护士必读手册(共88页)

1、 呼和浩特市蒙中医医院护士必读 第一(dy)部分 规章制度(u zhn zh d)护理(hl)查对制度分级护理制度护理值班交接班制度危重病人抢救制度患者健康教育制度护理安全（不良）事件主动报告和管理制度医嘱核对处理制度患者标识及识别管理制度消毒隔离制度给药制度病区安全管理制度护理会诊制度护理查房制度护理安全管理制度安全输血制度压疮风险评估与报告制度“危急值”报告制度住院患者跌倒、坠床等意外事件管理、报告制度给药制度病区药品安全管理制度护患沟通制度用药后观察制度 第二部分 岗位职责护理部主任岗位职责科护士长岗位职责病房护士长岗位职责门诊护士长岗位职责急诊急救护士长岗位职责血液透析室护士长岗位职责

2、重症监护室（ICU)护士长岗位职责消毒供应中心护士长岗位职责门诊(mnzhn)护士职责急诊科护士(h shi)职责血液(xuy)净化室护士职责重症监护室（ICU）护士职责消毒供应中心护士职责手术室护士职责健康体检中心护士职责影像科护士职责内镜室护士职责功能科护士职责发热门诊护士职责肛肠科护士职责导医护士职责护理员职责责任组长（N4级）岗位职责责任护士（N3级）岗位职责责任护士（N2级）岗位职责责任护士（N1级）岗位职责 第三部分 中医护理文书书写规范护理交班报告中医护理文书书写要求 第四部分 中医护理技术操作目的、注意事项艾条灸法温针灸艾柱灸耳穴压豆皮肤针拔罐法穴位按摩刮痧全身药浴中药(zhn

3、gyo)塌渍中药(zhngyo)熏洗中药(zhngyo)坐浴中药熏蒸中药沐足穴位贴敷湿敷敷药法中药外敷涂药离子导入中药保留灌肠电针法第五部分 常用仪器设备、抢救物品使用流程图心电图机使用流程图中心供氧氧气吸入流程图氧气筒氧气吸入流程图简易呼吸器使用流程图呼吸机操作流程输液泵操作流程注射泵操作流程氧气雾化吸入流程图电除颤操作流程电动洗胃流程图监护仪操作流程电动吸引器操作流程第六部分 常用仪器设备使用中出现意外情况的处理预案及措施输液泵、注射泵心电监护仪除颤仪心电图机中心负压吸引装置呼吸机洗胃(x wi)机第一(dy)部分 规章制度(u zhn zh d)一、护理查对制度1、医嘱查对制度（1）医嘱

4、由微机录入后应做到班班查对，经两人核对无误后签名并执行。（2）临时医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。（3）抢救病人时，医生传达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿，经两人核对后方可丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。（4）当日医嘱，认真查对，主班护士负责。 （5）护士长每日查对当日医嘱。(6)夜班查对当日医嘱。(7)每周大查对医嘱两次，核对结果登记并签全名。2、发药、注射查对制度（1）服药、注射前必须严格执行“三查八对二看一注意”，即三查：操作前、中、后检查；八对：核对床号、姓名、药名、用法、剂量、浓度、时间、和有效期；二

5、看：操作前看药物配伍禁忌表、药物说明书；一注意：注意患者用药后反应。（2）应注意(zh y)检查药品质量、标签、生产日期、有效期、批号等，如不符合要求或标签不清不得使用。（3）摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人(bngrn)服下方可离开，并观察用药后的效果及反应。（4）过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时认真核对(h du)，并保留安瓿或废贴，数种药物同时用应注意有无配伍禁忌。（5）发药、注射前必须核对床号，询问病人姓名，正确无误后方可执行。（6）发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核对无误后方可执行。（7）药物过

6、敏试验阳性者及时在床头、病历、体温单上做好标记。并告知病人及家属。3、输液查对制度（1）严格执行查对制度。（2）认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。（3）备药前检查药液瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。（4）使用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒，浑浊、变色等。（5）易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过敏试验，皮试（）方可执行，有过敏史者严禁做皮试。（6）输液时如病人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。（7）建立输液巡视(xnsh)卡，按时巡视，查看输液速度，掌握用药后的反应

