小儿围术期液体管理PPT课件(PPT 64页)

1、小儿围术期液体治疗第1页，共64页。 小儿液体管理的特点第2页，共64页。体液总量和分布体液的成分 电解质平衡各年龄组体液代谢的特点 小儿肾功能 血管代偿能力小儿的循环的生理特点 第3页，共64页。“从海洋中进化而来，从胚胎中发育而成，随着年龄的增长持续不断流失水分”第4页，共64页。年龄越小，体液总量所占比例越大第5页，共64页。年龄越小，间质液所占比例越大血浆6%间质液37%细胞内液35%间质液20%间质液1015%间质液25%细胞内液40%血浆5%血浆5%血浆5%细胞内液40%细胞内液40%45%新生儿78%1岁70%214岁65%成人55%60%第6页，共64页。体液成分与成人相似新生

2、儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高 血钠、钙和碳酸氢盐偏低第7页，共64页。肾小球滤过率低，仅为成人的1530肾小管功能不成熟，维持水和电解质正常的能力比成人差小儿肾功能体液调节能力差 年龄越小, 排Na+、排H+、产NH3 能力越差, 易发生高 Na+血症和酸中毒 水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症第8页，共64页。小儿心血管代偿能力差 心肌有效收缩成分不足 交感神经支配不完善 副交感神经系统完善 钙转运系统不完善第9页，共64页。小儿循环系统-体循环阻力两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰婴儿室壁张力-速度坡度较陡，对后负荷的改变敏感早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并不紧密新

3、生儿血流和压力很大程度上受动脉导管的影响儿童期动脉弹性的生理变化第10页，共64页。胎儿循环系统第11页，共64页。 PVR在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量10%胎儿出生后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加动脉导管与卵圆孔功能性关闭急性生理应激：低氧血症和酸中毒PVR和肺动脉压升高右室高压右向左分流（卵圆孔、PDA）小儿循环系统肺血管阻力第12页，共64页。 小儿围术期液体治疗第13页，共64页。小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常 第14页，共64页。围术期输液术前评估输液量的

4、确定输液种类的确定围术期输液原则围术期输血第15页，共64页。术前评估术前禁食进行性血容量的丢失、第三间隙的液体转移 （严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿）脱水：程度、性质 （发热、呕吐和腹泻）第16页，共64页。新生儿和婴幼儿脱水程度评估第17页，共64页。第18页，共64页。输液原则：总量输入维持量（生理需要量）补充缺失量（禁食、脱水）代偿性血管内容量扩张量继续丢失量补充液体再分布量（第三间隙量）第19页，共64页。围手术期输液总量的确定补充性输液术前液体损失量术中液体损失量额外损失量4-2-1 法则小手术:2ml/kg/h中手术:4ml/kg/h大手术:6ml/kg/h？1 kcal能

5、量消耗需散失1ml水分维持性输液第20页，共64页。正常维持需要量水代谢钠代谢钾代谢累计损失量脱水电解质丧失酸碱紊乱额外丧失量水电解质第21页，共64页。儿童围术期常用输液种类第22页，共64页。输液种类的确定根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液 第23页，共64页。关于术中是否需要补糖的问题低血糖？高血糖？第24页，共64页。低血糖头颅磁共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的比例较高低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血症的比例（1%2%）也很低。若根据ASA指南

6、将术前禁饮时间缩短至，发生的可能性更小。相比之下，高糖血症造成的后果可能更为严重！第25页，共64页。高血糖的危害高血糖可致乳酸堆积，大脑PH值降低导致细胞功能降低甚至死亡持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化重症患儿合并高糖血症时病死率升高高血糖产生渗透性利尿，肾小球近端小管重吸收滤过的糖导致血糖浓度进一步升高，这种恶性循环可导致低血容量，造成脱水与电解质紊乱第26页，共64页。英国儿科麻醉医师协会发表临床指南建议： （2007）除新生儿外，小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液 术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖血症的高危患儿 （静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿、低体重儿、手术时间超过3

