三级中医医院评审标准课件(PPT 176页)

1、三级中医医院评审标准 与专家手册使用衷敬柏中国中医科学院西苑医院第1页，共176页。主要内容中医特色部分（270分）临床科室（165分）共10条标准，36条细分评价标准重点专科（105分）共7条标准，35条细分评价标准第2页，共176页。核心指标要求12条管理（3条）科室综合目标考核：发挥中医药特色、提高临床疗效的指标人员比例60%医院与科室名称符合规定科室（5条）临床科室诊疗方案，4/6合格非药物治疗人次10%以上中药类处方60%以上，饮片30%以上重点专科诊疗方案，4/6合格重点专科应用诊疗方案第3页，共176页。药学（1条）饮片采购、质量管理护理（1条）开展中医护理技术项目数，6项文化建

2、设（1条）门诊走廊、候诊区和住院部走廊，候药区预防保健（1条）健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域 第4页，共176页。临床科室（165分）第5页，共176页。检查方法与说明检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）3.3.13.3.4和3.4项进行检查评估时，检查2个临床科室（为对3.2进行检查时抽取的1个内科系统临床科室和1个其他科室）。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查第6页，共176页。检查方法与说明对3.9.1进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室

3、名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室的病区（每个科室选择1个病区）实地考查，进行验证在对临床科室进行检查时，备选科室不包括预“治未病”科（中心）和重症医学科抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可第7页，共176页。检查方法与说明指标3.3和3.4.，如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订第8页，共176页。按照国家中医药管理局有关规定，合理设置

4、临床科室，科室命名规范。（20分）3个评分点科室设置 7分科室名称 10分医院荣誉称号 3分 3.1 标准第9页，共176页。3.1 科室设置临床科室14个内科外科妇（产）科儿科针灸科骨伤科肛肠科皮肤科眼科推拿科耳鼻喉科感染性疾病科急诊科麻醉科医技科室7个药学部医学检验科医学影像科手术室病理科输血科营养科相应的临床功能检查室第10页，共176页。要求设置的14个一级临床科室必须独立设置，如医院不得将针灸科和推拿科合并设置，应独立设置针灸科和推拿科。如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分第11页，共176页。3.1 医院与科室

5、名称*依据国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知及国家中医药管理局办公室关于清理规范“全国示范中医医院”等称号的通知 进行检查医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）消化科（中心）风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）等名称外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。第12页，共176页。3.1 荣誉称号国家中医药管理局办公室关于清理规范“全国示范中医医院”等称号的通知禁止性条款“全国示范中医医院”、“放心药房”、“全国中医重点专科（专病）医疗中心” 建设期间不得挂“XXX重点专科”、可挂“XXX重点专科建设项目”、 建设期间“

6、重点XXX医院”，“重点XXX医院建设单位”第13页，共176页。3.2 标准按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）以肺病科为例进行分析检查方法：从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）和急诊科进行检查，共3个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。第14页，共176页。3.2指南目录第二批（10个）肺病科脾胃病科脑病科心血管病科血液病科肾病科内分泌病科风湿病科老年病科神志病科第一批（11个）妇科儿科皮肤科眼科耳鼻喉科肿瘤科骨伤科肛肠科针灸科推拿科急诊科第15页，

7、共176页。3.2 指南目录第三批（5个）肝病科外科感染科重症医学科康复科第16页，共176页。3.2 硬件设施分三个方面进行要求（以肺病科为例）门诊：设置肺病科门诊，有条件可设专病门诊应设候诊区、诊室、检查室、治疗室（含中医治疗室） 病房：应开设病房有条件可设肺病重症监护病房 应设普通病房、观察室、检查室、治疗室、血气分析室、肺功能室、支气管镜室 应设置中医治疗室 急诊：具备提供肺病急诊诊疗服务的能力第17页，共176页。3.2 人员要求人员比例中医类执业医师60%高级、中级、初级专业技术职务任职资格的人员比例应合理，年龄构成基本均衡科主任中医类别执业医师或接受过2年中医药知识培训的临床执业

