肺功能与纤支镜检查教案

1、理论与实验课教案首页第旦次课 授课时间2010年7月14日 第35节课 教案完成时间 2010年6月28日课程名称诊断学教员职称专业层次护理四年制本科年级2008 级授课方式理论学时3授课题目（章，节）第六篇第四章第一、一、二节肺功能检查第六篇第五章第五节纤支镜检查基本教材、主要参考书 和相关网站基本教材：卫生部规划教材诊断学第5版邓长生主编主要参考书：呼吸病学2003年1月 A版朱元珏、陈文彬主编原版英文医学教程呼吸系统2002年2月 A版相关网站 http:1/mta/Resource/Course/教学目标与要求：.理解：肺通气功能的临床应用；血气分析结果判断。纤维支气管镜检查的适应证；

2、纤维支气 管镜检查的术前准备。.了解：肺通气功能测定与判定方法； 肺换气功能检查。纤维支气管镜检查的麻醉、插管途径、镜检步骤及观察内容；纤维支气管镜检查的禁忌证；纤维支气管镜检查的并发症。教学内容与时间分配：1、介绍肺功能检查的目的：3分钟；2、通气功能检查常用指标、检查方法、临床意义：38分钟3、换气检查常用指标、检查方法、临床意义：14分钟；4、血气分析检查常用指标、临床意义：22分钟；5.小结：3分钟。6、介绍纤支镜发展简史及呼吸道临床应用解剖：2分钟；7、纤支镜检查的适应症（包括临床应用进展） 、禁忌症：15分钟；8、纤支镜设备及检查方法： 9 分钟；9、纤支镜检查的并发症、 注意事项

3、及处理原则：9分钟；10、相关肺部疾病的镣F表现 （通 过多媒体视频演示）：3分钟；11.小结：2分钟。教学重点与难点：重点：肺功能检查的应用范围；肺容积及其组成；用力肺活量的概念；血气分析标本采集方 法及注意事项。纤维支气管镜检查的术前准备。难点：通气功能障碍类型的鉴别；血气分析结果判断。纤维支气管镜检查的适应症。教学方法与手段：方法：问题式教学、病例式教学、启发式教学 手段：多媒体文字提纲投影，典型图片投影教学组长审阅意见：签名： 年_月_日教研室主任审阅意见：签名： 年_月_日第1页共14页理论与实验课教案续页基本内 容教学方法手段 和时间分配第六篇诊断技术第四章 肺功能检查Pulmon

4、ary Function Test内容肺功能检查的目的通气功能检查换气功能检查一、肺功能检查的目的1、配合内科诊治明确肺功能障碍的类型是阻塞型还是限制型判断病变损害的可复性及程度用于诊断及鉴别诊断用于疗效的判定2、配合外科手术应用能否承受手术能承受多大的手术预计术后肺合并症发生率预测术后肺功能状况能否承受日常生活活动能力。如中度肺功能减退病人，无法承受全肺切除，但一叶肺切除则是安全可行的。3、职业病、劳动能力及医疗保险的评定例如：矽肺病人早期 X线可无任何表现，但通过肺功能测定可发现通气功能 已后损害。4、高原、高空及潜水领域的应用长期定居3000米以上地区的居民，其解剖结构、生理、生化等方面

5、的适应性改变已非常明显5、健康检查呼吸生理：呼吸功能（气体交换）及非呼吸功能（生化代谢功能）气体交换包括外呼吸及内呼吸外呼吸：肺循环与外界的气体交换内呼吸：体循环与组织细胞间的气体交换气体交换：肺容量、肺通气、气体分布、肺血流量、通气血流比值、弥散、呼吸 动力学与呼吸运动的调节。二、通气功能检查一）肺容积（Pulmonary volume）肺内容纳的气量。 根据肺和胸廓扩张回缩的程度，产生相应改变，可分为四3分钟分别举例说明， 重点强调肺功能 检查的应用范围38分钟第2页共14页理论与实验课教案续页基本内 容教学方法手段 和时间分配种基础肺谷积(basal lung volume)和四种基础肺