7、及效果以及局部情况，危重病人、7岁以下小儿及特殊药物应记录输液滴数，输液滴数符合病情需要。（8）门诊输液(shy)时如病人自行中断治疗，再次输液时应重新经本院医生诊治，开据治疗单方可执行。4、输血(sh xu)查对制度（1）配血标本前须准确填写病区、病人姓名、床号、住院号，并将化验单上的联号贴于试管。（2）抽血时必须将试管连同输血申请单，携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后方可采血。（3）有两个以上病人同时配血时，必须分开进行。（4）送血标本和取血必须由医生、护士进行，不得交由病人或病人家属送取。（5）取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型及助血

8、员血型、血瓶号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。（6）检查采血日期，注意血液内有无血凝块，血袋有无裂痕。（7）输血前必须经两人核对无误后签名及时间方可执行。（8）输血前再次核对床号、姓名。（9）输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、住院号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血并记录。（10）开始输血时速度宜慢，床边观察1 0分钟后方可离去，在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验，交叉配血。（11）输血完毕后及时将血袋送输血科，以备必要时送检。5、手术查对制

9、度（1）接患者前检查(jinch)手术推车性能是否完好。（2）接患者时检查腕带项目填写是否齐全，并与病房护士及患者共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前准备情况（更衣、胃肠道准备、皮肤准备、有无假牙及松动的牙齿、首饰是否取下、术中用物、备血）、术前用药(yn yo)、生化检查（尤其是血常规及出凝血时间）、心电图、影像资料、手术麻醉同意单是否已签字等，与病房护士做好交接，填写“患者(hunzh)手术交接记录”，并签字确认。（3）入手术室后，洗手护士与洗手医生、麻醉师、患者在麻醉开始前核对，再次确认手术部位及体表标识，切皮前再次查对。（4）巡回护士在手术前应检查手术物品是否

10、到位，各种器械、仪器性能保证完好，确保手术顺利完成。（5）灭菌物品及一次性物品的查对：包装的完整性、品名、规格、生产日期、灭菌日期、有效日期、灭菌标识、合格证。（6）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、手术完毕时，清点所有敷料器械、缝针、线圈等数量，并认真登记。术中增加的用物及时登记。（7）用药与输血应按临床科室规定，认真做好三查八对二看一注意。（8）手术标本由洗手护士留取，巡回护士妥善安置登记。白班核查一次，送前再次核查，由专人负责送检。（9）外送器械入手术室的查对：厂家送器械时查对验收情况、器械名称、数量、合格证并填写清单；手术前、手术中、手术后核查数量；手术后与器械班交接数量；器

11、械班与厂家交接数量。（10） 各班交接时认真清点抢救急诊器材及规定的清点物品，并作记录签名。（11）术后查对：皮肤的完整性、各引流管的在位情况、肢体的功能情况。（12）术中执行口头医嘱时，一定(ydng)要向手术医生、麻醉医生复诵一遍，核对无误后方可执行，并保留安剖，术后及时补下医嘱。（13）术后查对手术(shush)物品。6、饮食(ynsh)查对制度（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标记，查对病人床号、姓名、饮食种类，并向病人宣教治疗膳食的临床意义。（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在病人床头再核对一次。（4）对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目

12、标记，并告知病人或家属禁食的原因和时限。（5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。二、分级护理制度1、医护人员依据患者病情和生活自理能力确定患者的护理级别，并根据患者的病情变化进行动态调整。2、护理级别分特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。3、护士根据护理级别放置床头、一览表标示。4、护士长依据护理级别配置护理人员，按时巡视病人。5、根据护理级别给予基础护理、专科护理、实施安全护理。6、根据医嘱正确实施治疗，给药措施。7、提供护理相关的健康指导。特级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）

13、重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情(bngqng)的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密(ynm)监护生命体征的患者；（7）其他有生命(shngmng)危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，专人护理；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量，记录出入液量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）

14、实施床旁交接班。一级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的具有中蒙医特色的健康指导。二级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床(

15、w chun)的患者；（2）生活部分(b fen)自理的患者。二级护理患者(hunzh)的护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的具有中蒙医特色的健康指导。三级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理要点：（1）每小时巡视关着，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的具有中

