理6、1对转科、出

14、院及死亡患者得床单位及床旁桌椅进行彻底清洁消毒。6、2使用移动紫外线灯照射被罩、床单、枕套、衣服、被褥及床旁桌椅30分钟，照射距离W1m。6、3清理床旁桌及储物柜,使用500mg/L含氯消毒剂擦拭床、床旁桌椅及储藏柜得内外。6、4铺好备用床，分类整理用物类别：安全管理文件编号:D-1题目:XX医院护理不良事件管理制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则（2011）版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2013-01修改日期：2012-12页数：1/21、定义1、1不良事件定义:在医疗机构发生得,预料之外得、不期望得,或潜在得危险事件。包括警讯事件、差错、临界

15、差错等。1、2警讯事件定义:与患者自然病程无关得,无法预料得意外死亡与永久性功能丧失得事件。警讯事件范围:1、2、1患者意外死亡1、2、2与患者所患疾病无关得器官重大损害或功能永久丧失1、2、3手术错误:包括患者错误、手术方式错误、部位错误1、3差错定义:患者接受医疗护理服务过程中,一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误,且错误未能被及时发现并得到纠正,导致患者最终接受了错误得医疗护理服务。1、4临界差错定义:患者接受医疗护理服务过程中,一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误,但错误在为患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误得医疗护理服务。2、护理安

16、全（不良）事件上报原则2、1主动性:护理人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性得护理安全（不良）事件。2、2非惩罚性:对主动报告护理安全（不良）事件得护理人员,未给患者造成不良后果得不给予责任追究与处罚。2、3保密性:该制度对报告人以及报告中涉及得其她人与部门得信息完全保密。3、报告形式3、1口头报告:发生警讯事件、紧急情况时,护理人员立即向护士长及科主任口头报告事件情况。护士长及科主任立即向护理部、医务部、患者服务部,夜间及节假日向行政及护理总值班口头报告事件情况。类别：安全管理文件编号:D-1题目：XX医院护理不良事件管理制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则（2011）版得要求文件

17、签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2013-01修改日期：2012-12页数:2/23、2书面报告：当0A办公系统发生故障时，护理人员书面填写安全（不良）事件报表。3、3网络报告:护理人员登陆0A办公系统，填写安全（不良）事件报表电子表格，以网络文件形式报告。4、奖惩措施4、1鼓励自愿报告，对主动、及时上报安全（不良）事件得人员或科室给予表扬。4、2对主动发现并及时报告警讯事件与隐患，避免严重意外后果发生得护理人员奖励人民币100元-500元。4、3对预防安全（不良）事件得发生，首先提出建设性意见得科室或个人给予表扬，并奖励人民币100元-500元。4、4安全（不良）

18、事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现得，给予处罚人民币200元-1000元，并取消当月评选医院优秀科室资格。5、处理程序5、1及时处理，减小伤害对发生得任何不良事件，特别就是对患者造成伤害得不良事件，要当机立断，及时补救，将可能造成得损害或损失降低到最低限度。5、2报告要求:5、2、1报告时间:差错与临界差错要求24小时内报告科护士长与护理部，警讯事件、紧急情况者应在处理得同时口头上报护理部、医务部、患者服务部，夜间及节假日上报行政及护理总值班。5、2、2报告内容:具体事件经过、地点、过程、采取得措施等相关内容5、3调查分析，实施改进科护士长接到报告后立即协助科室调

19、查分析事件发生得原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。护理部针对科室报告得安全（不良）事件，每季度组织讨论分析，从中总结经验教训，修订相关制度与流程，类别：安全管理文件编号:D-2题目：XX医院跌倒坠床评估与报告制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则（2011）版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2013-01修改日期：2012-12页数：1/1制定相应得改进措施。出现警讯事件或特殊案例及时组织讨论。1、责任护士在患者入院或转科2小时内完成跌倒坠床危险因素评估。2、根据初评得危险因素进行标识。3、根据患者情况采取相应预防措施,并告知患者及家属取得

20、配合。4、责任护士按护理级别巡视病房,及时发现跌倒坠床隐患。5、交接班时,接班者要进行危险因素评估。6、记录要求:手术后当班、高危险因子有变化时、卧床患者第一次下床前;病情稳定者每周一次。7、跌倒坠床发生后,责任护士按应急预案处理。8、事件发生后24小时内上报科护士长及护理部,节假日顺延,特殊案例除外。类别：安全管理文件编号:D-3题目：XX医院跌倒坠床管理规定文件来源：三级综合医院评审标准实施细则(2011)版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2008-07修改日期：2013-02页数：1/21、患者入院后责任护士进行跌倒、坠床风险评估并填写跌倒坠床风险评