6、谷重 (basal lung capacity) o1、四种基础肺容积1)潮气容积(tidal Volume, VT):平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。2)补呼气谷积(expiratory reserve volume, ERV):平静呼气末再用力呼气所呼 出的气量。反映呼气肌的力量。3)补吸气谷积(inspiratory reserve volume, IRV):平静吸气末，再用力吸气所 能吸入的气量。它反映吸气肌的力量。4)残气容积(residual volume, RV):用力呼气末肺内残留的气量。2、四种基础肺容量1)深吸气重(inspiratory capacity, IC):平静

7、呼气末再尽最大力量吸气所能吸入的 F。 IC =VT+IRV2)肺活量(vital capacity, VC):最大吸气后能呼出的最大气量。VC-IC+ERV3)功能残气重(functional residual capacity,FRC):平静呼气末，肺内所存留的气 体量。FRC=RV+ERV4)肺总量(Total lung capacity, TLC):深吸气后肺内所含的气量。TLC=VC+RVVC、RV、TLC正常值判定VC:实测值/预计值%80%RV:实测值/预计值%80-120%TLC :实测值/预计值% 80-120%RV/TLC% :男性 10L/min过度通气通气不足 80%M

8、VV减少见于胸廓畸形，或呼吸肌损害，呼吸道部分阻塞或支气管狭窄。对于年老体弱不能胜任者，可用 FEV1.0间接推算，公式为： MVV=0.032 X FEV1.0(ml)+10.85通气储量：呼吸功能具有极大的储备力，安静时正常仅有1/20的肺泡在参与呼吸运动，作为反映通气储备情况的指标，可用通气储量百分比来表示。公式为：95%正常；86%通气储备不佳(胸外科手术应慎重或尽可能避免)；重点弓II调FVC概 念强调FEV1在呼 吸领域中的重要 性强调MMEF反映小气道功能80%正常，8070轻度减退80717061显著减退70516041严重减退50-21W 40呼吸衰竭 20肺功能损害程度：（

9、三级分法）指 标轻中重VC79-6059-5050FEV1.079-6059-4040以图的形式简单MVV74-6059-5050区分类型（2）通气障碍类型：阻塞型、限制型及混合型三种。根据VC、MVV及FEV1.0%可判定通气障碍的类型和程度。2）阻塞性肺气肿的判定阻塞性肺气肿程度判断RV/TLC%平均肺泡氮浓度（）正常 568.40以临床病例说明3）气道阻塞的可逆性判断及药物疗效的判断（支气管舒张试验）支气管舒张试验改善率15%阳性的意义15%-24%轻度可逆第5页共14页理论与实验课教案续页基本内 容教学方法手段和时间分配25%-40%40%支气管舒张试验注意事项：病人加 200ml中度

10、可逆高度可逆24小时停用支气管舒张药一秒量绝对值增4)最大呼气流量(peak expiratory flow,PEF):呼气峰值流速5)支气管激发试验：用某种刺激使支气管平滑肌收缩，通过肺功能检查判定因 此所致支气管缩窄程度，以判断气道反应性。PD20FEV1.0药物累积量：组胺7.8umol, 乙酰甲胆碱12.8umolFEV1.0较基础值降低20%为阳性临床意义：协助诊断支气管哮喘激发试验注意事项1、病人24小时停用支气管舒张药2、基础一秒量占预计值 70%三、换气功能换气：是指氧和二氧化碳在肺泡和毛细血管间进行气体交换的过程。一)通气/血流比值(ventilation/perfusion

11、 ,V/Q):肺泡是气体交换的场所，进入肺 泡的空气是与流经肺泡周围的毛细血管进行气体交换。有效的换气不仅要求有足够的肺泡通气量，还要有充分的血流量。正常人肺泡通气量约4L/分，肺血流约5 升/分，V/Q=0.8。二)弥散功能：弥散量(diffusion capacity, DL):指在弥散膜两侧气体分压差相差 1mmHg时，每分钟所通过肺泡膜的气体量(ml)。由于CO2和O2的物理特性不同，CO2的弥散力比O2大21倍，故一般不存在弥散障碍，临床上的弥散障碍 是指氧气而言。影响弥散的因素：肺泡毛细血管膜的厚度及两侧的气体分压；弥散面积、时间； 气体分子量及其在弥散介质中的溶解度等。临床上常以

