CKD-CRF防治常见临床问题课件

1、 CKD诊治中的常见临床问题CKD的的危险因素与防治对策概述CKD的基本概念定义与方法实践中的难点与问题为什么修改势在必行?CKD发生、发展的危险因素有哪些？CKD防治的主要目标是什么？CKD 防治的主要对策是什么？早期 防治基础病防治多因素干预-综合防治个体化治疗结语CKD -CRF 定义CKD ：发现肾脏功能或结构损害=3个月，伴或不伴GFR下降，表现为肾病理异常或反映肾损害的实验室检查异常（血，尿或影像学）。 CRF：慢性肾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过率下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。CKD分期方法的建议(美国KDOQI ) 分 期 特 征 GFR水平（ml/mi

2、n） 0 CKD危险增加 90, 有CKD危险因素 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 2.502.00-2.491.70-1.991.50-1.691.20-1.49 90 ml/minV期GFR 90 ml/minV期GFR15IV期GFR 15-29III期GFR 30-59II期 GFR 60-89强化治疗早防早治二级预防 三级预防 一级预防CKD的筛查方法 病史: 现病史, 既往史, 家族史 查体: 血压, 尿液检查: 尿常规, 尿微量白蛋白血常规检查:血生化检查: 血糖

3、, 肾功能, 尿酸, 血脂等影像学检查: B型超声（肾脏大小/形态）其它 正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断项 目 正常值 微量白蛋白尿 临床蛋白尿尿蛋白半定量(mg/dl) 30 尿蛋白定量(mg /24hr) 300Up/Ucr( mg/g) 20白蛋白定量(mg /24hr) 300 尿白蛋白排泄率 200 (g/min)*Up/Ucr：尿蛋白/尿肌酐比率GFR测定及计算MDRD公式（1）. GFR（ml/min/1.73m2）186 X (Scr)1.154 X (Age)0.203 X 0.742 (女性) X 1.21(黑人)（2.） GFR（ml/min/1.73m2）exp(5.2

4、28-1.154log(Scr)-0.203log(age)0.299(if women) + 0.192(if black). * Levey et al. 1998年发表（N1070）GFR测定及计算- CKDEPI公式Levey AS et al.,A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Annals Int Med 2009, 150 (9):604-612CKD分期方法：实践中的难点 GFR究竟应当如何检测与评估？CKD 分期究竟应当如何界定？老年人CKD患者是否真的有那么多？老年人CKD为什么主要集中在CKD 3

5、期？老年人GFR轻度下降究竟是自然演变还是患有CKD？ 很多“CKD 患者” 实际上是“CKD AKI”, CKD 分期 标准是否可以照搬？ CKD究竟有多少？我们怎么办？SPECIAL COMMUNICATIONChronic Kidney Disease How Many Have It? William G. Couser Editor-In-Chief -J Am Soc Nephrol 2002, 13:2810破例发表给主编的来信发表权威性述评 Coladonato et al. 委托专职副主编 Dr. William McClellan组织撰写系统性论述文章CKD患病率美国：19

6、99,慢性肾病病人占成人11%=九分之一 2004, CKD占成人13.1 %=八分之一2009, CKD占成人11.2 %=九分之一CKD-EPI方法统计, 2009 13.1 %11%=2.1% 2亿X2.1%=420万!（多“诊断” 420万! ）美国CKD患者有2千万 (占成年人1/9=11%) CKD StageDescriptionGFRPrevalenceN（1000s） %Patients/ Nephrologist1Kidney damage normal incr. GFR905,900,0003.3（30.3）11802Mild in GFR60-895,300,0003

7、.0（27.2）10603Mod in GFR30-597,600,0004.3（39.0）15204Severe in GFR15-29 400,0000.2（2.0）805Kidney failure15 300,0000.1（1.5）70 (145-160by 2010)*NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1):S1-S266.; Coresh et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12; Wish. Nephrol News Issues. 1999;13:23, 27, 53.1-5期CKD患者总数1950万（

