护理病例教学课程(共59页)

1、目 录 TOC o 1-3 p h z u HYPERLINK l _Toc310846871 急性(jxng)心肌梗死引发心源性休克患者的护理 PAGEREF _Toc310846871 h 2 HYPERLINK l _Toc310846872 急性(jxng)冠脉综合症 PAGEREF _Toc310846872 h 7 HYPERLINK l _Toc310846873 COPD恶化伴呼吸衰竭患者(hunzh)的护理 PAGEREF _Toc310846873 h 11 HYPERLINK l _Toc310846874 急性呼吸窘迫综合症患者的护理 PAGEREF _Toc31084

2、6874 h 17 HYPERLINK l _Toc310846875 上消化道大出血 PAGEREF _Toc310846875 h 22 HYPERLINK l _Toc310846876 成年哮喘患者基本评估 PAGEREF _Toc310846876 h 25 HYPERLINK l _Toc310846877 慢性心脏衰竭患者的护理 PAGEREF _Toc310846877 h 29 HYPERLINK l _Toc310846878 急性肾功能衰竭患者的护理 PAGEREF _Toc310846878 h 33 HYPERLINK l _Toc310846879 创伤失血性休克

3、PAGEREF _Toc310846879 h 38 HYPERLINK l _Toc310846880 术后出血患者的护理 PAGEREF _Toc310846880 h 41急性心肌梗死(xn j n s)引发心源性休克患者(hunzh)的护理教学(jio xu)目标：1. 为行冠状动脉血管成形术后患者制定个人护理计划（运用）； 2. 按照护理程序，运用评判性思维，提出护理诊断（分析）；3. 评估患者的病情，并按照护理的优先顺序，对心源性休克患者实施护理措施（掌握）；4. 评价护理结果并修改护理计划（运用）；5. 描述血管成形术后患者的护理；6. 识别冠状动脉支架置入术后可能出现的并发症及

4、其原因，和预防并发症发生采取的护理措施；7. 描述硝酸甘油给药及药效；8. 对心导管插管术后患者进行下肢神经和血管的完整评估中，应该包括哪些评估内容？9. 心肌梗死的体征和症状包括哪些？哪些实验室化验值及趋势反映一个明确的心肌梗死？10. 描述药物对支架的影响及使用原理？11. 比较电复律和电除颤；12. 白蛋白对循环系统有什么影响？13. 肝素和吗啡的药物动力学是什么？实践操作相关实践知识1. 病史的采集2. 查体：病人生命体征、一般状态、皮肤、黏膜及心肺听诊的内容与方法。3. 心电监护、血氧饱和度监测、常规静脉注射(jn mi zh sh)与静脉输液技术、气管插管、导尿技术、CPR技术(j

5、sh)、除颤技术。设备(shbi)需求ECS综合模拟人、血氧脉搏测定仪，体外起博器，除颤监护仪、输液器械及材料（包括模拟血液）、呼吸机（气囊及面罩复苏器）等。静脉注射用品: 18号静脉穿刺针，无菌水1000mL（标注5%葡萄糖/0.45% NS，5葡萄糖溶液含20,000单位的肝素），无菌水1000mL（模拟尿液），无菌水250mL（标注含硝酸甘油100mg的5葡萄糖溶液)，无菌水50mL（标注25%白蛋白），输液器，透明敷料，输液泵，鼻导管，湿化瓶装置，壁式流量计，储氧面罩。药物用品：模拟的硝酸甘油含片，2 ml无菌水注射器（标注吗啡5 mg/ml），10 ml无菌水小瓶（标注肝素5000单

6、位/ml），3 ml注射器。实验室物品：20 ml针，真空采血管，采血管(带针)，试管标签，动脉血气针其他物品：吸水海绵，5 cm弹性胶带，听诊器，适合模拟人的血压袖带，非无菌手套，喷雾瓶，12导联心电图机，便携式除颤仪，可移动监护仪，摄像机和录像带（如果需要）病史/信息患者，男性，50岁。两个半小时前行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。有高血压、糖尿病(非胰岛素依耐性)和冠心病病史。曾置入冠状动脉支架，按照惯例，患者不能行心脏负荷试验。通过心导管插管术检查，发现患者存在严重的冠状动脉疾病。分别在中前降支动脉和旋动脉近段置入两个冠状动脉支架后，转入留观室。2年前患者因糖尿病并发症造成双眼失明

7、。医嘱1. 监测生命体征：15 min/次4，30 min/次4，1h/次6，直至平稳；2. IV输入5%葡萄糖或0.45% NS 75 ml/h，直至满足总输液容量；3. 卧床至第二天晨起，去枕平卧4. 检查右腹股沟动脉(dngmi)鞘管穿刺处伤口出血情况：15 min/次4，30 min/次4，1h/次6，直至(zhzh)平稳； 5. 临时医嘱(yzh)：胸痛时行12导联心电图；6. 1800热量的饮食：低钠、低胆固醇；7. 4 h内检查全血细胞计数、电解质、血尿素氮、肌酐和葡萄糖；8. 雷米普利：5mg/日口服9. 美吡达：5mg/日 口服10. 阿司匹林：81mg/日 晨起鞘管拔除后开

8、始口服11. 氯吡格雷：75mg/日 口服12. 胸痛时予硝酸甘油含片0.4mg，每隔5min，共3次；13. 需要时可插入导尿管模拟场景设置情景检查项目护理实践操作内容护理实践讨论场景一：基本评估HR=76次/分BP=120/56 mmHgRR=18次/分SpO2=99%双侧呼吸音清亮；窦性心律；外周脉搏搏动有力；腹股沟伤口敷料干燥、完整；学生要求时可告知：体重90kg皮肤温暖1. 向患者进行自我介绍，并告之护理的内容；2. 核对病例卡，核实患者身份；3. 完成评估程序，记录并解释其结果；4. 解释心律；5. 实施操作前向患者解释整个操作程序；6. 保证静脉输液速度正确；7. 密切监测患者的