8、医师应具备从事中医肺病专业10年以上工作经历高级专业技术职务任职资格 护士长应具备主管护师以上专业技术职务任职资格具有2年以上肺病科临床护理工作经验 第18页，共176页。3.2 人员要求学术带头人或学科带头人正高级专业技术职务任职资格 从事中医肺病专业工作20年以上负责本科室中医特色诊疗技术及诊疗方法的传承和创新工作 组织研究确定本科室学术发展方向，指导重点项目的制定与实施 学术继承人从事中医肺病专业10年以上的工作经历 应具备高级专业技术职务任职资格 第19页，共176页。3.2 人员要求继续教育-各级医师达标情况住院医师：规范化培训，专科培训主治医师：进修、跟师学习、参加学习班 副主任医

9、师：参加高级研修班、学术会议、跟师学习 第20页，共176页。3.2 服务技术应注重继承发扬中医传统诊疗技术积极探索创新肺病中医诊疗技术 常见病、多发病诊治能力，急重症抢救能力能够开展中药外敷、针刺、灸疗、拔罐、熏蒸、中药泡洗、中药超声导入、穴位贴敷等中医特色诊疗技术服务项目（第25条）检查内容包括SOP、医师掌握，设备设施条件、临床应用情况第21页，共176页。3.2 服务技术中医特色诊疗方案与临床路径（3.3及3.4的要求）充分发挥上级医师对下级医师中医诊治的指导作用5份归档病历及时开展病例讨论，提高急危重症、疑难病的中医诊治水平-5份归档的讨论病例第22页，共176页。3.2 检查细则（

10、6个评分点）门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求（5分）人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要（3分）按照相关要求开展中医特色服务项目（4分）上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（5分）及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5分）三级医师的专科继续教育达到相关要求（3分）第23页，共176页。3.3 标准在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施

11、。（20分）5个评分点第24页，共176页。3.3.1 中医诊疗方案*（4分）方案的基本要素要求病名 中医病名（西医病名）诊断疾病诊断，证候诊断（辨证）治疗（药物，中成药，特色疗法等内容）难点分析疗效评价其它要求以执行国家局印发的诊疗方案为基础要本地化-有本科特色，符合实际，不能照抄数量：不少于3个第25页，共176页。3.3.2 医师掌握方案(4分)访谈三名医师，每人一个病种科主任主治医师住院医师第26页，共176页。3.3.3 临床应用(4分)三份病历运行或归档每个病种1份执行诊疗方案第27页，共176页。3.3.4 分析、总结、评估(4分)分析、总结评估频率要求：每年1次，前3年评估内容

12、：诊疗方案实施情况、中医疗效-如症状体征、证候、理化指标等的改善分析、总结及评估，以评估结果优化中医诊疗方案3.3临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用） 要用数据说话，少定性、多定量。第28页，共176页。3.3.5 围手术期中医诊疗方案（4分）手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案。 3.3临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用）手术病例能正确配合使用中医药治疗手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历运行与归档均可） 附表3.3.5手术病历检查表说明：抽查到的临床科室为手术科室时，同时检查3个中医特色诊疗方案及3个围手术期中医诊疗方案；未抽查到手术科室时，则从医院的手术科室

13、中检查两个手术科室的围手术期中医诊疗方案及各5份手术病历 第29页，共176页。3.4 标准实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）4个评分点第30页，共176页。3.4 要求与检查3.4.1制定本科室 的临床路径实施方案（3分）文件3.4.2医师掌握本专科常见病临床路径（7分）3名中医类别执业医师，含科室负责人1名3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（3分）（归档病历3份）- 进入路径的病例体现方案执行3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议 看近1年资料第31页，共1

14、76页。3.5 标准严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行），中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）6个评分点第32页，共176页。3.5（1-3，6）检查病历入院记录四诊资料完整（4分）首次病程记录体现理法方药一致性（4分）病程记录体现理法方药一致性（5分）电子病历管理符合中医电子病历基本规范（试行） （4分）附表3.5.6电子病历检查记录表 文件依据中医病历书写基本规范中医电子病历基本规范（试行）第33页，共176页。3.5（4，5）检查处方中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求（3分）中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求（3分）附表3.5.