16、蒙医特色的健康指导。三、护理值班交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，认真履行岗位职责，保证各项治疗、护理工作及时准确进行，不得自行换班。2、接班者必须提前15分钟到岗，接班者未到岗或未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须详细交班。4、白班必须为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、常用器械、被服类等，以便夜班工作。5、交班中发现病情、治疗、器械(qxi)用品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，则应由接班者负责。6、早晨集体交接班应认真严肃地听取夜班交班、规范站位，夜班护士

17、应脱稿交班，并做到护理(hl)记录写清楚，口头交班讲清楚，床头交班看清楚，下班之前交代清楚。7、白班、小夜班、大夜班下班前均应进行(jnxng)床头、口头和书面交班，各班交接班时，应巡视病房，床边交接，对危重病人进行重点交接。8、交班内容（1）住院病人总数、出入院、转院、转科、分娩、手术、危重、死亡人数及新病人、危重、抢救病人、手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。（2）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本的采集和各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作应向接班者交代清楚。（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定，引流情况及输液情况

18、等。（4）常备、贵重、急救药品及物品、器械等的数量及效能，应详细交接班并签名。（5）交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、舒适，并检查各项制度落实情况。四、危重病人抢救制度1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度，医生来到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、止血等。并及时提供诊断依据。2、严密观察病情，及时详细记录，用药处理要准确，对危重病患者就地抢救，待病情稳定后方可移动。3、严格执行交班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班及记录，所有药品的空安剖，须经二人核对后方可

19、弃去，口头(kutu)医嘱在执行时，应加以复述和确认。4、及时与患者家属(jish)及单位联系。5、抢救(qingji)完毕，做好抢救记录、登记，抢救器材用后及时消毒、及时补充，定点放置，定人保管，以保证应急使用。6、因抢救急、危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束小时内据实补记，并加以注明。7、病区护士长应掌握危重病人病情，亲自参加并指导技术操作，随时解决疑难问题。8、各病区危重病人应及时报告科护士长。科护士长应检查危重病人护理情况，给予具体指导。9、科护士长将分管病区危重、死亡病人及时报告护理部并进行登记。10、对各病区所有危重、死亡病历，科护士长和护士长必须认真审阅，

20、并签全名。 11、护士长应参加科室内组织的死亡病例讨论，对特殊病例同时可作为护理讨论病例。五、患者健康教育制度护士按照护理程序，针对患方的健康教育需求，系统地收集资料，评估患者健康状况，制定计划并落实。采用个别指导、集体讲解、文字图片宣传、发放宣传资料等方法，实施多层次、多渠道、多形式的中蒙医特色健康教育。结合病情、家庭情况、生活条件和文化修养做具体指导。护士应根据患者入院、住院、出院的不同阶段进行健康教育，并进行效果评估，健康教育贯穿患者就医的全过程。健康教育记录要及时(jsh)准确。将健康教育纳入质量控制，定期进行考评。六、护理安全（不良(bling)）事件主动报告和管理制度1、护士长有计

21、划的定期组织本科护理人员学习相关的法律法规，开展医疗安全教育活动。在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务(fw)职业道德。避免护理安全（不良）事件/意外。2、一旦发生护理不良事件，应本着实事求是的态度，即时按程序如实上报，不得隐瞒，对不按规定报告或延迟上报故意隐瞒者，一经发现，对护士长及相关责任人按情节严重程度给予处分。3、护理部及各科室建立护理不良事件登记本，及时据实登记4、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取补救措施，将对患者的损害降至最低。当事者24小时内填报护理不良事件主动登记表，签字后上报护理部。5

22、、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取补救措施，将对患者的损害降至最低。必要时申请组织全院多科室进行抢救、会诊，同时汇报主管院领导、医务科、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时，当事科室应在6小时内填报护理不良事件主动登记上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。6、护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。不良事件包括：护理不良事件报告范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、识

23、别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、咬破体温表、烫伤/烧伤、火灾、失窃、医疗器械故障、争吵/打架、针刺伤、患者外出未归及未产生后果的护理缺陷差错等。7、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验(huyn)结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。8、责任(zrn)护士认真填写“护士(h shi)不良事件报告单”，记录发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。9、护士长对事件发生的过程及时调查，调查事件发生的原因，组织科内讨论会，分析工作流程及管理方面存在的问题，提出改进意见或方案，报护理部。10、科护士长参与事件的分析会，提出建设性意见，并督促整改。11、护

