脊髓损伤截瘫平面的评估课件(PPT 39页)

1、脊髓损伤截瘫平面的评估第1页，共39页。第2页，共39页。胸椎腰椎第3页，共39页。上平枕骨大孔与延髓相连,下端成人平第1腰椎下缘，新生儿平第3腰椎下缘前后稍扁圆柱形, 长4045cm两个膨大一个圆锥六条沟裂两组神经根31个节段脊髓的位置和形态第4页，共39页。脊 髓 的 内 部 结 构 灰质白 质由运动和感觉神经元组成受到损伤后6小时内灰质挫裂出血，12小时灰质中心开始坏死，出血波及白质，白质轴突退变24小时伤段脊髓大部分坏死第5页，共39页。 T12、L1S1Co T10、11L15 -3T9T12 -2T5T8 -1C5T4 同序数-0C14与椎骨对应关系脊髓节段脊髓节段与椎骨对应关系尾

2、节第6页，共39页。根据病理改变可分为三类脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查（有收宿终止）。脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变。第7页，共39页。一、外伤性（84%）1、交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2、高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外3、运动损伤（16.3）：体操、跳水4、暴力：刀、枪、棍棒5、诱因：颈椎间盘的变性改

3、变，至椎管狭窄二、非外伤性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞病 因性别：男性多见男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内）年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）第8页，共39页。第9页，共39页。1.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，

4、一般不能恢复。4.括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。临 床 表 现第10页，共39页。脊髓损伤的诊断一、病史准确详细的致伤史是早期诊断、较少漏诊的首要环节。二、神经系统检查1.感觉检查2.运动检查3.反射检查第11页，共39页。第12页，共39页。传导路1、感觉传导路 浅感觉：痛、温、触觉脊髓丘脑束 深感觉：位置觉、运动觉、振动觉薄束楔束2、运动传导路 锥体系：上运动神经元 中央前回 皮质核束 锥体束 皮质脊髓束 下运动神经元脊髓前角细胞、脊神经脑经 核、脑神经 锥体外系第13页，共39页。上运动神经元损伤

5、硬瘫（中枢性瘫痪、痉 挛性瘫痪）下运动神经元损伤软瘫（周围性瘫痪、 弛 缓性瘫痪）肌力、肌张力、浅反射、深反射、病理反射第14页，共39页。感觉检查双侧各28个皮节每个皮节都有一个关键点，代表特定脊髓节段的感觉功能检查轻触觉和针刺觉，感觉缺失0分，减退1分，正常2分第15页，共39页。1、感觉检查：检查28对皮节的轻触觉和针刺觉以确定感觉平面C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝外侧C6 拇指近节背侧皮肤 C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤 T1 肘前窝内侧T2 腋窝顶部 T3 第 3 肋间T4 第 4 肋间(乳线) T5 第 5 肋间(在 T4 - T6

6、的中点)T6 第 6 肋间(剑突水平) T7 第 7 肋间(在 T6 - T8 的中点)T8 第 8 肋间(在 T6 - T10的中点) T9 第 9 肋间(在 T8 - T10的中点)T10 第 10 肋间(脐) T11 第 11 肋间(在 T10 - T12的中点)T12 腹股沟韧带中点 L11 T12与L2 之间的 1/ 2 处L2 大腿前中部 L3 股骨内髁L4 内踝 L5 第 3 跖趾关节足背侧S1 足跟外侧 S2 腘窝中点S3 坐骨结节 S4 - 5肛门周围(作为 1 个平面)第16页，共39页。颈髓胸髓腰髓骶髓C5肘前外侧T4乳头线L2大腿前方中点S1足外侧C6拇指T6剑突L3股