15、5门诊中药饮片处方检查记录表文件依据：中药处方格式及书写规范第34页，共176页。3.6 标准严格执行中成药临床应用指导原则（10分）3个评分点第35页，共176页。3.6 检查辨证使用中成药（含中药注射剂） （4分）近1年10份归档病历 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则（4分）近1年20张中成药处方门诊中成药使用剂量用法正确（病名诊断、证候诊断，用药不合理如不合理配伍，不符合联合用药原则） （2分）近1年20张中成药处方第36页，共176页。3.7 标准中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）

16、第37页，共176页。3.7 检查考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）诊断（三选一）鉴别诊断（三选一）中医诊疗技术（三选一）方剂（必考）说明：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定 第38页，共176页。3.8 标准按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分）中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软

17、件）。检查时可参考中医诊疗设备评估选型推荐品目，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致 第39页，共176页。查阅设备清单中医诊疗设备配置达12类品种达35种抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）评价依据：中医医院医疗设备配置标准（试行）3.8 检查第40页，共176页。3.9 标准开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。(20分)现增至20分共4个评分点第41页，共176页。3.9 检查开展中医诊疗技术项目不以医疗服务收费项目计算60种（10分）采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%（4分）中医综合治疗室 60%，在门诊设立中医治疗区（4分）中医综合治

18、疗室应能开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立第42页，共176页。3.9 检查至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务 （2分）多专业一体化诊疗服务指医院要针对选择的病种，整合医院的相关资源，包括人员、设备等，使病人从入院到出院在一个科室就得到全面的综合性的诊疗服务 第43页，共176页。3.10 标准研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分） 3个评分点第44页，共176页。3.10 检查3.10.1常年应用的

19、医疗机构中药制剂30种（5分）医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂 *3.10.2 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%；（7分）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数 第45页，共176页。3.10 检查3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例50%（3分）处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实 第46页，共176页。重点专科（105分）第47页，共176页。检查科室的确定检查组从医院提

20、供的重点专科名单中随机抽取2个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市级中医药管理部门确定的重点专科、医院确定的重点专科备选科室不包括“治未病”科（中心）、急诊科、重症医学科和传染病科第48页，共176页。4.1 标准省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（25分）8个评分点第49页，共176页。4.1 数量与床位数4.1.1数量 省级以上中医重点专科（专病）不少于3个，至少有1个国家级中医重点专科4.1.2床位 专科床位数不低于30张 每低10个%扣1分第50页，共17

21、6页。4.1 设备与人员4.1.3设备：按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要 4.1.4人员中医类别执业医师占执业医师的比例70%以上；专科学术带头人在省级以上学术团体任职第51页，共176页。4.1 诊断水平与治疗水平4.1.5水平：专科诊断水平和中医疗效水平较高中医辨证论治准确率100%10份运行病历或门诊病历辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格 4.1.6中医治疗比例总体不低于60%，优势病种中医治疗比例不低于70%上年度统计资料2011年第52页，共176页。4

22、.1 科研4.1.7 采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中医临床疗效开展科研科研转化为临床疗效提高第53页，共176页。4.1 专科影响力4.1.8专科服务量在国内中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加近三年门诊量出院人数第54页，共176页。4.2 标准制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点（13分）5个评分点第55页，共176页。4.2专科发展规划与年度计划4.2.1 按照要求制定专科建设发展规划（建设周期）有发展规划发展规划内容完整（专科方

23、向，临床路径实施，诊疗方案优化，以提高临床疗效为主的科研，特色疗法，人才梯队建设等）4.2.2 制定年度重点专科工作计划（3年）2011，2010，2009制定年度计划年度计划内容完整第56页，共176页。4.2发挥中医药特色的措施4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）查至少两项措施的落实情况有具体措施得到落实第57页，共176页。4.2 优势病种 难点解决4.2.4 确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。确定了优势病种有中医特色优势、中医临床疗效突出居本科收治前列4.2.5研究课题注重解决优势