24、理部对发生的护理不良事件，组织护理质量管理组对事件进性讨论、分析，完善管理制度和工作流程。12、护理安全（不良）事件主动报告免罚及奖励（1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 （3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。七、医嘱核对处理制度 1、医生下达医嘱后，主班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等。2、按医嘱处理原则：先临时、后长期，先打印或抄写后执行的原则处理医嘱。3、将医嘱治疗部分，打印执行卡给责任护士，责任护士必须与主班护士共同查对医嘱

25、无误后备药，请责任护士再次核对后方可执行。4、将护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与主班护士共同查对后方可执行。5、打印医技执行单交给责任护士，由责任护士准备相应的标本容器，向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。6、对可疑的医嘱，必须查清后方可执行。7、凡需下一班执行(zhxng)的医嘱，应在交接班时口头和书面均交待清楚。8、所有(suyu)医嘱处理完成后，由主班护士与责任班护士再次进行总查对并记录签名。9、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行(jnxng)记录并及时与医生反馈。 10、紧急抢救情况下医师下达的口头医嘱，按“口头医嘱执行

26、与确认制度”里的规定执行。八、患者标识及识别管理制度一、一般病人标识及识别1、将“腕带”作为手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者重要标识。（1）对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带标识，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿童等患者使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。（3）“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，填入“腕带”的识别信息必须经两名医护人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重

27、新核对。2、在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）3、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。4、完善关键流程的患者识别措施，在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。（1）急诊(jzhn)与病房、手术室、ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（2）手术与病房、ICU之间流程中有识别(shbi)患者身份的具体措施、交接程序与记录。二、手术(shush)病人及部位识别1、术前一日

28、，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、年龄、手术名称、手术部位）。2、在患者手腕上戴上腕带，表明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位注明左、右。3、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查术前准备情况。4、手术病人确认程序（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带资料，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥，确认无误后双方在手术患者交接记录签字，将患者送到手术室。（2）手术室巡回护士核对签字。（3）麻醉师与病人沟通确认后并签字。（4）手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年

29、龄、手术部位（尤其是左右侧），并主动邀请患者参与认定，确认无误后签字。九、消毒隔离制度 病房消毒隔离制度1、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。 2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 3、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。 5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来

30、衣物。 6、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒(xio d)处理。 8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒(xio d)管理。 9、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期(dngq)消毒和终末消毒。 10、对特殊感染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13、垃圾置塑料袋内，封闭运

31、送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。 14、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。手术室消毒隔离(gl)制度1、进入手术室换鞋、衣、裤、帽、贴身衣领及衣袖不可外露(wi l)，有事外出需要更换外出衣及外出鞋。2、一切(yqi)清洁工作均应湿式打扫。每日、每周、每月、定人、定点、定要求做好清洁卫生工作。3、手术间每日用紫外线消毒三次，每周紫外线灯管保洁一次，每季度监测灯管强度一次，每月空气培养一次，有记录。层流手术间按层流管理要求执行。4、室内保持清洁整齐，无菌物品与污染物品分开放置，各种无菌物品应注明有效期、名称、责任人。过期物品

32、重新灭菌。5、各种无菌容器专人负责定期更换，丝线、刀片、剪刀、针等高压蒸汽灭菌，每月定期对物体表面、工作人员手、消毒液等情况进行抽样检测，有记录。6、严格控制参观人数，每室不得超过三人，医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。7、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械物品双消毒，手术间严格终末消毒。8、接送病人时，规范使用室内、室外平车，定期清洁、消毒。9、手术废弃物品用双层黄色塑料袋封闭运送无害化处理。ICU消毒隔离制度 1、上班人员着装整洁，穿ICU工作服，头发不过肩，不留长指甲，不涂指甲油。工作场所不堆放食物，不进餐。 2、接触病人前后，进行无菌操作前后，

33、接触可能污染的物品和处理污物之后，穿隔离衣前后，必须洗手。 3、无菌操作时，治疗配药时，上呼吸道感染时须戴口罩。 4、护理特殊(tsh)感染和隔离病人，接触血、排泄物、分泌物及配置(pizh)化疗药物，须戴手套(shuto) 5、保持室内清洁，每日消毒液拖地两次，病人床头柜、治疗台、治疗车、护理台消毒液擦拭每日两次；无菌、消毒物品与非消毒物品分开放置；被体液、血液污染的一切物品须放黄袋中，生活垃圾放入黑袋中；所有转出和出院病人须做终末消毒，包括床单位、床头柜、病人用过的仪器和监测用导线；限制探视人员及探视时间；每月由科室质控员负责监测消毒液、空气、工作人员手、操作台、医用器械等。 6、各类物品