9、输液情况，确保输液泵的操作和流速正确，及早发现有无渗透；1. 当评估腹股沟穿刺点时，护士需注意观察哪些内容？ 2. 如果护士判断患者右脚足背动脉博动微弱，其伴随的神经血管症状有哪些？ 3. 当穿刺侧肢体血液循环受阻时，护士需要采取哪些措施？ 4. 决定患者体位摆放的原因是什么？5. 护士在与失明患者沟通时应注意什么？场景二11：30 AM出现不稳定性心绞痛HR=108次/分BP=110/66 mmHgRR=24次/分SpO2=99%;双侧呼吸音清亮；可触及外周脉搏搏动；心律：窦性心动过速；腹股沟伤口敷料干燥、完整；焦虑；主诉胸痛8/10疼痛程度为“8”（疼痛数字等级评分法0-10）；1. 评估

10、疼痛的部位和程度（按照疼痛数字等级评分法0-10）；2. 重新评估并监测患者的生命体征，解释其结果；3. 检查腹股沟穿刺处伤口情况和触摸下肢足背动脉搏动情况；4. 给予两次硝酸甘油含片（间隔时间5min）；5. 做12导联心电图；6. 使用硝酸甘油后胸痛未缓解，通知医生；7. 患者每次使用硝酸甘油后，需对其药效进行重新评估；8. 护理操作前向患者解释整个操作过程；9. 设法减轻患者的焦虑；1. 使用硝酸甘油的理想治疗效果是什么？减轻和完全消除胸痛2. 硝酸甘油的药理作用？3. 为什么再次给予硝酸甘油时，需要前后间隔5min？4. 患者目前的体征和症状说明什么？医嘱：1. 检查肌酸磷酸激酶及其同

11、功酶（每隔8h一次，共2次）、血液尿素氮、肌酐、肌钙蛋白；2. 给予500ml0.9% NS溶液；3. 硝酸甘油100mg注入250ml5%葡萄糖液，以5微克/分钟开始输入；向上调节滴速，直至患者胸痛缓解或到达最高药物浓度50微克/分钟；4. 保持收缩压大于90mmHg；5. 鼻导管吸氧2L/分；6. 禁食；场景三：出现心源性休克药物治疗场景：要求学生输入硝酸甘油并选择剂量；氧气治疗场景：要求学生给予患者吸入氧气并选择适合的氧流量；HR=120次/分BP=94/52 mmHgRR=28次/分SpO2=90%呼吸音：双侧肺底部罗音；心律：窦性心动过速合并单源性室性早搏；出汗；主诉持续胸痛，疼痛程

12、度为“10”；疼痛放射至左侧下颌和左手臂;焦虑加剧；1. 输入硝酸甘油前检查生命体征；2. 如果血压过低，将不能输入硝酸甘油；3. 识别心电图改变并计算每分钟PVC（室性早搏）；4. 执行相关医嘱，随时通知医生患者的病情变化；5. 获取并解释实验室检查结果；6. 实施护理措施前，向患者解释整个操作步骤。1. 输入硝酸甘油前，应该采取哪些护理措施？2. 解释患者出现罗音和频繁室早的病理生理？医嘱：1、检查全血细胞计数（CBC）；2、插入导尿管；3、返回心导管室；4、静脉泵入肝素5000单位（开始时以1000单位/h输入）；4 h内查PTT（部分凝血活酶时间）；5、胸痛时予吗啡2-4mg静脉泵入（

13、长期备用医嘱）；IV输入25%白蛋白50ml（大于15min）面罩吸氧100%;6、因为出现心律失常伴不稳定血流动力学，需要时予电复律50J、100J和 200J 。7. 通知医生实验室化验值；8. 遵循无菌原则，插入导尿管；9. 遵医嘱给药；10. 按照正确的速度开始静脉泵入肝素；11. 使用止疼药后，重新评估患者的疼痛程度；12. 使储氧面罩吸氧，浓度100%；13. 通知胸导管室患者将返回。3. 为什么要使用肝素？4. 采用储氧面罩吸氧，浓度100%的原因是什么？场景四：心脏电复律液体治疗场景：要求学生输入50ml白蛋白胶体溶液；HR=180次/分BP=70/50 mmHgRR=28次/

14、分SpO2=93%吸氧， 氧浓度为100%；呼吸音：双侧肺部罗音；心律：房颤合并快速心室反应；主诉持续胸痛，疼痛程度为“8”；疼痛放射至左侧下颌和左手臂，焦虑加剧；1. 识别心律变化，及时通知医生；2. 做12导联心电图；3. 准备抢救车；4. 选择50J、100J、 200J的能量，对患者进行安全的电复律；5. 实施操作前向患者解释操作程序6. 获取并解释实验室化验值1. 电复律和电除颤之间的区别是什么？两者电刺激传递的时间不同。2. 电复律的工作原理是什么？3. 进行电复律时，关于除颤部分需要注意什么？场景五：返回心导管室HR=105次/分BP=90/50 mmHgRR=28次/分SpO2

15、=94%予储氧面罩吸氧；呼吸音：双侧肺部罗音；心律：窦性心动过速合并10%的室早（每秒）；持续主诉胸痛无缓解；焦虑1. 评估心律；2. 重新评估患者并解释评估结果；3. 为转入心导管室做准备；4. 确保所记录内容为最近的一次信息；5. 向心导管室护士准确交接患者目前的情况；6. 实施护理操作前，向患者解释整个操作过程。1. 为什么患者需要立即返回心导管室？急性(jxng)冠脉综合症教学(jio xu)目标熟练按照(nzho)ABCD法进行ACLS各步骤操作。演示ABCD法二度评估的应用。演示呼吸道、有效通气的高级管理技术，继续胸部按压，合理静脉药物治疗。掌握气管插管的步骤及注意事项。掌握CPR

