心内科——ESC血脂异常管理指南

1、2011 ESC/EAS血脂异常管理(gunl)指南-亮点与精髓共三十二页2011 ESC/EAS血脂异常管理指南(zhnn)发表European Heart Journal 2011;32:176918182011年6月28日，欧洲心脏病学会(xuhu)（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。共三十二页主要(zhyo)亮点取消“血脂合适范围”的描述(mio sh)，强调根据危险分层指导治疗策略；共三十二页既往指南(zhnn)： 关于“血脂合适水平”的描述中华(Zhnghu)心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEP ATP (2004)

2、中国成人血脂异常防治指南 (2007)TCLDL-CHDL-CTG合适范围200200130100406015060200200减低4040极高190单位：mg/dL 中国 美国摒弃 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均没有既往指南中(包括2004 NCEP ATP 和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述； 这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心共三十二页主要(zhyo)亮点取消(qxio)“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；共三十二页2011 ESC/E

3、AS指南对于血脂干预(gny)靶点的推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点a/BApo B可作为次要干预靶点a/BHDL-C不作为干预靶点/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不

4、支持将其作为干预靶点；共三十二页主要(zhyo)亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调(qing dio)根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；共三十二页2011 ESC/EAS指南(zhnn)：各危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度描 述极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建史、缺血

5、性卒中、外周动脉疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分10% 中危 1%SCORE评分5% 低危 SCORE评分10%50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)a/A中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(极高危可选目标：70mg/dL)中度高危2个危险因素 (10年风险 10%-20%)130mg/dL(可选目标：100mg/dL)中危2个危险因素 (10年风险 10%)130mg/dL低危0-1个危

6、险因素160mg/dL注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度(fd)至少为30-40%极高危： CVD合并： 多个主要危险因素 (特别是糖尿病) 严重或难以控制的危险因素 (特别是持续吸烟) 代谢综合征的多个危险因素 (特别是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL) ACS共三十二页中国(zhn u)指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中

7、危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华(Zhnghu)心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI 28Kg/m2)共三十二页危险程度患者类型开始药物治疗目标值LDL-C备选指标高危 CAD、PVD、任何血管床动脉粥样硬化 大多数糖尿病患者 FR

8、S20% RRS20% 所有患者2mmol/L或LDL-C下降50%(I/A)apoB3.5mmol/L TC/HDL-C5.0 hs-CRP2mg/L 男性50岁 女性60岁2mmol/L或LDL-C下降50%(a/A)apoB0.80g/L(a/A)低危 FRS10%LDL-C下降50%(a/A)Can J Cardiol 2009;25(10):567579FRS: Framingham Risk Score; RRS: Reynolds Risk Score加拿大血脂指南(zhnn)(2009)共三十二页临床(ln chun)常见人群危险程度及目标值对比3. 中华(Zhnghu)心血管

9、病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 指南极高危100mg/dL(可选70mg/dL)2007 中国指南极高危80mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南极高危50%ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP

10、 指南高危100mg/dL2007 中国指南高危100mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南极高危50%共三十二页目前中国临床(ln chun)可用他汀：仅阿托伐他汀80mg降LDL-C幅度50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量(jling)是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，临床很少使用M R Law,

11、BMJ. 2003;326:1423共三十二页主要(zhyo)亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛(kunfn)，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；共三十二页2011 ESC/EAS指南：启动(qdng)干预的LDL-C切点European Heart Journal 2011;32:17691818总体CV风险(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方

12、式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级/C/C/C/Ca/A1, 5, 10或高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级a/Aa/Aa/A/A/A10或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级a/Aa/A/A/A/AMI患者(hunzh)，无论基线LDL-C水平，均立即启动他汀治疗共三十二页新指南 vs. 既往(j wn)指南：高危/极高危人群取消LD

13、L-C启动值3. 中华(Zhnghu)心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考虑2007 中国指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即启动ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/d

14、l(100mg/dl可考虑)2007 中国指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C 100mg/dl，立即启动药物治疗)共三十二页指南推荐源于冠心病人群(rnqn)的探索CARELIPID他汀种类(zhngli)基线LDL-C水平辛伐他汀187 mg/dL普伐他汀150 mg/dL普伐他汀139 mg/dL阿托伐他汀106 mg/dL4S阿托伐他汀98 mg/dLTNTPROVE IT即使LDL-C水平正常的患者，他汀治疗依然获益！共三十二页031821242730691215随访(su fn)时间 (

15、月)302520151050发生事件(shjin)的患者比例 %Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-504普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL16%P=0.005 ACS患者(N=4,162)，基线LDL-C中位值106mg/dL (研究于2000-2001年入选时为“正常值”)主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少30天）和脑卒中PROVE IT：基线LDL-C “正常”的ACS患者，阿托伐他汀积极治疗显著降低心血管事件共三十二页主要(

16、zhyo)心血管事件累积发生率 %主要心血管事件(shjin)：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL (2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL (2.0mmol/L)012345600.020.040.060.080.100.120.1422%P0.001 稳定性CHD患者(N=10,001)，基线LDL-C 98mg/dLTNT：基线LDL-C水平“正常”的稳定CHD患者，立普妥积极治疗

17、心血管显著获益共三十二页Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使(jsh)基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益积极(jj) vs. 常规他汀 vs. 对照所有研究最新CTT(2010)荟萃分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关共三十二页主要(zhyo)亮点取消“血脂合适(hsh)水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议共三十二页201

18、1 ESC/EAS指南(zhnn)：不同临床情景家族性血脂异常儿童(r tng)妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17691818他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物共三十二页 糖尿病患者(hunzh)的治疗推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C (至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)/AT2DM合并CVD或C

19、KD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次要目标/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。非HDL-C水平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作为次要目标/B共三十二页ACS患者(hunzh)的治疗推荐鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期(zoq)启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 a /B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有中重度CKD患者的治疗(zhlio)推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2)共三十二页European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级