24、病种中医治疗难点按照优势病种来对应检查第58页，共176页。4.3 标准在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施（28分）5个评分点重在执行国家局发布的中医诊疗方案第59页，共176页。4.3 中医诊疗方案*以国家局发布的中医诊疗方案为基础反映本科特色-要本地化符合实际，不能照抄基本要素符合该方案的要求病名 中医病名（西医病名）诊断疾病诊断，证候诊断（辨证）中医综合治疗（药物，中成药，特色疗法等内容）难点分析疗效评价数量：3个以上第60页，共176页。4.3方案实

25、施医师掌握本专科诊疗方案，考核医师科主任主治医师住院医师每人一个方案* 诊疗方案在临床中得到应用3份运行病历原则上每个病种1份第61页，共176页。4.3.4 方案应用的评估、总结定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学频率要求：每年1次，2011，2010，2009分析、总结及评估到位疗效评估客观要用数据说话，少定性、多定量第62页，共176页。4.3.5 难点分析与解决分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施 (评审前3年 )实施情况及疗效评价进行难点分析，要符合要求提出解决思路与措施第63页，共176页。

26、4.4 标准推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。（12分）4个评分点第64页，共176页。4.4 路径实施4.4.1制定本科室的临床路径实施方案查看一个病种的实施方案文件4.4.2访谈：医师掌握本专科常见病临床路径科室负责人主治医师住院医师第65页，共176页。4.4 路径实施4.4.3 临床路径方案在临床中得到应用查3份执行路径的病历（归档病历3份）方案执行表单4.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案 临床路径分析改进实施方案第66页，共176页。4.5 标准开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（11分） 5

27、个评分点第67页，共176页。4.5名老中医经验4.5.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人开展继承工作有本专科学术经验继承工作计划和措施明确的名老中医学术继承人4.5.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验访谈学术继承人对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人） 跟师记录、论文等第68页，共176页。4.5 本专科临床经验整理4.5.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用 查2份代表性病历应用证据4.5.4开展本专科领域文献记载的诊疗方法挖掘、整理与应用开展挖

28、掘整理工作应用于临床4.5.5对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理开展收集整理工作第69页，共176页。4.6 标准开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂（11分）4个评分点第70页，共176页。4.6 技术4.6.1每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范数量 3项操作规范具体在临床中应用4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法考核2名第71页，共176页。4.6 制剂4.6.3每个专科临床应用的专科中药制剂品种3种批准文件，出库单据等资料4.6.4制订专科中药制剂研究计划并实施有计划、实施第72页，共176页。4.7 标准建立重点专科研究室，开展提

29、高中医临床疗效的专科研究工作。（5分）3个评分点第73页，共176页。4.74.7.1 建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍负责人研究队伍4.7.2有临床研究规划与年度计划，开展以提高重点病种中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作规划与年度计划开展文献整理与临床研究第74页，共176页。4.7.3有以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的23个稳定的研究方向，不断深化临床研究以提高临床疗效为核心研究方向稳定第75页，共176页。综合服务能力-医疗质量管理（190分）第76页，共176页。评审内容医疗质量管理组织与制度医疗技术管理医技科室质量管理临床检验质量管理病理质量

30、管理医学影像质量管理第77页，共176页。评审内容其他科室质量管理手术治疗管理麻醉治疗管理重症医学科质量管理与持续改进感染性疾病 管理输血管理与持续改进医院感染管理病历质量管理第78页，共176页。一、医疗质量管理组织与制度（10分）第79页，共176页。1.1建立医院、科室两级医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室质量管理工作（2分）有文件规定工作记录中能体现科室成立以科主任为负责人的质量管理小组3.1.1第80页，共176页。3.1.21.2合理设置医院质量管理组织、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持（2分）质量管理组织

31、医疗质量与安全管理委员会伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量管理委员会定期研究医疗质量管理等相关问题 （查3年资料） 第81页，共176页。3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作（4分） 2011，2010，2009三年资料医疗质量管理和持续改进实施方案考核标准、考核办法、质量指标等考核评价记录第82页，共176页。3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分） 2011，2010，2009三年专