16、的操作步骤及注意事项。使用除颤仪/监护仪，使用显示屏，正确的连接导线。 采用常规的MONA治疗方案（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿司匹林）。演示正确的建立静脉通道技术，以运送液体和药物。按照正确的剂量和正确顺序使用药剂。提供多种可行干预方案，在复苏小组中表现出领导能力。演示用电安全原则。复苏工作中考虑现有的小组成员，合理的安排工作。遵循地方治疗(zhlio)准则。实践(shjin)操作相关(xinggun)实践知识1. 病史的采集2. 查体：病人生命体征、一般状态、皮肤、黏膜及心肺听诊的内容与方法。3. 心电监护、血氧饱和度监测、常规静脉注射与静脉输液技术、MONA方案治疗（吗啡、吸氧、硝酸甘油、阿

17、司匹林）、CPR技术、除颤技术。设备需求ECS综合模拟人、血氧脉搏测定仪，体外起博器，除颤监护仪、输液器械及材料（包括模拟血液）、呼吸机（气囊及面罩复苏器）等。气道: 氧气瓶，鼻管，一次性呼吸面罩，袖珍面罩， 面罩-呼吸囊。气管插管设备: 带镜身的喉镜，带管芯的气管导管(型号6.0-8.0)，硅胶管润滑剂，10 ml注射器，听诊器，医用胶带或导管固定设备，CO2监测仪，吸引器和导尿管、声门上气道设备（37 fr口咽通气管，或鼻咽通气道（3或4），鼻饲管。静脉注射用品: 静脉注射导管，液体及导管系统自备物品：急救药物（吗啡、吸氧、硝酸甘油、阿司匹林）、心电图、X线及CT、MRI片或报告。研究讨论

18、1. 急性冠脉综合症的判定标准是什么？2. 讨论学习纤维血管重建法的应用。3. 在输液及输药的过程中，对于液体及药物的选择和输入的时间顺序有什么区别？4. 在治疗过程中，治疗目的的优先选择会导致病情发生何种变化？场景设定 入院前:接到急救电话赶往患者家中，患者男性，67岁，自诉休息看电视时开始胸骨后疼痛，像有很重的东西压在胸口。舌下含服3片硝酸甘油疼痛未缓解。有心绞痛、心力衰竭、高血压病史。当问及服药情况时，病人自述只有想起时才服用。病人强调最近几个晚上休息时要用几个枕头在背部，因为平卧时气喘。时间长了，就感觉心慌气短。急诊室: 你是一名地方医院的急诊室护士。值班时，一位 67 岁的男性患者走

19、进候诊室，自诉胸骨后疼痛。是在家里看电视休息时感到不舒服的。就好像有很重的东西压在胸口。舌下含服三片硝酸甘油未缓解。有心绞痛、心力衰竭、高血压病史。当问及服药情况时，病人自述只有想起时才服用。病人强调最近几个晚上(wn shang)休息时要用几个枕头在背部，因为平卧时气喘。时间长了就感觉心慌气短。药物(yow)过敏史:青霉素和磺胺类药物(yow)治疗史:硝酸甘油，速尿、卡托普利、患者最近三周没有服用药物。二次评估：体重100 KG，身高173 CM，45度角时颈静脉充盈；双肺底啰音，换气差；腹部触软无压痛；下肢足部凹性水肿，双侧足背动脉搏动可触及；双上肢脉搏对称搏动有力。初始状况病人情况学习结

20、果/需要采取的治疗措施初始（普通人）HR=72；BP=118/52；RR=14正常窦性心律室内条件下，血氧饱和度（SpO2）=98%；意识状态（LOC）=反应敏捷 定向力3；视神经：瞳孔等大，对光反应正常，眼底与视野正常；双侧肺呼吸音清晰，对称。体重100 kg。1. 在每种状态中，评估病人病情和评估疗效2. 在每种状态中，正确的识别心律3. 把病人放在硬板上，进行心脏按压，评估颈动脉脉搏4. 考虑可能病因和合理的治疗措施转到：讲师准备开始场景时，点击下一步操作按钮胸部开始疼痛HR=55；BP=114/47；RR=24窦性心动过缓，SpO2=97%鼻管给氧，氧气流量46LPM，或94 室内条件

21、下；肺部听诊双侧呼吸音清晰、对称。意识状态（LOC）=反应敏捷 定向力3；视神经：瞳孔对光调节反应等大，正常眼底与视野；1. 检查场地安全2. 采用某种形式的机体消毒/标准化隔离3. 完成一度/二度评估4. 开始监测心电变化和血氧饱和度5. 开始MONA方案治疗6. 建立静脉通路转到：如果病情持续时间超过60秒钟，则到“胸部疼痛加剧”如果PaO270mmHg，则到“AMI”胸部疼痛加剧HR=65；BP=107/46；RR=21中度心肌梗死，1. 开始用血管紧张素以提高血压2. 监护仪上显示ST段降低 转到：如果病情持续时间超过60秒钟，则进入“胸部疼痛未缓解”如果PaO270mmHg，则到“A

22、MI”如果输注晶体量500cc，则到“AMI”胸部疼痛未缓解HR=70；BP=81/60；RR=30严重心肌梗死意识状态（LOC）=反应敏捷 定向力2，非常焦急1. 滴定血管紧张素使SBP（心脏收缩压）90mmHg链接：如果病情持续时间超过380秒钟。则到“低血压”如果血压70mmHg，则到“急性心肌梗死”如果输注晶体量500cc，则到“急性心肌梗死”血压降低HR=53；BP=68/46；RR=40肺部听诊双侧可闻啰音；意识模糊1. 针对低血压采取合理的治疗措施2. 开始使用体位起博器3. 在体位起博前病人意识镇定转到:如果给予多巴胺，则到“病情逐渐好转”如果起博电流超过77mA，则进入“病情

23、逐渐好转”如果血压70mmHg，则到“急性心肌梗死” 如果输入晶体量250cc，则到“急性心肌梗死”急性心肌梗死HR=43；BP=72/50；RR=40中度心肌梗死合并PVCs 意识状态(LOC)=无反应1. 合理处理PVCs（室性期前收缩）链接:如果给予多巴胺，则到“好转” 如果给予 多巴酚酊胺治疗，则到“病情逐渐好转”如果给予利多卡因，则到“ PVCs”PVCs（室性期前收缩）HR=40；BP=78/40；RR=28SpO2=92% 鼻管给氧 氧气流量 46LPM1. 合理处理PVCs（室性期前收缩）链接: 如果病情持续时间超过380秒钟，则到”病情逐渐好转”如果给予利多卡因，则到“病情逐