8、19, 50 0, 000）*Estimated maximal load of kidney failure patients/nephrologist.普遍推行计算eGFR好吗？条件不成熟；而且对病人/医院都可能有害！J Am Soc Nephrol 13:1686-1688, 2002Until such studies are performed, the widespread calculation of GFR by laboratories seems premature, andmay be a disservice to our patients and to us, esp

9、ecially in view of the nephrology manpower shortage. Perception versus Reality of the Burden of Chronic Kidney Disease in the United States. (EDITORIAL, by Joseph Coladonato Preston Klassen and William F. Owen, Jr) -J Am Soc Nephrol 14:S81-S87, 2003Screening for Chronic Kidney Disease: Unresolved Is

10、sues （William M. McClellan, Sylvia P. B. Ramirez and Claudine Jurkovitz ）-未解决的问题不少，.在诸多问题未解决以前，CKD的人群普查要谨慎行之 . Until these issues are resolved, it seems prudent to reserve strong recommendations for population-based strategies to improve CKD detection to those populations 70岁以上老年 中, 几乎一半都是“CKD患者”70岁

11、以上D的“CKD患者” 中, 85%无蛋白尿老年人CKD患者发生ESRD的原因,大多是继发于药物毒性(造影剂, NSAIDS,抗生素等) 或心衰加重(“CKD+AKI”), 而自然病史逐渐加重者(“单纯CKD”)较少OHare AM et al., Current Guidelines for Using Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin IIReceptor Antagonists in Chronic Kidney Disease: Is the Evidence Base Relevant to Older

12、Adults? Ann Intern Med. 2009 ； 150（ 10 |）： 717-724 CKD分期方法：难点与缺点CKD分期方法：难点与缺点 第3期 GFR 中度降低 30-59 ml/min 能否一刀切？老年怎么办？营养不良患者怎么办？急性肾损伤造成CKD加重(而非自然病史逐渐加重)者如何分期? 病情正在演变中的患者 “CKD ARF” 如何分期？CKD 55 ml/min ARF 25 ml/min 如何分期？ 治疗4周后 65 ml/min 又如何分期？ 单纯eGFR60 ml/min = CKD 3期 ? 否！-肾脏病学界需要改进CKD分期，特别是CKD 3期然后才可能要

13、求临床医师去输入数据（计算eGFR）Poggio1 ED and Rule AD.A critical evaluation of chronic kidney diseaseshould isolated reduced eGFR be considered a “disease” ? ?-The nephrology community now faces the need to improve the classification of CKD, particularly stage 3, where the clinicians input will likely be require

14、d. . Department of Nephrology and Hypertension, Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Division of Nephrology and Hypertension, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA -Nephrology Dialysis Transplantation 2009; 24(3): 698-700 单纯 eGFR 60 ml/min = CKD 3期 ？ 还是 eGFR 60 ml/min + 蛋

15、白尿 = CKD 3期？ We want to emphasize that the stage 1 and 2 patients with elevated albuminuria, but with a normal eGFR, have a worse prognosis than the present stage 3 patients without elevated albuminuria. We suggest focussing the screening practice also on the measurement of albuminuria,instead of lo

16、oking only for an impaired eGFR. eGFR 60 ml/min + 蛋白尿 = CKD 3期取代单纯eGFR 60 ml/min ！ de Jong Paul E. and Gansevoort RT. Fact or fiction of the epidemic of chronic kidney diseaselet us not squabble about estimated GFR only, but also focus on albuminuria。 Nephrology Dialysis Transplantation 2008 23(4):1

17、092-1095 CKD分期方法：进步与改进发扬/巩固成绩, 克服缺点/漏洞完善定义, 修改分期方法改进血清肌酐测定方法, 实现标准化改进/完善eGFR计算方法普遍化公式 + 个体化修饰(?)老年GFR计算公式亟待创新更新观念, 超越目前的公式(科学性?可行性?) 慢性肾衰分期肾功能不全代偿期 肌酐清除率(Ccr): 50-80毫升/分(ml/min) 血肌酐（Scr） : 1.6-2.0毫克/分(mg/dl)肾功能不全失代偿期:r Ccr20-50 ml/min, Scr 1.2-5.0 mg/dl肾功能衰竭期（尿毒症前期）： Ccr 1020 ml/min, Scr 5.1-7.9 mg/

