围术期护理课件(PPT 34页)

1、 CABG 围手术期护理 王传秀 第1页，共34页。一、冠状动脉旁路移植术 冠状动脉旁路移植术（CABG）: 是将自身的内乳A或胃网膜动脉与冠状A堵塞病变远端进行吻合，或取一段身体大隐静脉或其它血管，在升主A 和冠状A堵塞病变的远端之间做一主A 与冠状动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状A的远端，以恢复相应心肌的血供，改善心肌缺血，缺氧状态、解除心绞痛等症状。第2页，共34页。二、冠状动脉的解剖（一）左冠状动脉(LCA) 1、左主干（LMA） 2、前降支（LAD） 对角支（D) 室间隔支（S) 3、回旋支（LCX）： 钝缘支（OM）（二）右冠状动脉（RCA） 1 、后降支（P

2、DA） 2 、左室后支（PAL）第3页，共34页。三、 CABG术前准备1、 术前一周停服APC。2、 指导病人作深呼吸锻炼、术前3周戒烟。3、术前备皮:取下肢静脉时包括颈部以下所有的 部位4、高血压病人降血压。5、糖尿病空腹血糖8.4mmol/L尿糖（-）或弱 阳性6、高脂血症：给予降血脂药物及低脂饮食7、心功能不全，术前2-3天停用洋地黄及利尿剂第4页，共34页。 四、术后护理 冠心病病理基础是氧供需求失平衡 术后监测原则：增加氧供、降低氧耗 1、 增加氧供的方法： 提高氧浓度 提高通气 提高血氧含量 2、 降低氧耗的方法 镇静 维持合适的心率（HR） 降低外周阻力 改善心功能第5页，共3

3、4页。1、血流动力学监测 用SwanGanz监测内容及正常值： RAP（右房压） 5一12CmH2O LAP (左房压) 5一12mmHg PCWP (肺毛细血管楔入压) 8一12 mmHg PAP（肺动脉压） 18一30/6一12mmHg C O (心排血量) 4一18L/min CI (心脏指数)2.5一4L/min Svo2 （混合静脉血氧饱和度）68一77%TPR （体循环总阻力） 900一1500达因.秒/cm-5 PVR （肺循环阻力） 50一150达因.秒/cm -5第6页，共34页。第7页，共34页。Swan 一Ganz护理 换能头与心脏在同一水平线上、每次测压前应 校正O点.

4、保持通畅、用肝素液持续点滴3一5ml/h 固定导管、防止导管移位和脱出。 测量PCWP时充气量1.5ml、低平的小波 。 严格无菌操作、防止感染 拔管时、应在监测心率的条件下进行、拔管后 局部压迫止血。第8页，共34页。2、血压的监测 此类患者术前多合并高血压、术后血压应维持在什么水平应参考术前血压，血压过高可使心肌耗氧增加，可浮动术前血压10一20mmHg,不低于术前血压的20一30mmHg保证肾脏灌注。第9页，共34页。术后早期控制血压的方法：1、充分镇静： 异丙酚（半衰期短、起效快、失效快），吗啡 、安定、 阿端、芬太尼等。2、血管扩张剂： 硝甘、尼卡地平、SNP、合心爽HR、Bp 尼卡

5、地平 、 硝甘 Bp 3、顽固性高血压用硝普钠、压宁定第10页，共34页。3、心率、心律的监测 心率过快使舒张期缩短影响冠状动脉灌注及心室充盈、并增加O2耗；心率太慢易致心排血量下降： 1、 选择R波向上的导联固定不变，接班时看几导联、各个波 形，以观察其改变。 2、CABG术后HR维持在80-100次/分 3、对术后常规的心律失常，如房早、房颤、室早等要及时发现及时处理。 4、每12小时描述18导联心电图，观察T波和S-T段。第11页，共34页。4、体温及末稍循环的监测 维持正常体温使末稍循环尽早恢复，可使心肌耗氧下降，如T36OC、要复温、T38.50C采取降温措施。第12页，共34页。5