24、渐好转”病情逐渐好转HR=73；BP=114/52；RR=18SpO2=95% w/鼻管给氧氧气流量 4-6 L/min；肺部听诊双侧呼吸音清晰、对称。LOC=有反应1. 转入高一级护理2. 向急诊室汇报情况死亡HR=0；B/P=16/16；RR=0 SpO2=0%室颤1. 开始CPR（心肺复苏）提示说明:如果学生操作到这一步，建议重新模拟操作直到出现一个积极的结果。呼吸音消失COPD恶化伴呼吸衰竭患者(hunzh)的护理教学(jio xu)目标1. 陈述对长期患有慢性(mn xng)阻塞性肺疾病(COPD)患者进行氧疗和液体治疗的注意事项(了解)。2. 通过相关病史信息和评估数据，为患者制定

25、并实施护理计划(综合应用)。3. 在COPD急性发作前提出护理诊断，并配合医生进行治疗和遵医嘱给药(理解)。4. 讨论长期(chngq)肺气肿对心脏造成的影响(理解(lji)。5. 叙述(xsh)为呼吸衰竭患者进行气管插管的原因(了解)。6. 分析病史信息、评估结果和动脉血气结果，做好气管插管前的准备(分析)。7. 什么是COPD?8. 当为COPD患者吸氧时应该考虑哪些问题?为什么?9. 与阻塞性疾病相关的护理管理问题包括哪些?10. 如何判断患者出现了呼吸衰竭的迹象?11. 出现急性呼吸衰竭意味着什么?12. 长期COPD对心脏造成的后果有哪些?13. 为出现呼吸衰竭的COPD患者提供哪些

26、最适合的护理措施?14. 为什么要监测患者的血氧饱和度?15. 随着Sp02的改变，护士应如何改变护理计划实施护理措施?16. 哪些体征和症状表明需要对患者进行气管插管?17. 气管插管前护士需要做哪些准备?18. 插管后，护士如何立即评估气管导管的位置是否正确?19. 对留置气管导管患者进行护理，需要注意哪些问题?实践操作相关实践知识1. 病史的采集2. 查体：病人生命体征、一般状态、皮肤、黏膜及心肺听诊的内容与方法。3. 心电监护、血氧饱和度监测、常规静脉注射与静脉输液技术、气管插管、呼吸机操作、机械通气、CPR技术、除颤技术。设备需求ECS综合模拟人、血氧脉搏测定仪，体外起博器，除颤监护

27、仪、输液器械及材料（包括模拟血液）、呼吸机（气囊及面罩复苏器）等。静脉注射(jn mi zh sh)用品: 无菌水1000 ml(分别(fnbi)标注0.9% NS和尿液)，20 ml静脉注射(jn mi zh sh)管，透明敷料，无菌水50mL(标注5的葡萄糖)，输液器，泵管，各种标签纸，静脉输液泵，泵线，止血带；药物用品：5 ml无菌水小瓶(标注沙丁胺醇)，胰岛素注射器100单位，普通胰岛素100单位；实验室物品：20 ml针，真空采血管，采血管(带针)，试管标签，动脉血气针；吸引装置：50 ml导管尖端带注射器，吸引管套装，吸引控制装置，引流瓶；胃肠类用品：鼻导管、简易面罩、文丘里面罩，

28、无重复呼吸面罩，湿化瓶，手提式喷雾器，气管导管，带手柄的喉镜，喉镜窥视片，气管导管导丝，牙垫，呼吸机管路，食管插管检测装置，呼吸机；其他物品：适用于模拟人的血压袖带，黄色人工色素，有机硅喷雾润滑剂护理记录表，蓝色眼影膏(紫绀)，非无菌手套，听诊器，利器废物盒。场景设定 此模拟临床情景设计了一位患有长期肺气肿的男性患者，因呼吸困难被“120”急救车送入附近医院的急诊室。在给予患者静脉输液、吸氧和扩支气管药后，病情刚得到改善的同时又出现了室性早搏，导致病情进一步恶化并出现心衰的迹象。如果及时诊断并治疗，其症状改善；如果没有，病情将继续恶化并进入呼吸衰竭阶段。此时需对患者进行气管插管和机械通气。患者

29、插管后被转入重症监护病房。此临床模拟情景共包含8个场景，适用于第四学期的学生使用。病史/信息 患者，男性，75岁。因呼吸困难被“120”急救车送入附近医院的急诊室。到达急诊室时，患者神志清楚，伴有焦虑，喘鸣和严重呼吸急促。主诉“在过去的几天内，呼吸状况很差”。 过往(guwng)病史：长期肺气肿，12年前得过先天性急性(jxng)心肌梗死，2周前出现(chxin)上呼吸道感染。 用药史：主诉自行服用一些心脏类药物(药名不详) 不良嗜好：吸烟2包日。 过敏史：青霉素过敏。医嘱： 1. 给予鼻导管吸氧2L/分； 2. 心电图和血氧饱和度(监测)； 3. 静脉输入0.9NS，150mlh； 4. 检

30、查全血细胞计数、电解质、血尿素氮、肌氨酸酐、血糖和血气分析； 5. X线胸片。 情景 检查项目 护理实践操作内容 护理实践讨论场景一收入急诊室：氧气治疗情景：要求学生开始给予吸氧2L分HR=134次分BP=16096mmHgRR=40次分(呼吸困难)SP02=83神志清楚，定向力正常；双侧瞳孔等大；窦性心动过速；双侧呼吸音：喘鸣；肠鸣音：弱；嘴角紫绀焦虑；学生要求时可告知：T=37.5体重100 kg；皮肤发凉、干燥；瞳孔大小8mm，对光反射正常； 1. 开始进行整体的评估，收集评估数据并记录； 2. 开始进行生命体征监测并解释； 3. 讨论如何收集实验室各项检查；4. 摆放患者体位，以助于通

