问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史ppt课件

1、诊 断 学问诊.Basic Clinic Skill 问 诊INQUIRY.问诊 INQUIRY 问诊是医师经过对患者或有关人员的系统讯问而获取病史资料的过程，又称为病史采集history taking病史的完好性和准确性对疾病的诊断和处置有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必需掌握的根本功。.问诊 INQUIRY 经过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、开展情况，诊治经过，既往安康情况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。.问诊 INQUIRY 一个具有深沉医学知识和丰富临床阅历的医生，经常经过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。.问诊 INQUIRY特别在某些疾病，或是疾病的早期，机体

2、还只是处于功能或病理生理改动的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形状学方面的改动，而患者却可以更早地陈说某些特殊地觉得，如头晕、乏力、食欲改动、疼痛、失眠、焦虑等病症。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资料却能更早地作为诊断地根据。.问诊 INQUIRY 实践上，在临床任务中有相当一部分疾病的诊断仅是经过问诊即可以根本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等。.问诊即可作出准确的诊断，如高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等；临床上有些疾病的诊断规范主要靠病症和问诊，如不稳定性心绞痛，实践上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创

3、性诊断手段。.问诊 INQUIRY忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往呵斥临床任务中的漏诊或误诊。还会添加其他诊断的费用，呵斥治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。问诊是体检和各种先进检查无法替代的对病情复杂而又缺乏典型病症和体征的病例，深化、细致的问诊就更为重要。. The medical interview serves three functions: to collect information, to respond to the patients emotional state, and to educate the patient and inf

4、luence patient behavior. .问诊 INQUIRY采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有自信心与医生协作，这对诊治疾病亦非常重要。.问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者处理医疗纠纷的根据。.问诊的方法和技巧临床医生应自动发明一种宽松调和的环境以解除患者的不安心境，使患者能安静、有条理地陈说患病地觉得与经过。病史采集必需仔细学习和掌握。.问诊的方法和技巧1.从礼节性的交谈开场：2.问诊普通从主诉开场，逐渐深

5、化进展有目的、有层次、有顺序的讯问。3.防止暗示性的提问4.防止反复提问5.防止运用有特定意义的医学术语。6.留意及时核实患者陈说中不确切或有疑问的情况。. 问诊不但包括问病症及其相关的起始、时间、经过，还应该包括问体征，如胸痛病人应讯问痛处能否有压痛。. 问诊inquiry前应同病人进展简单的交流，以融洽气氛，获得病人的信任。医生必需留意仪表，态度和蔼、耐心和适度。言语通俗易懂，不用医学术语。 .当病人表达患某病时，应将其主要征状的特点讯问清楚，然后推测其正确性，病名用引号表示。问诊时不要有暗示性的话或者构成思想定势，如“他心绞痛多少年了。 .其他单位转来的病人，引见的病历摘要与诊断只能作为

6、参考，仍需仔细地讯问病史，综合分析。 .对危重病人，问诊应简单扼要，可先从其知情人获得一部分，其他那么待病人好转后补充。有些时候需求先行处置，等病情允许后再问诊，如心脏骤停、严重出血的患者。 .问诊应仔细和全面，应有耐心；可留意引导，但不可操之过急。防止诱导式提问，以免病人随声附和，将次要病症当成主要临床表现。. 临床遇到病人讲话离题或者一件简单事情或者经过反复讲述的情况，这时医生应有耐心，因势利导，留意引导的方式和方法，让病人可以接受，同时防止以本人的主管臆断压制病人的客观真实感受。. 也应留意病人提供病史的真实性，一旦发现与病情不符时，应反复核实。 . 问诊中应留意时间顺序，因果关系和逻辑