6、、维持水、电解质平衡及酸碱平衡1、Hb 10g左右、HCT 30%左右、CVP 10mmHg即可。2、血清钾 4 4.5mEq/L左右。3、维持酸碱平衡第13页，共34页。6、呼吸功能的维护1、充分吸氧。2、保证通气。要保持呼吸道的通畅。预防肺 不张。加强体疗。3、预计拔管时间、拔管前吸尽痰液。避免拔管时长时间吸痰剌激病人，Bp HR可诱发心梗 ，吸痰前后可给予100%的氧吸入。4、搭桥后30%一40%的病人出现低氧血症，可能与吸烟、术前肺部感染、左室EF低有关。顽固性低O2双吸氧不改善，可用呼吸机加压给予氧。第14页，共34页。7、肾功能的维护1、通过观察尿量、颜色、尿蛋白、尿比重、血清K+

7、来判断肾功能，每日查Bun、Cr 。2、术前合并肾功能损害、补钾应慎重、监测Bun.Cr每日二至三次。第15页，共34页。8、患肢的护理1、术后用弹力绷带包扎患肢、注意观察患肢的颜色、温度等情况，抬高患肢15一30度。2、间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后6小时松解弹力绷带。第16页，共34页。 9、室壁瘤切除 + 搭桥术后的处理1、注意维护左心功能，严格控制液体入量，术后早期每天总入量总出量。2、强心利尿，术后当日即开始给西地兰或地高辛，洋地黄治疗达6个月以上。3、原则上不用或慎用钙拮抗剂和-受体阻滞剂等抑制心功能的药物。4、应用硝酸甘油。5、防止术后顽固性低钾。 及时治疗术后心律失

8、常。6、术后常规做18导联心电图和超声心动图检查第17页，共34页。10、术后抗凝1、CABG术后抗凝是以抗血小板凝集功能为主、目的为改善静脉桥的通畅率，通常维持术后（一年左右）终身抗凝。2、术后第一天拔气管插管后给予口服阿斯匹100mg qd 双密达莫（潘生丁）50mg Tid 。3、 施行冠脉内膜剥脱术病人，术后早期辅用小剂量华法林。4、 阿斯匹林应用可使术后再栓塞率下降20%一30% 。5、 静脉桥的远期通畅率，除抗凝治疗外，控制动脉粥样硬化是重要因素。应告诫病人要注意忌烟、控制高脂饮食、肥胖和高血压，出院后每3-6个月复查血脂水平、动脉血压，并给予相应治疗。第18页，共34页。11、并

9、发老年病的处理糖尿病1、 术后常规查血糖或尿糖。2、术后当日病人血糖应激性增高，静脉内仅输入不含葡萄糖的液体，如林格氏液、生理盐水等，不做降糖处理。3、术后第一天开始根据血糖的结果，静脉内输注胰岛素，用药时要及时复查血糖，为了更有效，要及时地复测治疗效果 、一般不主张术后早期皮下注射胰岛素。第19页，共34页。胰岛素的配制 1：1 RI 配制： 39ml 水 + 1ml ( 4ou ) R I 泵入 2：1 RI 配制 ： 38ml 水 + 2ml ( 80u ) RI 泵入 5ml/h 2小时测一次血糖 5ml/h 1小时测一次血糖第20页，共34页。 4、术后第一天开始、即使病人血糖高也要

10、补充病人的基本糖的需要，防止酮性酸中毒，平均每天补充30g糖，每4g糖中另外多加入1u的RI 。5、病人开始进食后，严格按其术前的主食量控制饮食，并尽可能使用术前口服的降糖药及剂量。第21页，共34页。 高血压1、 术后早期要保证有效的脑灌注，防止脑并发症的发生。2、术后头两天应参照术前的BP，不应将动脉BP降的过低，基本上要维持术前的水平，使用血管扩张剂以维护左心功能目的，而不是以降压为主。3、病情稳定后，术后第三天开始做降压治疗，应参照病人术前的口服降压进行治疗 。4、对术后顽固性高血压的病人，应用静脉强效降压药。第22页，共34页。 前列腺肥大 适当延长术后保留尿管时间，病情稳定后仍需带