31、气； 5. 给予心理护理，减少患者的焦虑； 6. 获取X线胸片结果； 7. 及时通知医生各项检查相关结果医嘱：左旋沙丁胺醇1.25mg(喷雾器)1. 患者COPD急性发作，最危险的是出现什么?呼吸衰竭2. 为什么该患者要选择低流量吸氧?完全纠正缺氧会使机体的化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制；3. 如何遵医嘱获得X线胸片结果?使用手提式X线机场景二给氧和给药(支气管扩张药)HR=132次分BP=15494 mmHgSP02=86双侧呼吸音：喘鸣；心律：窦性心动过速合并心室期前收缩；1. 正确稀释和使用喷雾器给予支气管扩张药2. 预防并监测药物的副作用3. 再次评估、解释检查结果并记录1

32、. 该患者为什么喘鸣严重?呼吸道水肿和粘液分泌过多，造成呼吸道狭窄和支气管缩小；2. 什么引起了心室的期前收缩?心肌缺氧场景三治疗和给氧后症状得到改善HR=116次分BP=13571 mmHgRR=28次分SP02=91双侧呼吸音清亮；焦虑减轻；学生要求时可告知：血常规报告、电解质检查、动脉血气、X线胸片1. 再次评估、解释并记录检查结果2. 要求并解释实验室检查结果3. 要求并解释动脉血气结果4. 要求并解释X线胸片结果；1. 扩张支气管如何有助于该患者通气?减少支气管狭窄和过度通气，帮助建立更多气流通过气道；2. 护士应该提前预防此治疗方法的哪些副作用?心动过速，心律失常，颤抖，焦躁不安3

33、. 关于患者的检查结果，护士应该观注意哪些方面?血钠过多，血尿素氮和肌氨酸酐升高，组织缺氧，X线胸片显示浸润场景四呼吸困难HR=140次分BP=173106 mmHgRR=40次分SP02=85双侧呼吸音：湿罗音；S3神志清楚方位判断不清楚；焦虑1. 再次评估、解释并记录检查结果；2. 遵医嘱给予速尿3. 按照医嘱要求减少液体输入量；4. 及时通知医生检查结果；医嘱：插入并留置尿管，静脉注射速尿40mg。注意：如果学生正确要求降低静脉输液速度，进入场景5(通过利尿和减少液体输入量，改善症状)；如果学生不能正确处理，进入场景6(没有给予正确的护理措施，病情恶化)；5. 按照无菌技术插入尿管：6.

34、 遵医嘱正确给予速尿；1. 哪些因素易导致患者出现心衰?心肌梗死病史IV输入液体，150mlh；2. 什么因素易导致患者出现神志不清?组织缺氧3. 什么是S3及描述出现S3的原因？S3是由于心室舒张早期血液快速流入心室，使心室壁、乳头肌和腱索紧张、振动所致；老年心脏病患者，S3经常提示心力衰竭4. 使用速尿的理由是什么?5. 给予速尿后，护士需要注意什么?过度利尿可引起水与电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠等。低钾血症可增强心苷对心脏的毒性，所以需要监测钾的水平。场景五通过利尿和减少静脉液体输入HR=110次分BP=16291 mmHgRR=34次分SP02=92神志清楚，定向力正常；

35、双侧呼吸音清亮；心脏：S3心音尿量=200mlh；焦虑减少；1. 再次评估，解释检查结果并记录2. 提前做好入院的准备3. 及时通知医生检查结果1. 随着适当的利尿，对该患者的再次评估中什么是重要的和为什么?2. 为什么该患者需要被收入医院?场景六没有给予正确的护理措施，病情恶化HR=144次分BP=176110mmHgRR=40次分(呼吸困难)SP02=84神志不清加重；双侧呼吸音：湿罗音；心律：窦性心动过速合并频发室早；S3；焦虑增加；1. 再次评估，解释检查结果并记录；2. 遵医嘱降低静脉输液速度；3. 提前做好紧急救护的准备(气管插管和机械通气)4. 及时通知医生检查结果；1. 哪些情

36、况易导致患者病情恶化?IV输入液体150mlh，肺水肿，心衰；2. 为什么患者变得更加迷糊和焦虑?组织缺氧加重；场景七呼吸衰竭HR=156次分BP=10056 mmHgRR=0Sp02降至60双侧呼吸音：湿罗音S3；反应迟钝；双眼闭合1. 再次评估，解释检查结果并记录；2. 立即要求其他医务人员帮助；3. 预先做好紧急救护的准备4. 协助气管插管；5. 通过5点听诊评估气管插入部位；6. 使用简易呼吸器，按正7. 获取X线胸片1. 气管插管后，如何检查气管导管的位置及原因?2. X线胸片检查的目的是什么?正确核实插管位置是否在隆突上12cm3. 插管过程中或插管后可能出现哪些问题?插入食道，气

37、道损伤，仅插入一个肺内；场景八：通过插管和机械通气，症状得到改善氧气治疗情景：如果学生使用简易呼吸器，选择氧浓度100。1. 再次评估解释结果并记录2. 做好收入ICU的准备3. 安慰家属并说明已经发生的情况；4. 鼓励家属多亲近患者，并与其交流5. 提供有效的护理措施，为患者安全插入气管6. 与ICU护士进行交接工作；7. 准备转入ICU；8. 要求X线胸片结果1. 为什么患者被收入ICU?需要插管和机械通气。2. 为什么说让家属也参与该患者的护理很重要?家属可帮助患者稳定情绪，缓解焦虑，增加对机械通气的耐受性和人机协调性；有助于沟通交流；减轻沮丧和恐惧心理。3. 为什么患者的安全至关重要?

38、气管插管患者经常试图自己拔管和自我伤害，使病情恶化而需要重新插管。4. 应该提供哪些安全措施？患者身边要有人陪伴；可能需要镇静；可能需要进行手腕活动的限制。 急性呼吸窘迫(jingp)综合症患者的护理学习(xux)目标/问题(wnt) 1. 识别造成患者出现ARDS的直接和间接原因(理解)。 2. 在该护理计划中，针对顽固性低氧血症采取正确的护理措施(应用)。 3. 呼气末正压(PEEP)变化与心脏、神经系统和肺的对应关系(分析)。 4. 通过对现有症状、评估结果和动脉血气结果的分析，提出与ARDS相关的潜在并发症(分析)。 5. 为ARDS患者制定个性化的护理计划，并实施(综合运用)。 6.