7、性。问诊普通从主诉开场，然后逐渐深化，有目的、有层次、有顺序地讯问。.高血压病人问诊1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的2.血压程度：当时的血压程度3.无伴随病症：4.治疗情况：何时开场治疗，服用什么药 物，用药能否规律，5.治疗效果：血压控制能否理想，调整用 药情况.高血压病人问诊6.易患要素：血脂、血糖和电解质、能否吸烟；7.同时还应该了解靶器官功能形状，如能否患或者检查能否发现心、脑、肾疾患。8.还应该留意继发高血压的情况，如发病的年龄、能否有家族遗传史、能否患肾炎等。 . 对于涉及职业病、损伤等与法律或者赔偿有关的情况，应留意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间

8、顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需求作相应的调查。对关键病史的真实性表示疑心又无从查证时，可以添加引号或者记录表达人姓名。 . 应尽量逃避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月，稳妥的表述应该是“发作性胸痛3个月。 .Guiding Principles Ethical principles that guide the successful approach to diagnosis and treatment are honesty, beneficence, justice, avoidance of c

9、onflict of interest, and the pledge to do no harm. .Guiding Principles Increasingly, Western medicine involves patients in important decisions about medical care, including how far to proceed with treatment of patients with terminal illnesses. .Guiding Principles The physicians role does not end wit

10、h diagnosis and treatment. The importance of the empathic clinician in helping patients and their families bear the burden of serious illness and death cannot be overemphasized. .Guiding Principles Francis Peabodys admonition: To cure sometimes, to relieve often, and to comfort always The secret of

11、the care of the patient is in caring for the patient.“ is a French saying as apt today as it was five centuries ago.特殊情况的问诊技巧沉默与忧伤焦虑与抑郁多话与唠叨愤怒与敌意多种病症并存文化程度低下或言语妨碍.特殊情况的问诊技巧重危、晚期患者残疾患者老年人儿童精神疾病患者.第二节 问诊的内容与病史.一. 普通工程 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、任务单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈说者及可靠程度等。年龄记录周岁，必需写实践年龄，不可以“成人或者“儿替代

12、。.二.主诉 chief complains 为患者感受最主要的苦楚或最明显的病症或体征，也就是本次就诊最主要的缘由。 记录主诉要简明，应尽能够用病人本人的言词，而不是医生对患者的诊断用语。 .二.主诉咽痛、高热天活动后心慌气短年，下肢浮肿周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天多饮、多食、多尿、消瘦1年体检发现血糖升高1年、“高血压10年 .三.现病史 即如今所患疾病发生、开展和演化的全过程。1.起病情况与患病的时间2.主要病症的特点3.病因与诱因.4.病情的开展与演化5.伴随病症6.诊治经过7.病程中的普通情况.1发病缓急、环境与患病的时间 如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓构成多发生在夜

13、间睡眠不觉中发病，而脑出血多在饮酒、心情激动的形状发生。先后出现几个病症，应按照时间顺序表达，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。.2发病缘由或诱因 如外伤、感染、中毒等病因，及气候变化、环境改动、过劳和精神应激等诱因。.在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到能否有煤气中毒的能够性。假设胸痛发生在快走或者骑车过程中，休憩即可减轻，诊断心绞痛的能够性很大；假设胸痛与睡眠或者心境有关，那么冠心病的能够性很小。.3主要病症的部位、性质、继续时间及特点 如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描画，每次继续普通不超越5分钟，休憩或者含服硝酸甘油

14、后12分钟缓解。. 假设胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次继续紧紧数秒钟，有部分压痛，那么冠心病心绞痛的诊断很难成立，应该想到能否为肋软骨炎。相反，假设胸痛广泛，“前胸连者“后背，每次继续数小时甚至数日，也不能随便诊断为冠心病或者心绞痛。 .4开展过程及其演化 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数添加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休憩胸痛，那么应思索为不稳定性心绞痛。.手术卧床病人，既往安康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸。.5伴随病症 如不明缘由或者难