32、门的质量管理部门检查、评价、监督到位建立多部门质量管理协调机制第83页，共176页。二、医疗技术管理（15分）第84页，共176页。3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效（4分） 依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程开展技术合规有指定部门管理管理资料完整有审批、管理流程第85页，共176页。3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效（4分） 医学伦理委

33、员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核有工作记录无违规擅自开展医疗技术案例 第86页，共176页。3.2.2医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批（2分） 医疗技术管理相关制度不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术落实分级分类管理二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告建立二、三类医疗技术管理档案第87页，共176页。3.2.3制定医疗技术

34、风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险（3分）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案 预警机制处置预案 第88页，共176页。3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险（3分）制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访

35、评价新技术、新项目准入管理制度新技术档案资料第89页，共176页。3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价（6分）制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录（1年资料）管理制度审批程序项目目录 第90页，共176页。3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价（6分）对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准（近1年资料，3份病历）无越级

36、手术或未经授权开展手术制定资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准 第91页，共176页。三、医技科室质量管理（55分）第92页，共176页。（一）临床检验质量管理（20分） 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务（4分）.1集中设置、统一管理抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目.2临床检验项目满足临床需要委托其他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，应委托服务协议，有质量保证条款 第93页，共176页。（一）临床检验质量管理（20分）临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊

37、疗需要，能提供24小时急诊检验服务（4分）.3提供24小时急诊检验服务明确急诊检验报告时间：临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告.4检验项目符合准入规范设备、试剂三证齐全并在有效期内校准品管理法规规定的标准第94页，共176页。（一）临床检验质量管理（20分）有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录（7分） .1有实验室安全管理制度和流程.2生物安全分区合理工作流程合理、有明确的实验室生物安全等级标志.3实验室设施、个人防护、警示标识符合要求制定应急预案职业暴露处置登记及随访记录第95页，共176页。（一）临床检验质量管理（20分）有实验室安全流程，制度及相应的

38、标准操作流程，遵照实施并记录（7分）.4各种消毒记录定期监控各种消毒用品的有效性 .5实验室废弃物、废水的处置流程实验室废弃物、废水处置登记记录 第96页，共176页。（一）临床检验质量管理（20分）有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录（7分）.6微生物菌种、毒株管理规定与流程样品收集、取用过程记录应的应急预案专人管理第97页，共176页。（一）临床检验质量管理（20分）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果（1分）检验人员资质分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员上岗证具有相关资质的专业人员负责结果解释工作第98页，共

39、176页。（一）临床检验质量管理（20分）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度（5分）采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控按照检验结果报告时间（临检常规项目30分钟，生化、免疫常规项目1个工作日出报告，微生物常规项目4个工作日）出具报告报告格式规范，检验报告单经审核并执行双签字（急诊除外第99页，共176页。（一）临床检验质量管理（20分）实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务（1分）实验室与临床有效咨询、沟通记录沟通方式和途径第100页，共176页。（一）临床检验质量管理（20分）成立质量与安全管理小

40、组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评（2分）质量与安全管理小组制定管理计划和质量控制指标POCT项目室内质控和室间质评记录对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正 第101页，共176页。（二）病理质量管理（15分）病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要（3分）.1设置、设施符合要求具有与其功能和任务相适应的服务项目.2布局合理专业技术设备 第102页，共176页。（二）病理质量管理（15分）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符

41、合相关规定（3分）.1（查人事档案，访谈2人）人员配备和岗位设置应满足工作需要相关人员知晓并履行本岗位工作职责.2（查人事档案，近1年5份病理报告）由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作第103页，共176页。（二）病理质量管理（15分）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定（2分）查资料，抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况管理程序和措施措施落实环境保护及人员职业安全防护符合规定 第104页，共176页。（二）病理质量

42、管理（15分）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度（3分）.1 查资料规范病理诊断的相关制度与流程复查制度、科内会诊制度.2 近1年5份病理报告 明确规定病理诊断报告内容与格式病理报告内容符合规范和标准要求病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）5个工作日内.3 查资料有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序第105页，共176页。（二）病理质量管理（15分）落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录（2分）查资料病理检查质量常规病理制片规范质控措施和相关记录第106页，共176页。（二）病理质量管理（15分）有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检