39、 与临终患者的家属进行有效的沟通(应用)。7. 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的临床诊断依据。 8. 描述ARDS的病理生理和潜在并发症。 9. 解释什么是顽固性低血氧症?10. 详细说明在ARDS中机械通气模式呼气末正压(PEEP)的作用。 11. 解释呼气末正压(PEEP)的潜在不利影响。12. 输血的适应症有哪些?实践操作相关实践知识1. 病史的采集2. 查体：病人生命体征、一般状态、皮肤、黏膜及心肺听诊的内容与方法。3. 心电监护、血氧饱和度监测、常规静脉注射与静脉输液技术、气管插管、呼吸机操作、机械通气。设备需求ECS综合模拟人、血氧脉搏测定仪，体外起博器，除颤监护仪、输液器械及材料

40、（包括模拟血液）、呼吸机（气囊及面罩复苏器）等。静脉注射(jn mi zh sh)用品: 静脉(jngmi)泵；20ga静脉注射针；透明敷料；左股动脉(dngmi)导管；肺动脉导管；密闭式引流管；输液架；持物钳；无菌水500mL(标注09NS)；药物用品：无菌水500 mL(标注0.9NS)；无菌水250 mL(标注5葡萄糖和去甲肾上腺素8mg)；无菌水lOOmL(标注环丙沙星400mg，甲硝唑200mg，克林霉素750mg，右美托咪定4mcgmL)；装有无菌水的注射器(标注吗啡lOmgmL，硫酸铝1g10mL)其他物品：呼吸机；气管导管；急救苏醒袋；呼吸机管道；适用于模拟人的血压袖带，黄色人

41、工色素，有机硅喷雾润滑剂护理记录表，蓝色眼影膏(紫绀)，非无菌手套，听诊器，利器废物盒。病史信息 患者，女性，55岁。发生车祸后被送入附近医院急诊室。送达急诊室时，患者神志清楚、定向力正常，予无重复呼吸面罩吸氧，氧浓度100。生命体征：BP 8056mmHg，HR 130次分，RR 28-32次/分，Sp02 88，窦性心动过速。外周建立静脉通路，予0.9NS l000mL大量输入。收入急诊室后，立即行气管插管，查血化验血型并交叉配4个单位浓缩红细胞(PRBC)。进行多个X光和CT扫描，结果未显示头部严重创伤或脑出血，但存在双肺挫伤、肾挫裂伤、肠穿孔和开放性左肱骨骨折。进行大量输血、输液予生命

42、支持。患者收缩压一直无法维持在90 mmHg以上。患者先送入手术室紧急行剖腹探查术和骨折复位后，转入SICU，一直接受机械通气。患者右鼻孔留置胃管行胃肠减压，引出少量淡红色液体，导尿管引出血尿。尽管频繁输血，但患者的血流动力学一直都不稳定。为了更准确地监测血流动力学和血压，分别在患者的左股动脉和肺动脉插入导管。 医嘱： 1. 持续监测生命体征； 2. 肺动脉读数Q lh：如果肺动脉楔压(PCWP)18mmHg，通知外科住院医； 3. 出入(chr)量Q lh：如果(rgu)尿量30mL/h，通知(tngzh)外科住院医； 4. 持续脉搏血氧仪监测：如果Sp0288通知外科住院医； 5. 通气参

43、数设置：潮气量(Vt)600、呼吸频率(RR)10、呼气末正压(PEEP) lOcmH20吸入氧分数(Fi02)70，辅助控制通气模式； 6. 输入0.9 NS，150mL/h； 7. 记录最高气道压力(PAP)Qlh；如果最高气道压力45cmH20，通知外科住院医； 8. 收入SICU检查动脉血气(ABG)、全血细胞计数(CBC)、电解质、尿素氮、肌酐，镁、钙、血糖、部分凝血活酶时间(PTT)、凝血酶原时间(叮)和乳酸水平； 9. 检查血色素、红细胞压积、血糖和血钾，Q4h； 10. 监测每次通气改变时的动脉血气值(长期备用医嘱)； 11. 输入甲硝唑500mg，Q6h； 12. 输入环丙沙

44、星400mg，Q12h； 13. 通过胃管给予硫糖铝1g，Q6h(每次用药后闭管30min)； 14. 收入SlCU行X线胸片和12导联心电图：每天早上都行X线胸片光检查(机械通气支持)； 15. 胃肠减压并注入30 ml生理盐水O.4h； 16. 每天为腹部伤口更换干燥无菌敷料； 17. 疼痛时，每小时静脉泵入吗啡2 mg(长期备用医嘱)； 18. 每天晨起测量体重；模拟场景设置 情景 检查项目 护理实践操作内容 护理实践讨论场景一：初始评估状态氧气治疗情景：选择吸入氧分数 (Fi02)70：T=36，HR=120次/分，BP=88/53mmHg，SP02=88，PAP=20/9(肺动脉压)

45、，PCWP=9(肺动脉楔压)，CVP=9(中心静脉压)，通气参数设置： Fi0270，PEEPl0，RR l0，Vt600，辅助控制通气模式，无自主呼吸：双侧瞳孔有反应：唤其姓名可睁开双眼；双侧呼吸音清亮；窦性心动过速；肠鸣音减弱；尿量：15mlh，血性；胃肠减压，可引出淡红色粘液状液体；腹部和左臂伤口处包裹干燥无菌敷料；1. 进行全身评估；2. 评估意识水平、皮肤颜色和黏膜情况；3. 观察呼吸状况，包括呼吸的频率和深度，并评估肺呼吸音；4. 评估手术伤口敷料以及引流液的颜色、性状和量；5. 评估输液穿刺部位有无发红、疼痛、肿胀或渗液；6. 观察输液泵的情况，确定正确的操作和流速，及早察觉有无