12、CO作为测定弥散量的气体。弥散量用DLCO及DLCO/V A表示DLCO 实测值/预计值80%正常DLO2=DLCO X 1.23临床上引起弥散障碍的主要原因有：弥散面积减少，如肺气肿、肺结核、及其它 肺组织病变；肺泡膜毛细血管壁增厚，弥散距离增加，多见于弥漫性肺间质纤维化、结节病等。第6页共14页强调主要用于自 身检测以临床病例说明 支气管激发试验 的意义14分钟强调V/Q正常值 和分布的不一致性强调和氧相关；以CO测定强调临床常见原 因教学方法手段和时间分配22分钟强调PH值/AB/PaO2/PaCO2/SaO2 在临床中的广泛 应用理论与实验课教案续页基本内 容血气分析人体为了能正常地进

13、行生理活动，血液的氢离子浓度必须维持一定的正常 范围，为了保持血液氢离子浓度的正常，又必须依靠人体的调节功能，使体内酸碱达到动态平衡。如果体内酸或/和碱发生过多或不足，引起血液氢离子浓度的改变，使正常酸碱平衡发生紊乱，这就叫酸碱平衡失常，简称酸碱失衡。 一、基本概念及正常值（一）酸碱平衡指标的正常值及其临床意义1、动脉血pH值：血液的酸碱度是用H+或pH来表示，其高低取决于血液 中H2CO3与HCO3-的多少，三者密切相关，可用 Henderson-Hasselbalch方程来 表示，即：pH=6.1+HCO3-/HCO 3pH值代表血中H+浓度，它是血中 H+浓度的负对数，正常值为 7.35

14、-7.45, pH 7.45,提示碱血症；pH 7.35提示酸血症，pH正常提示正常的酸碱平衡 或混合的酸碱失衡。单凭一项pH仅能说明是否有酸碱血症，只有结合其它酸碱指标（PaCO2, HCO3-, BE等）生化指标（K+、CL-、Ca+）及病史，才能正确 判断是酸碱中毒（单、复合）2、标准碳酸氢盐（SB）与实际碳酸氢盐（AB ）SB一指血浆在标准条件下 38 C, PaCO2 40mmHg （5.33Kpa）, Hb完全氧合） 所测得的HCO 3- 不受呼吸因素影响，故它反映体内 HCO 3-储备量的多少，是代 谢性酸碱失衡的定量指标。T 一代碱；J 一代酸。AB血浆中的实测HCO 3-含量

15、（血气报告中的HCO3-即指AB）。它同时受 呼吸与代谢两种因素的影响，正常时AB=SB o AB SB提示呼酸；AB SB提示呼碱，AB=SB且均增高，示失代偿性代碱；AB=SB均降低，示失代偿性代酸。3、缓冲碱（BB）:指血中能作为缓冲的总碱量，包括开放性缓冲阴离子 （HCO3-）及非开放性缓冲阴离子（包括血浆蛋白、血红蛋白、磷酸盐等），它反映人体碱储备的全貌。在代酸时BB减少，在代碱时增加。但在呼吸性酸碱失衡时，因BB中开放性缓冲阴离子的增加（或减少），非开放性缓冲阴离子即减少（或增加），两者变化方向相反但量相等，缓冲碱总量不变，故 BB不受呼吸 因素影响，因而被认为是反映代谢性酸碱失衡

16、的较好指标。4、乘IJ余碱（BE）:指在温度为37-38C; CO2分压为40mmHg的标准条件下 滴定血标本，使其 PH恢复正常（7.40）所需酸或碱的量。它反映血中酸、碱量 正常增减的绝对值。正常值土3mol/L,正值T提示碱多（代碱），负值增加提示酸多（代酸）。因BE不受呼吸因素的影响，所以是临床上判断代谢性酸碱失衡 的较好指标。但在呼酸与呼碱在经过肾代偿之后，BE亦可因HCO3回收的增多或减少，而出现正值增高或负值增高，故在慢性呼吸性酸碱失衡时应注意。（二）血气交换指标的正常值及其临床意义血气分析除酸碱指标外，还有一类反映氧、二氧化碳在血液与肺泡及血液与第7页共14页理论与实验课教案续