18、dl尿毒症期：Ccr 10ml/min, Scr 8.0mg/dl -*根据1992年全国肾小球疾病座谈会的意见 （详见“中华内科杂志”1993 年第2期)CKD发生、发展的三类危险因素易患CKD的危险因素CKD进行性发展的危险因素CKD急剧恶化危险因素易患CKD的各种危险因素主要危险因素 年龄 糖尿病 高血压 全身感染和UTI 高尿酸血症 下泌尿道梗阻 泌尿系或全身肿瘤 CKD家族史 应用肾毒性药物史 CVD主要危险因素出生时低体重肾脏体积缩小高脂血症 肥胖 吸烟种族或基因背景社会背景环境因素经济水平医保水平教育水平影响CKD进行性发展的各种因素不可变因素（1）种族或基因背景（2）性别（3）

19、年龄 （4）原发肾脏病的类型（5）基础肾功能水平可逆因素 可逆因素糖尿病 高血压小管间质病变 动脉粥样硬化 蛋白尿 自身免疫病 泌尿系解剖异常 高脂血症尿毒症毒素 肾结石高凝状态 贫血 摄入肾毒性物质 Hcy 升高感染 情绪低落CVD 其它：吸烟，酗酒肥胖慢性肾病进展的危险因素-可逆因素慢性肾衰急剧加重的危险因素肾脏疾病复发或加重：如DN，HTN，GN等血容量不足：低血压、脱水、休克等；组织创伤或大出血严重高血压未能控制肾毒性药物的应用严重感染泌尿道梗阻严重器官功能不全：肝功不全，心功不全，呼衰/呼吸机应用，MOF其它：高钙血症，高凝/高粘滞状态，低钾血症等100 50CKD -CVD的自然过

20、程与干预无症状进展 延缓CKD-CVD进展停止进展恢复或逆转肾脏替代疗法病程：年数 GFR (ml/min) 0 10早中期 CKD防治的目标与对策概述CKD防治的主要目标不同阶段CKD的防治：三级预防CKD发生、发展的三类危险因素CKD 防治的主要对策落实早期 防治落实基础病防治落实多靶点防治CKD实验研究成果有何新的应用前景？结语CKD防治的主要措施：多因素干预 生活方式的调整基础肾脏病的治疗纠正电解质/酸碱平衡紊乱合理控制高血压ACEI/ARB的应用严格控制血糖水平积极防治感染控制蛋白尿低蛋白饮食防治钙磷代谢紊乱纠正贫血 纠正高尿酸血症/高脂血症纠正低蛋白血症/营养不良其它CKD/CRF

21、的早期防治生活方式的调整低蛋白饮食控制血压控制血糖、血脂控制蛋白尿应用ACEI、CCB贫血处理改善各种代谢问题提高药物治疗效果避免肾毒药物生活方式的调整戒烟对CKD患者可能有一定益处。 对伴有肥胖CKD患者，如控制体重，可减少尿蛋白的排泄，延缓肾衰的进展。 高盐摄入可加速肾功能的损害；而限制盐的摄入则可延缓肾功能的损害。 我们需要什么样的生活方式 ？！全粮豆类蔬菜水果干果，植物油 奶类蛋类甜食我们需要什么样的生活方式 ？！基础病的治疗 所谓基础病-病因治疗，是指消除或控制引起肾损害的因素（如糖尿病、高血压病、自身免疫病等），实际上，这也是初级预防的主要措施之一；针对各种类型的早中期肾脏疾病（如