34、的毒和灭菌：无菌溶酶开启后使用不超过24小时；无菌镊、持物钳及容器须高压消毒，每周更换二次；使用中的器械液每周更换二次；吸引器吸引瓶；使用后先用请水冲洗，必要时用刷字刷洗吸引瓶壁上的污物，再浸入消毒液中；体温表：用1：500的8.4消毒液浸泡30分钟，用酒精纱布擦干放入消毒器内备用，每天更换消毒液；使用中的氧气管道及湿化水每天更换；监护导线：使用后用少量清水擦拭表面的血污，备用。特殊感染或隔离病人使用后的导线清洁处理后用75%的酒精擦拭后备用；无创血压袖带；使用后先清除血迹后用75%的酒精擦拭后备用；血压计、听诊器每周用1：500的8.4消毒液擦拭表面。 7、特殊感染或隔离病人用物的处理：根据

35、病情及医嘱决定隔离方法。在床头及病历上贴伤隔离标志；所有用物与其他病人分开；需呼吸道隔离病人安排在负压病房；更换下的布类装入黄袋，表明“污染布类”，送洗衣房处理；病人转出后，所有物品按要求终末消毒。 8、ICU感染监测重点与标准空气：200cfu/m3物体(wt)表面及工作人员手：5cfu/m2门诊、急诊科消毒(xio d)隔离制度 1、急诊科应建立预检分诊制度，发现(fxin)传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离诊治室诊治。2、儿科门诊应与普通内科门诊分开，并从科室位置及空间距离上与成人诊疗科室相对隔离。3、预防交叉感染。4、候诊室、诊室坚持湿式清扫，定期通风换气，并建立每日每周清洁消毒

36、制度。5、各科诊室要有专用洗手设备。6、急诊抢救车及平车、诊察床等应定时消毒液试擦，被血液体液污染应及时消毒处理。7、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 消毒供应中心消毒隔离制度1、布局合理，实行由污到洁的强制性路线，人流、物流分开，不得洁、污交叉或物品回流，严格区分污染区、清洁区、无菌区。2、本室设回收间、粗洗间、精洗间、物品包装间、灭菌间、无菌物品存放与发放间。各室人员不得随意流动，保证工作质量。3、无菌物品存放区的层流净化空气菌落数符合国家消毒技术规范。去污区、敷料室、无菌物品存放区的传递窗口每日用消毒剂擦拭两次。质量监测员应认真履行职责，做好各项监测工作。4、各

37、种消毒液剂量准确、浓度有效，每日监测。消毒液每日更换，“三效”溶液每日更换。5、从病房回收的物品，一律在污物间浸泡消毒，然后清洗处理，避免在使用科室清点、检查污染的器械、物品，减少交叉感染机率。6、进入无菌间、包装间和回收间需戴口罩、穿隔离衣、换鞋，每日上、下午工作结束后，用消毒液抹、拖桌面、地面，并进行空气消毒，及时记录。7、为保证压力蒸汽灭菌(mi jn)效果的可靠性，消毒员持证上岗，必须严格执行操作规程，每锅工艺监测、化学监测，每月做生物监测，所有监测均有记录，化验报告单集中保存，保存3年。8、无菌物品存放(cnfng)期间禁止出现过期物品。9、一次性无菌物品每批抽检35件，进行物理(w

38、l)检测、热源监测和细菌培养。回收后的一次性物品消毒毁形后，由卫生行政部门统一处理。下收下送分无菌车和污物车，无菌物品和污染物品分开放置，车辆每日清洗消毒，干燥保存。血液净化中心消毒隔离制度血液净化中心消毒隔离管理制度1、血液净化中心布局合理，严格划分污染区、半污染区及清洁区。2、设有普通病人血液净化室、隔离病人血液净化室、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。3、严格执行标准预防，工作人员进入血液净化室应穿工作服、戴工作帽和医用口罩、换工作鞋，严格洗手，操作时戴手套。透析病人更衣，换拖鞋后方可进入。4、血液净化病人应定期进行肝功能、肝炎病原学、HIV检测。5、透析机按不同病种、