46、渗漏；7. 识别发生低血容量性休克的体征和症状；8. 要求并解释实验室化验和动脉血气值，及时通知医生；9. 找出血流动力学结果与血氧不足、低血容量的相互关系；10. 每2h进行一次 口腔护理；11. 根据情况给予吸痰；12. 遵医嘱给药；13. 检查胃管的位置；14. 记录评估结果及实施护理措施后的反应；1. 发生休克时，主要的异常病理生理是什么?2. 对低血容量性休克的护理管理集中在哪些方面?3. 每2 h进行一次口腔护理的目的是什么?4. 解释血氧不足和低血容量如何影响血流动力学值?5. 对患者，与ARDS发病相关的危险因素包括哪些?医嘱： 1. 增加Fi02至80； 2. 给予去甲肾上腺

47、素8mcgmin，保持收缩压大于90mmHg； 3. IV 500 ml 0.9NS；4. X线胸片；场景二：24h后，开始出现ARDS氧气治疗情景：选择Fi02 80，液体治疗情景：要求学生开始IV输入液体溶液并选择500mL的晶体溶液；药物治疗情景：要求学生开始给予去甲肾上腺素并选择适合的剂量；T=38HR=125次分BP=9068mmHgSpO2=90PAP=28/15PCWP=15CVP=10通气参数设置：Fi02 80，Vt600，RR 10，PEEP l0，辅助控制通气模式；呼吸音：罗音窦性心动过速尿量=15mLh1. 要求并解释通气改变后动脉血气结果，及时通知医生；2. 开始输入

48、去甲肾上腺素，使用输液泵正确给予药物剂量；3. 评估输液穿刺部位有无发红、疼痛、肿胀或渗液；4. 密切观察输液泵的情况，确定正确的操作和流速，及早察觉有无渗漏；5. 要求并解释实验室化验值：6. 识别并报告增高的最高气道压力；1. 哪些临床表现暗示患者已经出现ARDS?2. 实验室化验结果的重要意义是什么?3. 此时应该给患者输入浓缩红细胞吗?4. 去甲肾上腺素将如何影响血流动力学?5. 机械通气对呼吸功能的主要影响包括哪些?医嘱：1. Vt450； 2. Fi02增加至100；3. 输入去甲肾上腺素，使心脏收缩压90mmHg；4. 给予右美托咪啶1mcgkg，超过10min后持续以04mcg

49、kgmin输入，直至起效；5. 检查电解质、血尿素氮和肌氨酸酐值；6. X线胸片；场景三：4 h后，ARDS恶化氧气治疗情景：选择 Fi02100；药物治疗情景：要求学生开始给予去甲肾上腺素并选择适合的剂量；注：可通过床旁电话机通知家属患者的病情以及获取医嘱。HR=130次/分BP=82/66mmHgPAP=36/22PCWP=20CVP=15通气参数设置：Fi02=100RR=l4；双眼闭合：对外界刺激反应迟钝；1. 遵医嘱给予右美托咪啶；2. 根据血压调节去甲肾上腺素的剂量；3. 评估输液穿刺部位有无发红、疼痛、肿胀或渗液；4. 密切观察输液泵的情况，确定正确的操作和流速，及早察觉有无渗漏

50、；5. 要求并解释动脉血气结果，及时通知医生；6. 协助医生给予镇静和镇痛治疗；7. 通知家属患者的病情变化，强调病情恶化且预后差；8. 获取并解释X线胸片结果，及时通知医生；1. ARDS对机体造成的影响包括哪些?在炎性细胞和炎症介质的作用下，导致肺毛细血管内皮细胞核肺泡上皮细胞损伤；2. 使用右美托咪啶进行治疗的目的是什么?3. ABG结果说明什么?医嘱(临时)：X线胸片场景四：4h后，出现严重的ARDS注：此场景中，需要扮演家属陈述患者的意愿：如“她想尽快结火生命，不想依赖机器活着”“要求撤去所有生命支持”。T=38.2，HR=140次/分SP02=75，BP=66/44 mmHgPAP

51、=45/32，PWCP=32CVP=12通气参数没置：Fi02100RR=l4双侧呼吸音低窦性心动过速伴频发单源室早尿量=50 ml(8h内)1. 要求并解释ABG和实验室化验值，及时通知医生；2. 告诉家庭成员关于复苏和患者的意愿；3. 继续记录评估结果，护理措施的实施情况并讨论1. ARDS患者后期的临床表现包括哪些?2. 护士将如何对患者的家属说明目前的情况?场景五：2h后，死亡HR=0BP=00RR=01. 给予家属安抚、鼓励和关怀； 1. 丧亲者的护理包括哪些内容?上消化道大出血教学(jio xu)目标1. 了解上消化道出血的定义、发生(fshng)机制。2. 掌握上消化道出血的临床

52、最常见的病因、临床表现、出血部位以及诊断(zhndun)、治疗。3. 掌握上消化道出血的严重程度、止血措施和如何判断是否再出血或继续出血，并对病情的转变能做出及时的诊断及处理措施。4. 掌握三腔二囊管的使用方法。5. 在三腔二囊管操作中出现故障时的处理方法。6. 掌握抑酸、止血药物的应用7. 锻炼与团队的沟通与合作能力。实践操作相关实践知识1. 采集病史，了解病史与既往史。2. 查体：病人生命体征、一般状态、皮肤、黏膜、腹部检查及心肺听诊的内容与方法。3. 心电监护、血氧饱和度监测、插管、静脉穿刺、各种辅助检查的使用、常规静脉注射与静脉输液技术、三腔二囊管的使用、输血的步骤。设备需求ECS综合

53、模拟人、听诊器、监护仪器、三腔二囊管、注射器、氧气、输液器械及材料（包括模拟血液）、输血器械、B超报告单、生化检验结果、血型鉴定结果、便常规、凝血检查结果等。研究(ynji)讨论1. 上消化道出血的判定标准是什么(shn me)？上消化道出血出血部位的判断？2. 在输液及输药前，如何让对液体(yt)及药物进行选择？3. 如何较好的使用三腔二囊管？4. 如何在处理病人过程中更好的沟通与合作？5. 出现意外事故时怎样处理以减少医疗纠纷？模拟场景设置上消化道出血病例描述治疗方法具体考点13:30背景基本资料：男，55岁，昨日突然解柏油样黑便3次，2小时前呕血200 ml，伴晕厥1次，由家人呼120急