17、页甘*1 教学方法手段基本 内 容和时间分配 组织间进行交换的指标,_称为血气指标。这类指标虽不是直接判断酸碱平衡状态 的指标，但它们对酸碱失衡有重要参考价值。1、动脉血氧分压（PaO2）:是动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。它反映肺摄氧、通气、及换气功能，正常值80-100mmHg。血氧分压随年龄增加而降低，60岁以上的健康人， PaO2可低至70mmHg。一般用公式 Pa6=100-0.4*年龄 来预计吸空气时的 PaO2 值。由于PaO2随着吸入气氧分压（P1O2）的改变而改变，故评价PaO2的临床意义时，必须参考吸入气氧浓度。如吸空气时PaO2=100mmHg ,肺功能健全，若吸

18、纯氧时PaO2为100mmHg,表示极严重呼衰，因正常人吸纯氧时 PaO2 550mmHg。吸纯氧时PaO2的预计值公式：PaO2（1.0）=650-0.87集龄用鼻导管、鼻塞给氧时计算公式：吸入气氧浓度（） =21 +氧流量（升/分）X 42、PaCO2：是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力，正常值 35-45mmHg。PaCO2既反映通气、换气功能，又反映了酸碱状态。具有气体交换与酸 碱平衡双重指标的作用。PaCO2增高提示通气不足，降低提示过度通气，但因它亦受代谢因素影响（代 偿性变化）因此，常不能单独凭PaCO2的改变，作出酸碱失衡的病因的诊断，必须结合临床资料、PH等综合判断，切

19、勿把酸碱失衡代偿性变化误作呼吸功能 障碍的指标。例如误把代谢性酸中毒时的PaCO2代偿性降低，看作是原发性通气过度的呼碱而加以纠正，势必危害病人。3、动脉血氧含量（CaO2）：指动脉中所含的氧总量，包括两种形式存在的 氧量： 以物理状态溶解与血浆的氧，但量极微。在370C,常压下每100mmHg氧分压溶解于血浆的 O2仅为0.3ml%,这样的微量几乎没有生理意义，因为成人即使安静时每分氧耗为5.6ml%;吸纯氧可增加至 2毫升%,在3个大气压（高压氧）下吸纯氧可增至 4.5-6.6ml% ,溶解的氧可直接供应组织。与血红蛋白结合为氧合血红蛋白（HbO2）的氧：氧与血红蛋白的结合是常压下血液携带

20、或运输氧气的主要形式。血红蛋白与氧结合量亦随PaO2的升高而增加，但不象溶解氧一样呈直线式比例关系。 正常人动脉血O2含量为20ml/100 毫升，正常人安静时每分钟 。2耗为5.6ml% ,主要靠Hb供给。4、动脉血氧饱和度（SaO2）:这是血氧携氧的指标，亦即肺使血液氧合的能 力的指标。每克 Hb可结合O2 1.39ml,正常人Hb为15克/100毫升时，则最大 结合氧量为20.8ml%。此最大结合氧量加上溶解的氧量即为氧容量。SaO2二氧含量/氧容量，正常值为 92-99%。SaO2高低主要取决于PaO2,但两者呈S形曲线的比例关系（S形氧离曲线）， SaO2不女口 PaO2灵敏、精确。

21、例如 PaO2从 80 mm Hg 降至U 70 mm Hg 相差 10 mm第8页共14页理论与实验课教案续页基本内 容Hg时，SaO2仅降低1.8%。（补充内容）动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为I型和n型。1）标准为海平面平静呼吸空气条件下：I型呼吸衰竭PaO2V 60mmHg、PaCO2正常或下降n 型呼吸衰竭PaO2v60mmHg、PaCO250mmHg2）吸02条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况（1）若PaCO250mmHg, PaO2 60mmHg ,可判断为吸 O2条件下n型呼吸衰竭（2）若PaCO2v 50mmHg , PaO2 6