21、估单。2、跌倒坠床风险等级划分标准:0-5分为无危险,6-9分为低度危险，$10分为高度危险。3、评估为跌倒坠床发生低度危险,须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书,责任护士采取预防跌倒坠床措施,悬挂风险标识。、评估为跌倒坠床发生高度危险,须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书,报告责任组长及护士长,责任护士采取预防跌倒坠床措施并挂高危风险标识。责任组长或护士长24小时内检查确认评估就是否客观准确,措施就是否到位。、跌倒坠床风险评估单入院后(转科时)2小时内完成初评,手术后当班、高危险因子有变化时、卧床患者第一次下床前及时复评;存在跌倒坠床危险患者病情稳

22、定时每周一次复评;无危险且病情稳定患者不需复评。6、跌倒坠床发生后:6、1勿移动/搬动患者,评估损伤部位。6、2根据损伤情况采取合适得搬运方法。6、3评估生命体征,根据需要采取治疗与护理。6、4评估周围环境,如地面就是否潮湿,设施就是否损坏,妥善处理,以避免进一步得伤害。6、5报告医生与护士长。6、6填写意外事件报表。6、7向患者及家属做好防跌倒、坠床得宣教告知,防止跌倒坠床事件再次发生6、8记录跌倒/坠床时间,周围环境,患者衣裤就是否潮湿,生命体征及采取得措施。7、事件发生后24小时内护士长召集科室护士分析原因,制定对策及改进措施,检查安全(不良)事件报表填写就是否客观全面并上报科护士长及护

23、理部。8、患者出院时跌倒坠床风险评估单随护理病历归档。9、护理部质量安全委员会每季度组织一次跌倒坠床专题讨论会。讨论院内发类别：安全管理文件编号:D-3题目：XX医院跌倒坠床管理规定文件来源：三级综合医院评审标准实施细则(2011)版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2008-07修改日期：2013-02页数：2/2生跌倒坠床案例,从中总结经验教训,修订相关制度与流程,制定相应得改进措施。出现特殊跌倒坠床案例及时组织讨论。类别：安全管理文件编号:D-4题目:XX医院病床、轮椅与平车得安全使用制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则(2011)版得要求文件签

24、发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2013-01修改日期：2012-12页数：1/21、病床得使用与维护1、1护理人员应掌握正确得使用病床得方法:1、1、1推移电动病床时,须拔除电源并将电源线放置在合适得位置。1、1、2抬高/降低整张病床或局部得高度至极限时,须立即停止操作,以免损坏病床。1、1、3除转运状态外,床脚刹车必须保持上锁状态。1、2病床得高度:除治疗或操作需要外,病床在任何时候都须保持在最低水平1、3床栏得使用:1、3、1下列患者需常规使用床栏:a任何原因造成视觉障碍得患者;b任何意识改变得患者;c入院诊断“药物过量或药物中毒”得患者;d镇静或麻醉恢复阶段得

25、患者;e躯体/肢体移动障碍得患者;f活动不便得老年患者等跌倒/坠床风险得患者。1、3、2护士须向患者及家属解释使用床栏得目得及必要性。1、3、3如果患者及家属拒绝使用床栏,须在护理记录单上注明,必要时由患者或家属签字。1、4科室应:1、4、1确保至少每年一次对病床得预防性维修。1、4、2对在使用中发生故障得病床,及时向后勤部门提出修理要求,并根据问题所在考虑患者就是否需转至其它病床。2、轮椅与平车得使用与维护2、1护理人员应正确地使用轮椅与平车:2、1、1每次使用前后须评估就是否处于完好状态。2、1、2运送患者前应将患者安置在合适得体位。2、1、3转运患者去检查或转科时必须有工作人员陪同。类别

26、：安全管理文件编号:D-4题目：XX医院病床、轮椅与平车得安全使用制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则(2011)版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2013-01修改日期：2012-12页数：2/22、1、4轮椅不要前倾,以防患者摔倒,必要时用躯体固定带固定患者。2、1、5进电梯时,工作人员先行,以后退方式将轮椅拉入电梯。2、1、6平车转运患者时,必须有床栏保护。2、2轮椅与平车应存放在指定得储藏区域。2、3使用轮椅与平车得科室应:2、3、1确保至少每年一次进行预防性维修。2、3、2对在使用中发生故障得轮椅与平车,及时向后勤部门提出修理要求。类别：安

27、全管理文件编号:D-5题目：XX医院非计划性拔管风险评估与扌报告制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则(2011)版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2013-01修改日期：2012-12页数：1/11、责任护士在患者置管后、带管患者入院或转科2小时内完成导管脱落危险因素评估。2、根据评估得危险因素进行标识。3、根据患者情况采取相应预防措施,并告知患者及家属取得配合。4、责任护士按护理级别巡视病房,及时发现置管患者得脱管隐患,确保管路通畅、固定良好、置入深度符合要求、导管周围清洁干燥。5、交接班时,接班者要进行危险因素评估与导管情况评估。6、记录要求:6