39、急诊分类固定专用。并采取相应的消毒隔离措施。6、透析过程中出现发热的病人及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。7、肝素及促红细胞素现用现配，浓缩透析液在规定的时间内使用。8、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗。9、透析操作间及治疗室每日紫外线空气消毒1小时，并做好记录。血透中心台面和物体表面每日用250mg/L含氯消毒液进行擦拭消毒，地面湿式擦拭，使用后的墩布用250mg/L含氯消毒液消毒清洗，悬挂放置。10、严格执行消毒隔离制度，血液透析机应定期消毒，严格监测，透析器、管路(un l)应一次性使用。11、严格(yng)执行一次性医疗用品使用的规章制度，用后严格按医疗废物处理，并做好交接

40、登记。重复使用的消毒物品应标明消毒有效日期，在有效期内使用，过期者重新消毒。12、每月对透析用水、透析液、空气、物体表面和医务人员手进行细菌培养1次，有污染随时(sush)监测，并做好记录。 血液净化中心透析室消毒隔离管理制度1、进入透析室的工作人员和病人一律更衣，换拖鞋，保持室内清洁，其他人员一律不得进入透析室。2、工作人员要做好基本防护，操作时需戴帽子、医用口罩、手套，严格执行无菌操作规程。3、透析器及管路一次性使用，用后按医疗废物处理。4、透析病人一人一单，如有污染血迹及时更换。5、每周用0.5%的过氧乙酸浸泡透析液桶，每日用0.5%的过氧乙酸浸泡止血钳、止血带。6、每日将用过的透析接头

41、放入0.5%过氧乙酸溶液中浸泡，浸泡液每日更换。7、每日用250mg/L含氯消毒液，进行物体表面等擦拭消毒；定时通风，每日用紫外线照射消毒1h，并做好记录。8、每周彻底清除透析机内外污垢，透析机每次用后消毒（根据机器推荐选用消毒剂）。9、每周对透析室大扫除，彻底清洁地面、墙面、玻璃。 血液净化中心污染间消毒隔离管理制度1、每日通风，用250mg/L含氯消毒液擦拭物体表面，保持室内清洁。2、使用后的针头等利器放入利器盒，透析管路等医疗废物放置双层黄色包装袋密封，焚烧处置。3、在污染间工作时需戴一次性橡胶手套。4、墩布分区(fn q)使用，并有明显标记，使用后用含氯消毒液消毒清洗，悬挂放置。血液净

42、化(jnghu)中心配液室消毒隔离管理制度1、工作人员进入治疗室需做好基本防护，戴医用口罩 、帽子(mo zi)，穿工作衣裤、工作鞋，操作前严格清洗双手。2、室内进行湿式清扫，桌面、台面等用250mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次。3、严格执行消毒隔离制度，无菌物品专柜存放，每日检查无菌物品消毒日期，保证在有效期内使用。4、每日紫外线照射消毒1小时，并做好记录。血液净化中心病人更衣室消毒隔离管理制度1、每日进行湿式清扫2次。2、每日定时通风。3、病人更衣柜固定使用。4、更衣柜终末消毒用250mg/L含氯消毒液擦拭，拖鞋每日用0.10.2%过氧乙酸浸泡后刷洗。血液净化中心水处理间消毒隔离管理制

43、度1、非工作人员不得入内。2、每日用0.2%过氧乙酸液进行物体表面、地面清洁消毒，定时通风。3、储水罐及配液罐用0.1%0.2%过氧乙酸液进行清洁消毒。4、配液罐使用前用反渗水冲洗。5、根据透析次数和用水量，定时更换滤芯、反渗透膜，并参照软水试剂滴定结果。6、13个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗1次。（参照机器使用说明选用消毒剂）每月进行细菌培养，并保留记录。治疗室消毒隔离制度1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，严格执行消毒灭菌(mi jn)原则和无菌技术操作规程。2、室内布局合理，清洁区、污染区，分区明确(mngqu)，标志清楚。3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜(zhun u)，