7、骨内髁S2大腿后侧C7中指T10脐L4踝内侧S3坐骨结节C8小指T12腹股沟韧带中点L5足背第3跖趾关节S4、5肛周感觉检查还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有无，以确定完全/不完全瘫痪第17页，共39页。-从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉，按头尾顺序检查，肌力按六级记录运动检查C5屈肘肱二头肌L2屈髋髂腰肌C6伸腕桡侧腕长、短伸肌L3伸膝股四头肌C7伸肘肱三头肌L4踝背伸胫骨前肌C8中指屈指指深屈肌L5背伸拇趾足母长伸肌T1小指外展小指展肌S1踝跖屈腓肠肌、比目鱼肌还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力第18页，共39页。3、神经反射检查：腱反射不对称是N损害的重要定位体

8、征浅反射腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛 门反射 深反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反 射、球海绵体反射、膝腱反射、跟腱反射病理反射Hoffmann征、Babinski征、Oppenhei征、 Gordon征、Chaddock征、Gonda征、髌 阵挛、踝阵挛、总体反射第19页，共39页。脊 髓 损 伤 程 度 完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤 后损伤平面以下运动、感觉完全丧失 不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以下运动或感觉仍有部分保存第20页，共39页。脊髓损伤程度确定：ASIA分级 (国际脊髓损伤协会) 级 别 临床表现A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或

9、运动功能B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上E 正常感觉或运动功能正常第21页，共39页。肌力的分级0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗 地心引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力 ，运动自如第22页，共39页。感 觉 障 碍 1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉

10、3、大脑皮质感觉：实体觉第23页，共39页。胸腰骨折由于胸腰椎段位于相对固定的胸椎与活动度大的腰椎之间，从功能上作为运动应力支点而更易于损伤。临床上占所有脊柱骨折、脱位90%以上，其中70%以上发生于胸、腰段（以第12胸椎、第1腰椎为最多）。除了骨结构损伤外，胸腰椎骨折经常伴有脊髓，圆锥，马尾的损伤，引起截瘫甚至死亡，并可严重影响内脏的解剖和生理变化第24页，共39页。辅助检查X线：确定骨折部位CT：发现突入椎管的骨块及椎间盘MRI：对判断脊髓损伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及各种病理变化第25页，共39页。 急救(68小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位固

11、定功能锻炼尽早减压、稳定脊柱治 疗 原 则第26页，共39页。如何搬运病人伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。第27页，共39页。第28页，共39页。非 手 术 治 疗适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法： 1、紧急救治 2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤 (甲泼尼龙冲击疗法者) 3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引 4、其他:低温疗法、高压氧治疗 第29页，共39页。

12、第30页，共39页。手术治疗目的恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性- 1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者4）伴有椎间盘突出或血肿 压迫脊髓 手术指征第31页，共39页。术前护理 1.心理护理2. 牵引护理3.病人术前准备1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等。 2 ） 颈前路术式气管推移训练：2-4指在皮外插入切口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前3 d5 d开始，开始10min20 min，逐渐达到30 min60min，2-3次d，气管食道鞘推移过

13、中线。牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。第32页，共39页。术后护理一般护理 1、体位 搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，24小时后改颈围固定和制动。 2、 病情观察 1）生命体征的观察 给予持续心电监护，重点观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。 2） 观察伤口的渗血及渗液情况：术后2小时内特别注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。 第33页，共39页。3）、观查患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术24-48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽与进食情况逐渐改善

14、。如疼痛加重，则有植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。3、饮食护理 颈前路术后24-48小时内以流质饮食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。第34页，共39页。（二）并发症的预防及护理1. 脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。2.术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以免呼吸骤停。3.喉返神

15、经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,1-3个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须提高警惕（尤其是术后24小时内）第35页，共39页。4、预防呼吸衰竭与呼吸道感染（最严重） 1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导患者深呼吸，鼓励多饮水。 2）每日1-2次雾化吸入，以利于排痰。 3）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。 4）注意病人口腔清洁 ，禁止吸烟 。 5）对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发症，定时消毒内套管。 5、伤口感染 术后切口细菌繁殖，及时换药，密切观察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流，大剂量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨髓炎。第36页，共39页。6、脊髓损伤后疼痛综合征：脊髓损伤后，相应节