22、0mmHg,可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2 v 300 mmHg ,提示：I型呼吸衰竭举例：鼻导管吸 O2 流量 2L/min、PaO280 mmHg、FiO2 = 0.21 + 0.04X 2= 0.29。氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29 504050507090SaO2(%)85758575发绡无或轻有或明显严重神志清醒嗜睡、澹妄昏迷呼吸衰竭严重程度的判断第五章第五节纤维支气管镜检查一、发展简史气管、支气管作内窥镜检查需要通过咽喉部，首先要解决的是咽喉能否承受。1828年，Green发现喉部能耐受异物，为经喉部进行内窥镜检查提供了依据；1885年，Ode

23、r为解决喉梗阻而插管成功；1897年，德国科学家 Killian首先报导用长25cm、直径8mm的食管镜第一次从 气管内取出骨性异物，开创了硬质窥镜能插入气管和支气管进行内窥镜操作的历 史；1907年，Jackson将微型电灯珠装在镜管的尖端，增加了亮度和视野，同时又创 造了各式各样的钳子来钳取组织和异物，用于诊断和治疗气管、支气管和肺疾病,完善了金属硬质气管、支气管镜；1964年，日本首先研制成功玻璃光导纤维支气管镜，采用冷光源，由于其细长教学方法手段和时间分配 强调氧离曲线 在临床中意义 （宁酸勿碱）举例血气分析 简单判断酸碱 失衡2分钟简单说明第9页共14页理论与实验课教案续页基本内 容

24、可曲，视野广阔，对诊断与治疗和研究起到了推动作用。池田茂人研制成可曲式光导纤维支气管镜 (简称纤支镜)，是它能直接进入所要检查的病变部位，采取病理组织并作细胞学涂片；1965年Andson首先研制成功细长可曲的长活检钳，并将其用于肺部的活检取得成功；1967年，纤支镜正式用于临床；1983年，出现电子内镜，取消了纤维传像，代之以CCD光敏集成电路摄像系统， 完全改变了纤维内镜的本质。二、呼吸系统临床应用解剖(一)上呼吸道为环状软骨以上的呼吸道，包括鼻、咽、喉。(二)下呼吸道环状软骨以下称下呼吸道，包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管及其 分支。(三)正常呼吸道镜下结构(具体见检查方法) 三、

25、纤维支气管镜设备一套完整的纤支镜包括纤支镜(又分为控制部、插入部、弯曲部、头部及 导光束五部分)、冷光源和附件(如活检钳、细胞刷、异物钳、咬口器、高能微 波、高频电凝设备、照相机、教学镜、电子计算机影像系统等)三部分。四、纤支镜检查的适应症、禁忌症(一)适应症(临床应用)1、协助疾病诊断(1)肺野肿块(2)咯血或血痰；(3)肺不张和阻塞性肺炎；(4)吸收缓慢或在同一部位反复发生肺炎；(5)刺激性咳嗽或局限性喘鸣；(6) X线胸片正常，而痰中找到瘤细胞(隐性肺癌)；(7)肺部弥漫性疾病；(8)胸腔积液及胸膜疾病；(9)原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹；(10)肺部感染性病变。2、协助疾病的治疗

26、(1)对常规气管插管困难者，可以纤支镜引导下行气管插管;教学方法手段和时间分配强调纤支镜检查 的适应症第10页共14页理论与实验课教案续页基本内 容教学方法手段 和时间分配（2）清除呼吸道内分泌物与注射药物：如协助支气管肺化脓症、呼吸衰竭和排痰困难者（尤箕是外科术后患者） 清除呼吸道内潴留的分泌物，并可行深部痰病原菌检查及局部注射抗菌药物；乂如清除咯血引起的肺不张患者的气道内积血， 促进肺复张等；（3）清除气管、支气管内异物（4）帮助临床医师对肺癌术后、药物化疗或放射治疗等的疗效追踪观察，了解 有素复发，为进一步调整治疗方案提供可靠依据。临床应用进展经纤支镜代胸腔镜行肺大疱OB胶粘连术治疗复发

