医学专题胸导管与乳糜胸

1、 在T5-T7水平，越过主动脉后方进入左后上纵隔，胸膜返折下方，左锁骨下动脉后方，沿食管左缘上行。在这个部位，胸导管很脆弱，主动脉弓、左锁骨下动脉或食管手术容易损伤。2021/7/20 星期二1 在锁骨上4cm，在颈动脉鞘和颈内静脉后面，甲状腺下动脉、椎动脉、锁骨下动脉和膈神经前方，胸导管转向外侧。在前斜角肌内侧缘，向下在左锁骨下-颈内静脉连接处汇入静脉系统，也可注入左无名、左颈内、左椎静脉，甚至是右颈内静脉。2021/7/20 星期二2 约2%的人无胸导管。胸导管起源于乳糜池者占56%，无池者占44%，少数人的胸导管起始部呈网状。 胸导管的变异相当常见，有时呈局限性双胸导管，即在行程中分为2

2、支，行经一段距离后有合为一支。2021/7/20 星期二3 胸导管与奇静脉、肋间静脉及腰静脉有交通者占40%-60%。25%-30%的人在膈肌水平有多根胸导管，手术中应加以注意。 胸导管各段与右淋巴导管通过肋间淋巴结、纵隔淋巴结、气管支气管淋巴结以及连接这些淋巴结的淋巴管丛，形成广泛的淋巴侧副通道，所以可以安全的结扎胸导管。2021/7/20 星期二4组织学 管壁结构与中静脉类似，即有内膜、中膜和外膜。内膜有弹性纤维，中膜为平滑肌纤维和弹性纤维的结缔组织，中膜节律性收缩有助于淋巴回流。外膜有血管滋养管及纵行与斜行的平滑肌。胸导管内有瓣膜，每个瓣膜有两个瓣叶，保证淋巴液呈单向流动，并可防止血液流

3、入胸导管。2021/7/20 星期二5 儿童和40岁以下成人胸导管弹性较好，易于伸展。40岁以后，管壁弹性纤维退行性变，管壁变薄，脆性增加，在外伤或管内压力增高时，易导致胸导管破裂。2021/7/20 星期二6生理学 主要功能是运送乳糜入血。胸导管本身节律性收缩，每10-15秒钟收缩一次，收缩与呼吸运动无关。呼吸运动，腹压增加，胸腔负压增大均有利于淋巴回流。2021/7/20 星期二7 人体摄入脂肪的60%-70%经胸导管进入体循环，胸导管的蛋白含量为2.5-6g/100ml，约为全身血浆含量的一半。是血管外血浆蛋白和贮藏于肝脏内的蛋白质回流的主要径路。2021/7/20 星期二8 胸导管内的

4、淋巴液含300-6000个淋巴细胞/ml，90%为T淋巴细胞，有细胞免疫作用，胸导管长期引流回损害免疫系统，导致维生素K缺 乏及凝血机制异常。2021/7/20 星期二9乳糜胸是大量淋巴液积聚在胸膜腔中，通常由于胸导管或其主干支漏引起。病因：发生率0.5%-2%（1991年）。原因是由于胸导管的梗阻或裂伤。最常见原因是肿瘤，创伤，结核和静脉血栓形成（1957年）。1983年分类如下。2021/7/20 星期二10乳糜胸分类1、先天性 胸导管闭锁 胸导管胸膜瘘 产伤2、创伤性 钝性伤 锐性伤2021/7/20 星期二113、手术 颈部 淋巴结切除 根治性切除 胸部 动脉导管结扎 缩窄切除 食管切

5、除 胸主动脉瘤切除 纵隔肿瘤切除 全肺或肺叶切除 左锁骨下动脉手术 交感神经切除 腹部 交感神经切除 根治性淋巴结清扫2021/7/20 星期二124、诊断操作 腰动脉造影 锁骨下静脉置管 左侧心脏置管5、肿瘤 良性 恶性2021/7/20 星期二136、感染 结核性淋巴结炎 非特异性纵隔炎 上行性淋巴管炎 丝虫病7、其他原因 静脉血栓 左锁骨下静脉或颈内静脉 上腔静脉 继发于乳糜腹 胰腺炎 自发性2021/7/20 星期二14乳糜胸各论 创伤性乳糜胸：损伤可发生于胸导管全程，定位困难。最常见机制是脊柱过度伸展，导致胸导管恰在膈肌上方破裂。枪伤或刀刺伤罕见。2021/7/20 星期二15手术损