7、h及行大面积区域阻滞的患儿，术中应监测血糖或给予含糖溶液）第27页，共64页。静脉补液原则三定：补液总量、补液种类、补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙第28页，共64页。围术期输血术前估计 1.择期手术患儿要求血红蛋白100g/L（新生儿140g/L） 2.术前输血：输注4ml/kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L 血容量估计 估计失血量术中输血 第29页，共64页。输血：维持Hct25%, 新生儿30%年龄允许Hct(%)早产儿35新生儿30-353个月251岁20-256岁20-25第30页，共64页。输血相关性急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征 循环容量负荷过重脓毒症病人

8、肠道缺血 新生儿坏死性结肠炎 急性溶血过敏反应输血差错急性非溶血性发热. 小儿围术期输血风险第31页，共64页。病例分享第32页，共64页。患儿男，孕34+4周出生，1.85kg，出生后因生活能力低下30min转入我院新生儿科术前诊断：早产儿、低出生体重儿、新生儿黄疸、十二指肠闭锁、法洛四联症因“十二指肠闭锁”行剖腹探查术病例1第33页，共64页。实验室检查血常规：WBC 13.2109/L，HGB 225 g/L凝血：APTT63.6 s，PT15.5 s，Fbg1.9 g/L肝肾功：DBIL 256.1umol/L，ALB 28.8 g/L胸片：早产儿肺部改变心脏彩超：法洛四联症。动脉导管

9、未闭（管型）、房间隔缺损（中央型）、永存左上腔静脉、三尖瓣返流（轻度）、主动脉瓣返流（轻度）辅助检查第34页，共64页。心脏彩超：法洛四联症第35页，共64页。麻醉诱导患儿入室生命体征：BP 62/42 mmHg，HR148 bpm，SpO2 97%空气给氧常规静吸复合麻醉诱导后置入2.5号气管导管行左桡动脉及左股静脉穿刺置管顺利血气：PH7.38 mmHg，PaCO2 42mmHg，PaO2 68mmHg，Na+139 mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Ca+1.14mmol/L，Glu2.6mmol/L，Lac 1.7mmol/L，HCT46%第36页，共64页。麻醉维持术中空气给氧

10、下七氟醚2.5%维持麻醉，VT 15 ml，RR 30次/min多巴胺7ug/kgmin维持血压，前列地尔5ng/kgmin勃脉力9ml/h (9:3211:38)，万汶20ml/h (8:3010:30)，血浆50ml/h (10:0011:30)术中血气：PH7.22 mmHg，PaCO2 51 mmHg，PaO2 69mmHg，Na+137 mmol/L，K+ 2.9mmol/L，Ca+1.14mmol/L，Glu4.4mmol/L，Lac 1.8mmol/L，HCT42.5%第37页，共64页。麻醉记录单第38页，共64页。术中因“十二直肠闭锁”行“十二直肠侧侧吻合术”术中总入量为11

11、0ml，其中勃脉力10ml，羟乙基淀粉40ml，新鲜冰冻血浆60ml术中总出量为15ml，其中失血量为5ml，尿量为10ml术毕患儿带气管导管安返新生儿外科术 毕第39页，共64页。法洛四联症基本病理：室间隔缺损、ROVT梗阻、主动脉骑跨和右心室肥厚第40页，共64页。 主动脉发育良好：通常无MAPCA，出生时肺血流完全导管依赖型 主动脉发育不良：通过丰富的MAPCA提供足够的肺血流图.TOF血流动力学（后前位）第41页，共64页。右心衰肺血减少低氧血症依赖PDA的肺循环心血管功能状态外科操作麻醉计划麻醉危险因素？图. 麻醉管理基于原发心血管病变和外科式操作第42页，共64页。SVRPVR循环