43、查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持（2分）查资料病理医师与临床医师随时沟通制度与流程期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会讨论会记录 第107页，共176页。（三）医学影像质量管理（20分）医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务（6分）.1 资料，实地考查取得放射诊疗许可证X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务第108页，共176页。（三）医学影像质量管理（20分）医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊

44、疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务（6分）.2 人事档案医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务相符科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格其他人员资质合格 第109页，共176页。（三）医学影像质量管理（20分）医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务（6分）.3 查阅相关资料，并实地考查科室紧急意外抢救预案必要的紧急意外抢救药品器材与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程第110页，共176页。（三）医学影像质量管理（20分）建立规章制度，落实岗位职责，执行技

45、术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价（6分）.1 查阅相关资料，并访谈1名员工规章制度和技术操作规范员工掌握岗位职责开展质量控制，有质量记录 .2 查阅相关资料并实地考查 校正和维护记录设备运行完好率95% 第111页，共176页。（三）医学影像质量管理（20分）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价（6分）.3 查阅相关资料，并实地考查 采用多种形式，开展图像质量评价活动.4 大型影像设备检查阳性率大型X线设备检查阳性率 50%CT、MRI检查阳性率 60%医学影像诊断与手术后符合率 90% 分析记录第112页，共176页。（三）医学影像质

46、量管理（20分）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度（4分）.1 抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份报告 出具报告医师资质、报告时间、报告流程符合要求，执行审核制度.2 查阅评审前3年相关记录 定期召开疑难病例分析与读片会第113页，共176页。（三）医学影像质量管理（20分）制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录（4分）.1 查阅相关资料，并实地考查 制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度医学影像科通过环境评估 第114页，共176页。（三）医学影像质量

47、管理（20分）制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录（4分）.2 实地考查受检者防护措施 工作人员防护措施.3 查阅相关资料 制定放射安全事件应急预案组织演练 第115页，共176页。四、其他科室质量管理（95分）第116页，共176页。（一）手术治疗管理（15分）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制（2分）.1 查阅相关资料，并抽查2名医师手术医师资格分级授权管理制度与程序实行手术医师资格准入制分级授权管理手术医师对授权知晓率100%.2 查阅相关资料手术医师定期能力评价和再

48、授权制度评价及再授权记录 第117页，共176页。（一）手术治疗管理（15分）实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中（2分）.1 查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室） 制定患者病情评估和术前讨论制度手术病历相关记录.2手术治疗计划或方案（术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录）第118页，共176页。（一）手术治疗管理（15分）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等（2.5分）.1 查阅相关资料 患者知情同意管理的相关制度与程序.2 抽查近1年3份手术病历（不同科室） 手术前谈话由

49、手术医师进行签署知情同意书（存档于病历中）谈话内容完整肿瘤等术中需要调整手术方式，签署知情同意书（.3） 第119页，共176页。（一）手术治疗管理（15分）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全（1.5分）.1查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历 报告审批制度及手术目录重大手术审批单材料.2 查阅相关资料急诊手术管理的相关制度与流程急诊手术绿色通道第120页，共176页。（一）手术治疗管理（15分）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范（2分）.1 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室） 有手术抗菌药物应用管理制度预防使用抗菌药物规范

50、 .2 抽查近1年I类手术归档病历10份 类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。 第121页，共176页。（一）手术治疗管理（15分）手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断（2分）.1 抽查近1年3份手术病历（不同科室） 术后首次病程记录于术后即时完成在术后24小时内完成手术记录手术记录由手术主刀医师完成，特殊情况下，由一助书写，主刀签名 第122页，共176页。（一）手术治疗管理（15分）手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断（2分）.2 查阅相关资料，并抽查近

51、1年3份手术病历 手术后标本的病理学检查规定与流程肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%第123页，共176页。（一）手术治疗管理（15分）成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系（3分）.1查阅相关资料，抽查1个手术科室 成立科室质量管理小组有明确的质量与安全指标定期评价，有能够显示持续改进效果的记录第124页，共176页。（一）手术治疗管理（15分）成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系（3分）.2查阅相关资料，