22、各种肾小球疾病、小管-间质疾病、肾血管性疾病等）进行治疗，以延缓、遏止或逆转其发展。基础病（原发病）的个体化治疗如果对血肌酐水平升高（主要是轻中度升高）的原发或继发性肾小球肾炎患者，就以为“没治”了，或只用一些 “保肾”、“排毒”的药物，就以为“该上的都上了”。这样的方案“到位”了吗？显然没有。事实上，上述患者中许多人经过皮质激素或/和免疫抑制剂的治疗，可使病情得到显著缓解，甚至使肾功能损害逆转。关键在于，如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平的情况，并结合肾脏病理类型和病变程度，去做出综合判断，制订合理治疗方案。FSGS长期随访白蛋白缓解率 (%)CsA 部分缓解安慰剂完全缓解周CsA 完全

23、缓解12245278104P0.001P0.05环孢素+小剂量类固醇治疗26周后，超过40%的FSGS患者获得持续缓解Cattran DC et al. Kid Int 1999; 56: 2220-26.防治血容量不足及代谢性酸中毒及时纠正血容量不足(低血压、脱水等) 或肾脏局部血供急剧减少，以防止肾单位低灌注、低滤过状态。及时纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱等。有效控制高血压降压必须达标：CKD第1-4期和糖尿病患者：其血压目标值130/80mmHgCKD第5期患者：血压控制在140/90mmHg以下合理选用降压药物： 根据病情选用；用药个体化有适应症的患者，可首选血管紧张素转化酶抑制剂（AC

24、EI）或血管紧张素受体1阻滞剂（ARB），或两种药联合使用降压药物联合应用：在 ACEI、ARB、钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、受体阻滞剂等类降压药中选用。CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标 项 目 目 标 血 压 CKD 第1-4期 （GFR 15ml/min） 130/80 CKD 第5期（GFR 15ml/min） 140/90 血 糖 空腹5.0-7.2 mmol/L （90-130 mg/dl） （糖尿病患者） 睡前6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl） HbA1C （糖尿病患者） 一般 7% (部分 6.5% )50-75的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是

25、肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一肾损伤高血压蛋白尿其他GFR高血压蛋白尿其他肾衰423例非糖尿病肾病生存率与血压关系110可能生存率%血压的控制水平与GFR值呈正相关0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119r=0.69; P0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mm Hg)Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul

26、; 254(1):45-66.未治疗的高血压ACEI /ARB和LPD 对肾小球高滤过的作用入球小动脉肾小球出球小动脉入球小动脉肾小球出球小动脉未治疗ARB, LPD入球小动脉肾小球出球小动脉ACEIs包曼氏囊包曼氏囊包曼氏囊BP BP*BP*包曼氏囊N-型Ca 2+通道：同时分布于出/入球小动脉阻断N-型Ca 2+通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球压L-型Ca 2+通道：仅分布于入球小动脉阻断L-型Ca 2+通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.络活喜同时作用于L,N-型通

27、道硝苯地平仅作用于L-型通道络活喜同时作用于L、N型钙通道络活喜同时扩张肾小球出入球小动脉硝苯地平仅扩张入球小动脉出球小动脉入球小动脉替米沙坦（美卡素）延缓CKD的进展 GFR (ml/min/1.73 m2)终末期肾病的阈值* All patients, LOCFBarnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961Parving et al. Semin Nephrol 2004;24:147151*Estimated GFR (eGFR) calculated from the simplified MDRD equation* p0.001 络活喜

28、vs. 赖诺普利Hypertension 2006;48;374-384eGFR下降: 氨氯地平组较赖诺普利组显著缓慢(ALLHAT研究, 2006)mL/min/1.73 m2在 NIDDM病人中蛋白尿与各种原因死亡率间的关系Gall et al., Diabetes (44):Nov. 1995.正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p0.05: 正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*ONTARGET试验ONgoing Telmisartan Alone and in combination with RamiprilGlobal Endpoint Tr