12、管理关键分流ROVT梗阻第43页，共64页。围术期管理纲要术前准备：对于红细胞增多症患儿，避免脱水，影响脏器灌注/减少血栓形成/凝血麻醉诱导和苏醒期：充分镇静和镇痛，减少儿茶酚胺释放导致的梗阻加重依赖前列腺素维持动脉导管开放小的ROVT梗阻：避免PVR降低和SVR升高大的ROVT梗阻：维持或使PVR高于PVR第44页，共64页。病例患儿男，11月7天，7.8 kg ，发现腹部肿物1月余入院诊断： 肝肿物：肝母细胞瘤拟行手术：肝母细胞瘤切除术 2第45页，共64页。实验室检查血常规：WBC 15.5109/L，HGB 103 g/L，PLT 798109/L凝血：Fbg 1.16 g/L肝肾功：

13、AST 72 U/L胸片、心电图正常上腹部CT平扫+增强+三维：肝右叶占位，考虑肝母细胞癌可能，并向肝门、腹膜后浸润生长辅助检查第46页，共64页。第47页，共64页。麻醉处理常规麻醉诱导吸入七氟烷维持麻醉行动静脉穿刺多巴胺58ug/kgmin维持循环稳定血气监测酸碱平衡及电解质术中生命体征平稳，手术过程顺利第48页，共64页。麻醉记录单第49页，共64页。术中血气分析第50页，共64页。实施手术：肝母细胞瘤切除术术中出血200ml，尿量20ml；术中补液：勃脉力200ml，浓缩红细胞1U，新鲜冰冻血浆200ml术毕患儿带气管导管送返PICU术 毕第51页，共64页。 小儿围术期发生低血容量或

14、心动过缓时，左室收缩功能受限可导致CO骤减，严重影响末梢血管灌注 早期通过心率加快和外周血管阻力增加来维持血压和器官灌注第52页，共64页。 但当心率显著大于正常值时，心输出量并无实质性增加在低血容量的情况下，扩容是有效方法 新生儿扩容的有效性较年长儿高第53页，共64页。液体复苏 合理补充丢失液量及生理维持量 输血/输血指征 维持电解质平衡：血糖、血钾、血钙 维持酸碱平衡第54页，共64页。 低血容量性休克治疗的第一步是充分的液体复苏（无论是晶体或胶体溶液）Recommend 1:第55页，共64页。 在新生儿和儿童，低血容量性休克液体复苏的首选液体为等渗盐水Recommend 2:第56页

15、，共64页。 当需要大量液体复苏时（例如在脓毒症），可以选择使用合成胶体，因其在循环中停留的时间较长。最初的剂量为1020ml/kg，重复剂量根据个体的临床反应Recommend 3:第57页，共64页。与成人不同，新生儿心脏顺应性、收缩能力较差 在心脏前后负荷变化时，心输出量的调节较差；在液体超负荷时易于发生充血性心衰心搏量的调节更依赖于血管活性药与正性肌力药然而第58页，共64页。低 温婴儿因体表面积与体重的比值大，皮肤薄，对冷刺激的处理有限，特别容易出现体温过低早产儿由于皮肤更薄和脂肪储存有限对冷刺激更加敏感婴儿可通过寒战和非寒战（细胞）产热代偿热量的丧失出生后3个月内，寒战能力很弱，使得细胞产热（棕色脂肪代谢）成为产热的主要途径第59页，共64页。冷却去甲肾上腺素周围血管收缩肺血管收缩肺动脉压右向左分流酸中毒加重无氧代谢缺氧 低体温新生儿发生的恶性循环第60页，共64页。围术期的热调控 术前四肢保暖 辐射加热器保暖 气道加温与湿化 加热的水垫 液体加温 暖风罩 提高手术室环境温度第61页，共64页。酸中毒，缺氧和缺血新生儿期较为常见有缺氧和酸中毒，新生儿心肌对其耐受力相对较好，但与较大的小儿相比对心肌缺血更为敏感临床研究