11、尿管3天左右，拔除尿管前逐渐钳夹尿管，4-6小时开放一次，锻炼病人膀胱充盈和收缩能力。第23页，共34页。老年精神神经系统并发症 男性65岁、女性55岁，不同程度存在进行性智化缺损，并有脑组织特证性病情改变，脑组织弥漫性萎缩和退行性改变，加之体外循环的影响，易出现术后精神异常。 1、动脉硬化性精神症状：术后情绪不稳定，或出现爆发性哭笑，发作性意视模糊，也可有癫痫大发作。第24页，共34页。2、老年性痴呆：术后主要表现为主观、急躁、固执、常为细小的事勃然大怒，常与护士吵闹不休，明显的睡眠障碍，日夜颠倒，轻度的记忆障碍及判断错误，可给予谷氨酸、氯酯醒，病人出现兴奋吵闹，安定5-10mg /次 im

12、 。3、心因性反应症；术后情绪激动，吵闹不安、哭喊高歌，神志模糊、多动，有人呆滞、缄默、情感反应迟钝，可用利眠宁、安定、氯丙嗪等。第25页，共34页。 12、健康教育 1、拔管后4h可进食，保持大便通畅，可常规给予通便灵 2、清醒后取半卧位避免大幅度活动及剧烈咳嗽。给予止痛泵 3、冠状动脉搭桥术后3个月内应限制活动量，大多半年后可以从事正常工作（重体力劳动除外），工作量以不感到劳累、心慌、气短及引起心绞痛为原则。从事脑力劳动者，每日宜有适当的体力活动。工作之余在体力允许的情况下，参加适合自己的文体活动，如太极拳、慢跑及音乐会、交谊舞、书法等，应遵循循序渐进的原则。不论什么情况下若发生心绞痛或严

13、重的心律失常，都应停止活动，并安静休息，若频发的心绞痛，应及时前往医院就诊。第26页，共34页。4、冠状动脉搭桥术后病人生活中切忌饱餐，避免使心脏负担加重，造成冠状动脉缺血。5、阴雨天气，由于气压较低氧气相对不足，应适当减少户外活动，寒冷天气不提倡早起锻炼，以防呼吸道突然遇冷而诱发心绞痛。第27页，共34页。6、冠心病人应保持充足的睡眠，若一日工作及活动后感 觉疲劳，应减少工作时间及活动量，并应午休或适当延长睡眠时间。严格按医嘱服药，不要擅自减少药量或停药。7、搭桥术后仍然需要选用低脂肪、低胆固醇、低热量、富含维生素的清淡饮食。禁止暴食暴饮。8、糖尿病患者术后仍需积极控制血糖。术后应下定决心戒

14、烟，因为吸烟会导致冠状动脉的再次梗塞的危险。第28页，共34页。 五、非体外循环搭桥 术后处理特点 非体外循环冠状动脉搭桥手术（off-pump Coronary Artery Bypass,OPCAB):是一种微创心脏外科手术，不需体外循环 ，心脏不停跳，减少甚至避免了常规体外循环下搭桥手术（CABG）所引起的心肌缺血再灌注损伤，具有出血少、用药少、拔管早、进食早、并发症少的优点。第29页，共34页。术后特点 1、麻醉浅，部分病人意识恢复早，术后应激反映较强烈。病人不能安静的配合治疗，必要时需要进一步加深麻醉或镇静，有时需用肌松剂。高血压和血压波动的发生也相对较多。病人对呼吸机的耐受也较差。总之，其术后早期病人须处理的问题，并不比体外循环术后少。应以高度重视第30页，共34页。 2、如果上述问题得到及时有效的治疗，病人的体温循环等比较稳定，多数病人可以比较早的停用呼吸机。只要病人安静自主呼吸血气正常，就可以可以拔除气管插管。并不要求等待病人的意识完全恢复而延长呼吸机辅助时间。第31页，共34页。3、因为病人没有经过体外循环，术中补液相对较少，组织间液水肿轻。结合病人的术中尿量、术后CVP、Bp等指标，应适当增加术后