6、伤几乎见于每个胸外科中心。2021/7/20 星期二16乳糜胸各论 2021/7/20 星期二17 肿瘤：最常见的肿瘤包括淋巴瘤，淋巴肉瘤，原发性肺癌。良性病变包括淋巴管瘤，纵隔水囊瘤，和肺淋巴肌瘤病。2021/7/20 星期二18诊断与鉴别诊断胸水生化检查可确诊。胸液外观的颜色不能作为确诊乳糜胸依据。结核或类风湿性关节炎伴发胸水时，由于长期慢性积液，外观呈乳糜样，但其胆固醇水平高无脂肪球或乳糜微粒。恶性肿瘤或感染时，胸液含卵磷脂-球蛋白复合物，外观也呈乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故苏丹染色无脂肪颗粒，胆固醇及蛋白水平低于乳糜液。饥饿或术后禁食时，胸导管损伤早期胸液可能淡红色，继之为清

7、亮浆液性胸液，但若检查淋巴细胞计数占胸液细胞数的90%以上，则有诊断意义。2021/7/20 星期二19乳糜胸的治疗方法1、内科 禁食 静脉高营养 引流胸膜腔 胸穿 闭式引流2、使肺完全复张2021/7/20 星期二203、手术 直接结扎胸导管 大块结扎胸导管组织 胸腹腔分流 胸膜切除 纤维蛋白胶 胸腔镜4、放疗5、化疗2021/7/20 星期二21乳糜胸治疗法则 胸穿 确立诊断 保守治疗：NPO，胸管，TPN 等待1周 引流持续 （500ml/d） 引流减少(1000ml,经非手术治疗5-7天后，如无减少趋势,则应施行手术。创伤性和手术后乳糜胸,应尽早手术,尤以食管手术为然。小儿或新生儿乳糜

8、胸常可通过非手术治疗治愈。肿瘤所致之乳糜胸，需要行放、化疗，结核性乳糜胸经过充分的抗结核治疗，能得到较好的控制。2021/7/20 星期二26手术前准备与术后处理禁食或无脂饮食可减少乳糜引流量，再加上胸腔引流促使肺复张，为胸导管的自行闭合创造了条件，部分病例因此可获治愈。术前应大量补充血浆、白蛋白，尽量纠正低蛋白血症和水、电解质紊乱。单侧大量乳糜胸或双侧乳糜胸，术前1天或手术晨应行胸腔穿刺抽液，以保证麻醉和术中安全。对原因不明的乳糜可行经足背淋巴管造影；跟踪拍摄X片，或行放射性核素淋巴管显像检查。术后继续保持良好的胸腔引流，保证肺舒张良好，禁食，应用静脉营养。禁食时间视病人具体情况决定。202

9、1/7/20 星期二27乳糜胸的治疗原则病因繁多，治疗应视病因之不同而异，何种性质的乳糜胸应该手术也是众说不一。治疗方法归纳为非手术治疗、手术治疗和放射治疗。自Lampson首创胸导管结诈术治疗乳糜胸以来，本病的死亡率由50%下降至15%。非手术治疗应该试用多长时间才考虑手术，尚无统一标准。有人主张最大限度为14天，大约50%的病人胸导管瘘可在非手术治疗下自行闭合，其余50%病人则需要手术。每日胸管引流液500ml，持续2周，手术是肯定有指征的。2021/7/20 星期二28上海胸科医院乳糜胸病例的治疗原则是：食管手术后并发乳糜胸，乳糜液引流1000ml观察2-3天无减少趋势，则应尽早施行手术结扎胸导管。因为大多数是胸导管主干操作，自行闭合的机会很少，而且食管疾病病人全身条件差，并发乳糜胸后死亡率高。而肺、心血管和纵隔肿瘤手术后所致之乳糜胸，绝大多数均可经非手术 治疗而痊愈，主要是这些手术很少伤及胸导管主干。2021/7/20 星期二29上海市胸科医院手术结果上海市胸科医院自1957-1999年共收治乳糜胸80例；其中自发性乳糜胸29例，经胸导管结扎术治疗16例，治愈15例，死亡1例（合并风湿性心脏病二尖瓣狭窄，死于肝功能衰竭）。创伤性乳糜胸9例，胸导管结扎术7例，治愈。手术后乳糜胸52例，其中食管癌手术所致32例，经胸导管结扎术23例，均治愈。非