27、性气胸；经纤支镜代胸腔镜诊治胸膜腔疾病；经纤支镜高能微波、高频电凝治疗因肿物所致的阻塞性肺疾病；经纤支镜球囊扩张术、 气管-支气管支架安置术治疗各种原因引起的气道狭窄，其中放射性气管-支气管支架安置术治疗肿瘤引起的气道狭窄在国内处于领先水 平。至今，纤支镜检查的适应症及运用范围日趋扩大，如支气管局部造影诊断支气管扩张，支气管肺泡灌洗技术的运用，用于肿瘤生物化学、基因学、病原学等 研究。（二）禁忌症1、大咯血由于纤支镜内经较小，不能在短时间内有效吸出较多的血液，故对正在进行大咯血的患者，不能进行纤支镜检查，需待咯血停止1-2周后进行。2、凝血功能严重障碍以致无法控制的出血素质者；3、有严重心肺功

28、能不全、高血压、严重心律失常、频发心绞痛者；4、极度衰弱不能耐受检查；5、疑有主动脉瘤患者；6、颅内图压患后；7、精神失常患日；8、对麻醉药过敏者；9、急性上呼吸道感染患者、哮喘发作期患者、严重急性肺部感染或高热患者 暂缓检查。五、纤支镜检查方法（一）术前准备1、术前医师准备：详细了解病人的病史， 进行全面的体查及必要的实验室检查， 包括行胸部X线、血常规、凝血三项检查，掌握好适应症；术前了解病人上呼吸 道情况，后尢鼻中隔偏曲、鼻息肉等，术时避开病侧，以免纤支镜插入造成局部简单介绍我科临 床应用情况可具体针对其中一项举例说明重点强调术前准备（医师/病人/术第11页共14页理论与实验课教案续页基

29、本内 容教学方法手段和时间分配前用药/局部麻醉）损伤。2、术前病人准备：术前4-6小时禁食，避免检查时病人因呕吐导致食物进入气 管。3、术前用药：术前 30分钟给患者肌注阿托品 0.5mg,必要时给予镇静剂如安 定、度冷丁等；哮喘或气道高反应性患者，术前30分钟可给予喘乐宁或氨茶碱。4、局部麻醉：需仔细询问有无麻醉药过敏史。目前我科采用咽喉部局部喷雾麻醉与吸入麻醉相结合，常用 2噂1多卡因，至咽部有梗阻感为止。（二）检查方法1、病人体位：常规为仰卧位，此体位纤支镜与支气管树空间定位方向一致；其次为坐位或半卧位，适用于不能平卧者。2、纤支镜插入途径：经鼻腔插入（最常用）或经口腔插入，后者需用咬口

30、器。了解常规体位及 常用插入途径3、操作步骤：术者左手握纤支镜控制部， 拨动角度调节环钮，使插入部经鼻腔沿咽后壁滑入喉部，找到会厌与声门；当声门开放时，将镜迅速送入气管，在直视下边向前推进边观察气管内腔，直达隆突，观察隆突形态和活动情况；看清两侧主支气管口后， 再将纤支镜插入一侧主支气管，先检查健侧，后检查患侧。根据各支气管的位置、走向，拨动纤支镜调节环钮，改变镜体末端的角度与方向，以插入各段支气管；在镜检过程中，应注意支气管粘膜颜色、表面情况与质地，有无充血、水肿、 渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节与新生物，间崎是否增宽，管壁是否 受压，管腔有无狭窄与阻塞，以及分泌物多少，有无脓液溢出等。对直视下 看到的病变，先活检，后刷检，或进行病变部位灌洗，做细胞学或病原学检查。六、并发症及其防治1、麻醉意外，呼吸、心跳骤停：按心肺复苏处理；2、出血：局部及全身止血、纤支镜吸引等；了解常见并发症 及相应处理3、气胸：按气胸处理。4、喉头痉挛：应给予吸氧、经纤支镜加注局部浸润麻醉药。若症状明显，应立 即将纤支镜拔出，并加大氧流量，以改善缺氧状态，一般患者均能顺利缓解； 5、低氧血症：吸氧；6、术后发热：抗感染治疗；7、其他意外。七、记录和报告的主要内容 1、观察范围第12页共14页理论与实验课教案续页基本内 容2