44、过期重新灭菌，做到一人一用一灭菌。4、体温表应一人一支，用后浸泡于500mg/L“84”溶液中，30分钟后取出用冷开水冲净擦干备用。消毒液每周更换2次。5、碘酒、酒精、碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，置于无菌容器中无抗菌能力的灭菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经打开，有打开日期，使用时间不得超过24小时。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车应配有洗手消毒剂。7、无菌镊、持物钳及容器干燥保存，每4小时更换1次。8、一次性注射器、针头。输液器用后按规范要求分开放置于医用垃圾袋内，统一处理。9、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用

45、具专用。室内环境应达“类环境卫生学”标准。注射室消毒隔离制度1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作规程，非工作人员禁止入内。2、室内布局合理，清洁区、污染区，分区明确，标志清楚。3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，做到一人一用一灭菌。4、碘酒、酒精、碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。5、无菌镊及容器每4小时更换1次。6、一次性注射器、针头。输液器用后按规范(gufn)要求分开放置于医用垃圾袋内，统一处理。7、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生(wishng)用具专用。室内环境应达“类环境(hunjng)卫生学

46、”标准。十、给药制度 1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 3、严格执行三查八制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、药名、剂量、用法、浓度、时间、有效期。 4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 6、用药时要检查药物

47、有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收(hushu)处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 9、如发现给药错误(cuw)，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。十一(ShY)、病区安全管理制度1、严格落实各项制度如：分级护理制度、危重病人抢救制度、查对制度、护理病历书写规范与管理制度、交接班制度、护理技术准入制度及护理安全管理制度等。2、护士长定期

48、检查各种设施性能情况如：走廊扶手、输液吊杆、床尾摇把、厕所扶手、电风扇、插座等是否牢固安全。保持地面清洁干燥，有防滑提示。氧气做到“四防”，班班交接。微波炉应规范使用，定时开放。3、加强入院宣教，告知病人外出严格执行请假制度，并做好交班记录；贵重物品自行保管好。4、加强陪客的教育和管理，确保病室安静、整洁，减少交叉感染。各病区在上午10时前限制探视，晚10时前关闭大门并上锁。5、大于70岁，小于7岁及病情需要的病人，予陪护和护栏，并告知其重要性，做好记录。6、病人一旦出现意外时，按“应急预案”处理。科室分析原因，总结教训。填写“不良事件主动上报表”上交护理部。7、重点部门（保卫科、总值班等）电

49、话号码醒目，易查找。8、节假日期间，科内做好节前安全自查，确保物品齐全，仪器设备性能好，呈备用状态。9、护士长休假离开市内时，应写请假条，经科护士长批准、同意后到护理部、人事科履行请假手续。10、护士长外出事务尽量安排在下午，告诉主班去向。十二(sh r)、护理会诊(hu zhn)制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业(zhuny)的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 2、科间会诊时，要求会诊科室填写护理会诊记录单，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。3、质控组负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊

50、单上。4、科内会诊时，由责任护士提出，护士长召集有关人员参加并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。5、参加护理会诊的人员为专科护士、参加过中医基础理论培训并有多年中医护理工作经验或由护士长选派的主管护师职称以上人员。 6、所填写护理会诊单护理部留档一份。 十三、护理查房制度 一、护理行政查房制度 1、查房人员：由护理部组织，护士长、责任组长参加，每月 12次。 2、查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善中蒙医护理工作管理质量。 3、查房内容： （1）对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实。 （2）根据国家中医药管理局及内蒙古自治区卫生和计划生育委员会、呼市卫生局有关要求，重点考察

51、护士长、责任组长、专科护士岗位职责，护士人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施、中医护理质量评价的落实情况、护士服务态度、患者对护理工作满意程度及护理教学情况等。 (3）检查护理文书记录情况、专科专病中医特色护理开展情况。 （4）临床科室环境的管理。督促护士站、治疗室、抢救(qingji)车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。 （5）核心工作制度的落实及前瞻性安全防范(fngfn)管理情况。 （6）护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心(hxn)能力培养。 （7）中医特色护理在临床的应用情况及质量的持续改进。 二、护理业务查房制度 护理部每季度组织一次