15、以解释的呼吸困难伴低氧血证或者血压下降应想到肺栓塞的能够性。如头痛伴听力改动和难以解释的呕吐，应想到颅内占位性病变。 .6疾病发生后所经过的检查及治疗措施与结果 如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反响，能否规律用药等 . 7病程中的普通情况，如精神形状、食欲和食量、体重、睡眠、膂力、大小便等。 .4 既往史 过去的安康情况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病。传染病、地方病病史，预防接种情况，有无药物过敏、外伤及手术史。 如患高血压和糖尿病病人诊断冠心病的能够性要增大。. 既往史中所患疾病能够不断继续到如今，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，

16、普通放在既往史中陈说。. 既往病史的可靠性或者可信度不一样。对于一个外科手术病人，假设既往患过心肌梗死、做过冠状动脉旁路手术或者经皮冠状动脉球囊扩张术，那么患者一定为冠心病；. 假设有因胸痛诊断冠心病住院或者心电图运动实验阳性的病史，但并无诊断冠心病的客观根据，如冠状动脉造影，那么冠心病的诊断应为“冠心病；假设病人单纯由于胸部不适而臆想为冠心病，那么冠心病的诊断应该为“冠心病？。为稳妥起见，应在既往诊断疾病后面括号加上诊断的规范及其可靠性。 .5 系统回想 临床上各系统疾病有其特殊病症，问诊时应按系统加以讯问，以了解各系统患病情况，与本次疾病有无直接关系。系统回想的提要如下：.1呼吸系统 咳嗽

17、的性质、程度和频率，咳嗽发生和加剧的时间，与气候变化的关系，咳嗽有无痰液。痰液的性状、量、颜色和气味等。咯血的量及颜色。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。. 胸痛的部位、范围、性质及其与呼吸、咳嗽、体位变化的关系，有无压痛，有无其它伴随病症，如发热、盗汗及体重减轻等。了解职业性质、任务环境、吸烟史、结核病接触史等。.2循环系统 心悸及其发生的诱因，心悸发生和继续的时间。心前区疼痛的部位、性质、程度、出现与继续的时间及放射部位，胸痛发作的诱因及缓解方式。呼吸困难的程度、诱因、与膂力活动和体位的关系。. 有无咳嗽、咯血和咯痰等；水肿的程度、出现的部位及其时间；及尿量包括夜尿量改动，有无昼夜变化；有

18、无腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕、晕厥等。能否用过洋地黄、利尿剂等，有无高血压、糖尿病等病史。.3消化系统 平常饮食的质量和习惯，有无口腔疾病，有无食欲改动、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹泻、腹胀，有无吞咽困难，以上情况出现的急缓、程度、继续时间及进展情况，与食物性状及精神要素的关系。. 呕吐发生的诱因、时间、频次，呕吐物的性质、量、颜色及气味。呕血的量及颜色，伴随病症。腹痛发生的时间、部位、性质、程度及缓解方式，有无规律性与季节性，腹痛与饮食、气候变化及精神要素的关系。. 大便次数，粪便性状、颜色和气味，排便时有无腹痛和里急后重。腹部包块的部位、外形、大小、压痛、生长速度等。黄疸出现的时间及其与

19、腹痛的关系；膂力与体重的变化；食物中毒及接触毒物史；饮酒嗜好及量等。.4泌尿生殖系统 有无排尿困难、尿频、尿痛、尿急；尿量夜尿量多少，尿的颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿，有无尿潴留或尿失禁。水肿出现时间、部位及性质。腰部或下腹部疼痛的性质、程度及放射部位。既往能否有无咽/扁桃体炎，有无高血压病史、水肿。有无重金属接触或者中毒的病史。 .5造血系统 有无疲惫无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸等，皮肤粘膜有无惨白、黄染、出血点及瘀斑。肝、脾、淋巴结肿大情况及骨骼疼痛。营养、消化和吸收情况。有无特殊化学药物及放射性物质接触史，家族成员有无出血病史。.6代谢与内分泌系统 有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力妨碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；肌肉震颤及痉挛；性格、智力、性器官发育及其它第二性征、性功能改动等；骨骼