54、送来院。1. 护士立即上前迎接病人并护送至抢救室2. 立即测量生命体征,判断病情3. 通知急诊医生4. 开通绿色通道5. 病人初步处置（氧气、心电监护、开放2路静脉，要求输液规范，监护设备完好）1. 针对一个真实病案的团队分工与协调的能力2. 对已准备好的各种医疗器械的认识及选择3. 问诊及查体的方法4. 各种仪器的使用，如心电监护的使用13:35急诊科医生开始处理，家人帮助办理相关手续。病人脸色苍白且显烦躁。测得的生命体征：HR112次/分,RR 22次/分,BP87/45mmHg。经询问，有肝硬化曲张静脉出血基础病史。初步诊断：上消化道大出血：食管胃底曲张静脉破裂出血可能1. 病史采集(现

55、病史与既往史等),进行体格检查2. 开具实验室检查医嘱，正确留取标本,及时送检(CBC, BG,CX7,ABG,血氨,大便常规+OB,凝血谱,术前免疫,血交叉备血)3. 开B超检查的医嘱，请消化内科会诊4. 对病人行初步补液抗休克治疗5. 书写急诊病历1. 病史采集2. 体格检查的顺序及规范的腹部检查3. 对上消化道出血的病人需要进行的检查 B超医生和消化科医生到达1. 检查科室(放射与B超)人员进行B超检查2. 消化科医生评估出血量，并给出治疗方案3. 对病人行抑酸、止血治疗（泮托拉唑40mg+100ml NS Q12h;生长抑素3mg+48ml NS,4ml/h微泵维持）1. 出血量的评估

56、2. 掌握抑酸止血药物的应用B超提示：肝硬化，门脉增宽，脾肿大，腹腔少中量腹水化验检查结果：Hb5.8 g;血三系减少PT 21 s，ALT 58 U/L, AST 49 U/L,ALP 118 U/L,ALB 32 g/dl, TBIL 45 mmol/L, ABG:PH7.455,血氨55.生命体征：HR96次/分，RR 18次/分BP95/55mmHg辅助科室出检查报告，准备输血，请普外科会诊，并联系胃镜室，准备急诊胃镜，继续止血、输血、输液，止血、抗休克,争取内镜下检查/治疗机会。请自备：B超报告单 生化检验报告 血型鉴定结果 便常规 凝血检查结果1. 依据化验单判断病情及处理方法2.

57、 辅助检查结果的识别3. 确定上消化道出血的诊断方法（胃镜）4. 输液、输血的操作方法及液体的选择、补液的方法。患者面色苍白，烦躁，再次呕血200ml。体温37.8血压 87/45 mmHg 呼吸23 bpm心率132 bpmSpO2 98%重新评估病情，再次与家属行知情谈话，告知曲张静脉破裂大出血可能，行三腔二囊管止血治疗三腔二囊管的正确使用病人初步稳定后送入ICU送至监护室，持续监测成年哮喘(xiochun)患者基本评估学习(xux)目标问题 1. 准确(zhnqu)评估呼吸音(应用) 2. 全面评估呼吸系统(应用) 3. 讨论与肺部评估相关生理、病理生理(理解) 4. 问诊病人主观感受时

58、多多安慰病人(要求有效) 5. 确诊影响病人健康状况的危险冈素。 6. 描述哮喘病理生理。 7. 引发哮喘的危险因素 8. 确诊至少五种哮喘诱因 9. 对哮喘病人应该进行的评估 10. 描述哮鸣音、爆破声、湿罗音的区别 11. 每种呼吸音背后的病理生理知识 12. 如果病人血氧饱和度处于正常值范围，但脉搏血氧仪监测不到，护理人员应如何处理? 13. 哪些评估信息提示病人病情加重 14. 心理压力是如何加重某些病人的哮喘症状的?实践操作相关实践知识1. 病史的采集2. 查体：病人生命体征、一般状态、皮肤、黏膜及心肺听诊的内容与方法。3. 心电监护、血氧饱和度监测、常规静脉注射与静脉输液技术、气管

59、插管、呼吸机操作、机械通气、CPR技术、除颤技术。设备(shbi)需求ECS综合(zngh)模拟人、血氧脉搏测定仪，体外起博器，除颤监护仪、输液(shy)器械及材料（包括模拟血液）、呼吸机（气囊及面罩复苏器）等。其他物品：定量喷雾吸入器；病例卡；适合模拟人的血压袖带；听诊器；体温计；符合“患者”年龄和当时天气的衣服摄像机和录像带(如果需要)；护理记录表。纲要： 此模拟临床场景讲述的是一位26岁的女性患者因呼吸困难两天而去医务室就诊。该患者哮喘稍微加重，用以前所用气雾剂无效。希望学生通过询问病人主观感受来获取病人病史，重点对呼吸系统进行内科评估，识别正常和异常情况。同时还希望学生讨论不变的危险因

60、素和变化的危险因素，识别需要进行治疗的区域。在模拟临床场景的这个状态中病人情况没有变化，没有对病人采取任何救治措施。此模拟临床场景适用于第一学期学生的学习。历史信息： 26岁女性患者，呼吸困难，近两大病情加重，来医务室就诊。此时是10月末，天气阴雨、潮湿。人学期间曾被确诊为哮喘性支气管炎，气雾剂治疗，但无效。家中无其他人，养一只猫。无吸烟史。 医嘱：无。模拟场景设置 情景 检查项目 护理实践操作内容 护理实践讨论场景一：基本评估HR=124次分Bp=10864mmHgRR=36次分SP02=91双侧呼吸音：哮鸣音；问答问题时只能说两到三个单词。学生要求时可告知：T=37；呼吸困难，这两天加重；