52、护理业务查房，各病区每月至少组织一次护理业务查房。1、查房对象：所有患者。重点是新入院、危重、手术、住院期间发生病情变化或口头书面通知病重病危、特殊检查治疗、压疮高危或压疮患者；诊断未明确或护理效果不佳或潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者。 2、查房目的： （1）指导护士应用中蒙医护理特色疗法解决临床问题，不断提升本专科的护理内涵和质量，提高护士的专业能力。 （2）建立临床护士中西医、蒙西医结合教育训练的长效机制。结合实际，培养护士中蒙医临床思维和专业能力。 （3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 （4）及时发现和防范高危高风险因素，实施前瞻性质量控制和

53、管理。 （5）保持护理工作的连续性。3、查房内容：检查评估患者病情、护理需求、措施及成效，做出处理决定。 （1）生活护理：包括病室及环境、皮肤护理、口腔护理等。 （2）饮食护理：根据病情和时令，给予针对性的膳食指导，包括普通膳食、治疗膳食和中医健康养生膳食等。 （3）用药护理：包括中、蒙药内服、灌肠、熏洗、足浴、贴敷、中药制剂静脉给药等用药护理，药物作用指导及不良反应护理等。 （4）情志(qn zh)护理：包括情绪调整、心理调护等。 （5）康复护理：包括语言、肢体(zht)功能锻炼的中医保健操、健身操（如太极拳、八段锦）、音乐疗法等。 （6）专科(zhun k)护理：主要包括疾病护理、症状（体

54、征）护理、中医特色护理疗法的应用、健康教育的落实等。 （7）质量评价的落实：包括中蒙医护理质量、中医护理文书书写质量等，并有持续改进计划和措施。 查房分级 1、一级查房（责任护士查房）（1）跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题，向病人进行健康教育。 （2）对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等。（3）对危重、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。（

55、4）将其中的客观情况记录在护理记录中。 2、二级查房（组长查房） （1）系统了解本组住院患者的病情变化，指导管床责任护士的工作。评价前期护理效果，不佳者寻找原因提出改进措施并现场解决临床护理 工作中的实际问题，对存在压疮，院内感染等潜在风险的患者，需预见性的提出护理措施，做好护理质量控制，保持护理工作的连续性。 （2）检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、危重、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医生护士反映，倾听患者的陈述，了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。 （3）检查中医辨证护理(hl)的落实

56、情况，中医特色疗法的开展情况，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。（4）由下级护士将查房(ch fn)情况记录在护理记录中，并注明护理组长查房。 3、三级查房(ch fn)（护士长、专科护士查房） （1）解决疑难病例及诊断未明确或护理效果不佳或潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者。 （2）审查新入院、危重患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要。（3）听取医生、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论和

57、知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、中医护理措施实施情况等，并指引护士如何针对性的实施中医护理与中医特色的健康教育。 （4）由下级护士将查房情况记录在护理记录中，并注明护士长查房。十四、护理安全管理制度 1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。 2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对两次并登记、签名。 3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处

58、方补齐，每班交接并登记。 4、内服、外用药品(yopn)分开放置，瓶签清晰。 5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救(jji)药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方(hufng)可发放。 7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十五、安全输

59、血制度1、确定输血后，护士持输血申请单和贴好标签的试管，与患者当面核对姓名、性别、病案号、床号、血型，同时抽取血标本。2、将抽取的血标本、输血同意书、输血申请单（要有住院处的收费章）送到血库，双方核对无误后，携带输血同意书方可离开。3、有职业资格的护士携带专用取血箱、取血单、病历到血库取血。取血与发血双方共同核对：受血者姓名、性别、病案号、病区、床号、血型，血液制备日期、有效期、配血试验结果、及所配相合血液的献血码、血型、血量、以及血液的外包装，是否有破损，外观是否澄清，有无凝集，有无溶血，核对无误，双方签字，血液方可取走，出库的血液一律不得退回血库。4、血液取到病区后应在4小时之内输注完毕，

60、不得自行储血。5、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别(xngbi)、年龄、病案号、床号、血型，确认与交叉配血单相符，再次核对血液后，开始输血。6、输血时应先慢后快，根据病情和年龄(ninlng)调整输注速度。输血过程中检查穿刺部位有无血肿和渗血，并严密观察患者的生命体征及有无输血反应，做好记录。7、遵照(zn zho)医嘱，严格遵守无菌操作原则，使用标准输血器进行输血。8、输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。9、连续输注不同献血者的血液时，两袋之间需用0、9%无菌生理盐水将输血管路冲洗干净或更换输血器。10、