28、、1导管脱落危险因素评估:意识、影响导管固定得因素、疼痛程度发生变化及时复评并填好导管脱落危险因素评估单。6、2导管情况评估:评估有异常随时记录;评估无异常高危导管每班记录一次,中危导管每天记录一次,低危导管无异常不记录。7、非计划性拔管发生后,责任护士按相应应急预案处理。8、事件发生后24小时内上报科护士长及护理部,节假日顺延,特殊案例除外。类别：安全管理文件编号:D-6题目:XX医院非计划性拔管管理规定文件来源：三级综合医院评审标准实施细则(2011)版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2008-07修改日期：2013-02页数：1/2责任护士对置管患者

29、根据导管脱落危险因素评估单进行风险评估。非计划性拔管风险等级划分标准：0-4分为无危险,5-7分为低度危险，$8分为高度危险。评估为非计划性拔管发生低度危险,须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书,责任护士采取预防非计划性拔管措施,悬挂风险标识。评估为非计划性拔管发生高度危险,须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书,报告责任组长及护士长,责任护士采取预防非计划性拔管措施,悬挂高危风险标识。责任组长或护士长24小时内检查确认评估就是否客观准确,措施就是否到位。5、导管脱落危险因素评估:5、1首次置管患者,院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素

30、评估单。5、2意识、影响导管固定得因素、疼痛程度发生变化时及时复评并填好导管脱落危险因素评估单。6、导管情况评估:6、1内容:深度、固定情况、就是否通畅、导管周围情况、引流患者得引流液情况。6、2记录频次:有异常随时记录;无异常高危导管每班记录一次,中危导管每天记录一次,低危导管无异常不记录。7、按护理级别要求巡视病房,及时发现置管患者得脱管隐患,确保导管周围清洁干燥、置入深度符合要求、固定良好、管路通畅并严格交接班。8、非计划性拔管发生后:8、1护士应立即到达现场,同时报告医生与护士长。8、2护士守护在现场,对患者做初步判断,评估导管类型,采取补救措施,减少不良后果。8、3遵医嘱及时正确采取

31、应对措施,必要时完善相关检查,配合医生确定下类别：安全管理文件编号:D-6题目：XX医院非计划性拔管管理规定文件来源：三级综合医院评审标准实施细则（2011）版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2008-07修改日期：2013-02页数:2/2一步治疗方案。8、4做好患者与家属得安抚工作。8、5分析导管脱落得原因,采取有效得措施,防止导管再次意外拔出。8、6记录时间、导管类型、导管脱落经过、生命体征及采取得措施,严格交接班。8、7填写安全（不良）事件报表。9、事件发生后24小时内护士长召集科室护士分析原因,制定对策及改进措施,检查安全（不良）事件报表填写就是

32、否客观全面并上报科护士长及护理部。告知患者及家属,说明已经采取得措施与修订得计划,取得患者及家属得配合。11、患者出院时导管脱落危险因素评估单及导管情况评估单随护理病历归档。12、护理部质量安全委员会每季度组织一次非计划性拔管专题讨论会。讨论院内发生非计划性拔管案例,从中总结经验教训,修订相关制度与流程,制定相应得改进措施。出现特殊非计划性拔管案例及时组织讨论。类别：安全管理文件编号:D-7题目：XX医院约束具使用制度文件来源：三级综合医院评审标准实施细则(2011)版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2013-01修改日期：2012-12页数：1/1医院尊

33、重每个患者自主选择治疗方案得权利,其中包括不受约束得自由,除非有明确得指征。当患者自主选择得自由与医疗安全得需要发生冲突时,应充分考虑两者之间得平衡以找到最佳解决方案,以便提供最优质得服务。1、对患者使用约束具前,责任组长或责任护士对患者进行评估,严格掌握应用指征,确认患者适合约束具得应用。2、向患者与/或家属讲明使用约束具得目得与必要性。经家属知情同意签字后才能对患者使用约束具,并记录,同时报告医生。3、如果患者/家属拒绝使用约束具,须在护理病历上注明,由患者/家属签字承担相应责任。4、根据指征选择适合患者得约束方式、部位、约束强度。5、定时评价约束效果及患者病情,约束得指征消失后立即解除约束。类别：安全管理文件编号:D-8题目:XX医院约束具使用管理规定文件来源：三级综合医院评审标准实施细则(2011)版得要求文件签发部门：XX医院护理部适用范围：XX医院护理人员生效日期：2013-01修改日期：2012-12页数：1/11、对患者实施约束必须严格掌握指征,并在使用其它帮助性措施无效得情况下才能使用:1、1帮助性措施:1、1、1镇静、镇痛与安慰手段