52、抽查1个手术科室 “非计划再次手术” 相关管理制度与流程纳入手术科室质量评价指标将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据 第125页，共176页。（二）麻醉治疗管理（15分）制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理（2分） .1 查阅相关资料 制定麻醉医师资格分级授权管理制度对麻醉医师有定期能力评价和再授权 .2手术麻醉人员配备合理麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格第126页，共176页。（二）麻醉治疗管理（15分）实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中（2分）查阅相关资料，并抽

53、查近1年3份手术病历（不同科室）.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度手术病历的相关记录 .2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划 第127页，共176页。（二）麻醉治疗管理（15分）履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）（1分）抽查近1年3份手术病历（不同科室）麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度麻醉知情同意书 第128页，共176页。（二）麻醉治疗管理（15分）执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中（2.5分）.1 查阅相关资料 麻醉过程中的意外与并发症处理规范.2 抽查近1年3份病历（不同科室） 执行手术安

54、全核查麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现.3 查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室） 有麻醉效果评定规范与规程按规定进行麻醉效果评定 第129页，共176页。（二）麻醉治疗管理（15分）设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位（4.5分）查阅相关资料、实地考查，并抽查近1年3份手术病历（不同科室） .1设立麻醉后复苏室床位配置合理（配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药）至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师第130页，共176页。（二）麻醉治疗管理（15分）设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范

55、的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位（4.5分）查阅相关资料、实地考查，并抽查近1年3份手术病历（不同科室） .2制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录 第131页，共176页。（二）麻醉治疗管理（15分）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行（1分）查阅相关资料 镇痛治疗管理的规范与流程第132页，共176页。（二）麻醉治疗管理（15分）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血（1分）查阅相关资料，并抽查近1年3份手术输血病历自体输血手术病例输血合理

56、第133页，共176页。（二）麻醉治疗管理（15分）成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录（1分）查阅相关资料成立科室麻醉质量管理小组工作记录 第134页，共176页。（三）重症医学科管理（20分）科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求（7分）查阅相关资料，并实地考查.1每床使用面积15平方米床间距1米最少配备一个单间 第135页，共176页。（三）重症医学科管理（20分）科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求（7分）查阅相关资料，并实地考查.2有专人负责设备维护设备设施处于备用完好状态信息系统能够

57、及时传递检验、影像等医技检查信息 第136页，共176页。（三）重症医学科管理（20分）科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求（7分）查阅相关资料，并实地考查.3重症医学床位占医院总床位1%每天至少应保留一张空床以备应急使用 第137页，共176页。（三）重症医学科管理（20分）科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求（7分）查阅本年度人事档案及相关资料 .4医师人数与床位数之比不低于0.81护理人员人数与床位数之比不低于2.531.4科主任具有副高级以上专业技术职务任职资格护士长具有中级以上专业技术职务任职资格 第

58、138页，共176页。（三）重症医学科管理（20分）科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求（7分）查阅本年度人事档案及相关资料 .6医护人员经过专业培训熟练正确操作设备心肺复苏熟练第139页，共176页。（三）重症医学科管理（20分）制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” （5分）.1查阅相关资料规章制度、岗位职责相关技术规范、操作规程抗菌药物使用与管理的相关规定储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程第140页，共176页。（三）重症医学科管理（20分）制定科室工作制度、岗位职责和技术规

59、范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” （5分）.2查阅相关资料,抽查上年度5份归档病历收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程转入转出患者与标准的符合率90%第141页，共176页。（三）重症医学科管理（20分）制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” （5分）.3抽查5份运行病历或归档病历实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%第142页，共176页。（三）重症医学科管理（20分）对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上

60、人员主持与负责（3分）.1查阅评审前3年相关资料医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗第143页，共176页。（三）重症医学科管理（20分）对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责（3分）.2查阅上年度相关资料多学科协作与支持机制联合查房、病例讨论等原始记录第144页，共176页。（三）重症医学科管理（20分）对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房