29、ialThe Telmisartan trial in cardiovascular protectionONTARGET研究设计随机化（n=23400，实际25620）N=7500替米沙坦80mg/日+安慰剂N=7000雷米普利10mg/日+安慰剂N=7800替米沙坦80mg/日+雷米普利10mg/日第6周随访每6月随访一次，共6.6年冠心病脑卒中外周血管病糖尿病慢性肾脏病(ONTARGET) 心血管高危人群肾功能损害、透析&相关死亡雷米普利N8576雷米普利+替米沙坦N8502雷米普利+替米沙坦 vs 雷米普利RR P任何肾功能损害10.0413.351.33 (1.22-1.45)5.5

30、 mmol/L3.325.671.71 (1.48-1.98) 25ml/min: LPD可使CRF进展减慢10The MDRD and other studies suggest a moderate benefit ( 10% reduction in rate of progression). Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低0.2g/kg/d可使CRF进展减慢30 There is

31、 a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein ( 30% reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHYBeneficial effects of a protein restrictionlow protein diets (0.4-0.6 g protein/kg bw

32、/d) reduce the decline of GFRindependently of sex, age, duration of diabetes, blood pressureand glycemic control (ZELLER et al.1991)饮食治疗对CRF进展的影响VLPD + KA/AA 对比 VLPD + AA 推迟发展到开始透析(GFR5ml/min)的时间(年): VLPD + KA VLPD + AATeschan et al. (1998) 3.0 年 1,6年Walser et al. (1992) 2.8 年 1.5年Aparicio et al. (1

33、990) 4.6 年 -Walser et al. (1993) - 1.4年 VLPD + KA/AA各种植物来源的蛋白生物价比较根据FAO*资料 食物品种 生物价 食物品种 生物价 洋白菜 40 鸡 肉 74 鲜豌豆 64 猪 肉 74 土 豆 73 牛 肉 74 葵花籽 70 沙丁鱼 72 小 麦 66 普通鱼 76（平均） 大 米 64（去皮） 鳕 鱼 82-83 73（整粒） 虾 类 74 黄 豆 73 龙 虾 88 荞 麦 75-77 奶 酪 71-80 大 麦 80 牛 奶 85 蘑 菇 81 鸡 蛋 94*FAO：联合国粮食和农业组织Increased mortality ri

34、sk associated with arterial calcification.From Blacher J, Gurin AP, Pannier B, Marchais SJ, London GM: Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in ESRD. Hypertension 38: 938942, 2001.血管钙化与CKD患者存活率治疗方法主要作用评 价 低磷饮食 部分降低血 磷 基础措施磷结合剂 钙剂 降低血磷、iPTH、CaP， 部分补钙 部分患者可伴发高钙血症活性维生素D 降

35、低iPTH作用较强，升高血钙、血磷、CaP有时伴发高钙血症、CaP升高钙敏感受体激动剂 降低iPTH、CaP、血钙、血磷 可伴发低血钙、低血磷、低iPTH；临床经验尚少 人工重组骨形成蛋白-7 rHuBMP-7 降低血磷、CaP，iPTH， 对无力型骨病、血管钙化有效 临床经验尚缺乏血管钙化及肾性骨病的治疗方法糖尿病患者eGFR与贫血的关系Adapted from Thomas et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1792-1797900604515Stage 2Stage 3Stage 4+Stage 130eGFR (mL/min/1.73m2)

36、Prevalence anaemia (%)microalbuminuriamacroalbuminurianormoalbuminuriaFor Every1g/dLDecrease inHb14%IncreaseIn RelativeRisk of MortalityP=0.024N=432，平均随访41个月AJKD. 1996; 28: 53-61贫血增加CKD患者死亡危险性CKD的贫血监测与处理监测血 HB-HCT的水平监测铁代谢状况, 必要时补充铁必要时应用ESA （包括EPO，达依泊丁，口服ESA)靶目标： 11-12g/dL，但应当不13.0g/dL 。早期、合理应用EPO，可延缓CKD进展肾血管性高血压发生率 原 发 性 92 肾 性 5-6 肾血管性 0.7 内分泌性 0.8 其 它 0.1-0.3 * 资料来源：UK缺血性肾病的处理药物治疗：首选CCB ，联合用药ACEI/ARB应忌用