第九章麻醉性镇痛药

1、第九章麻醉性镇痛药概念：一类主要作用于CNS，在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性消除或缓解疼痛，但反复使用易成瘾的药物。阿片的来源鸦片的来源分类阿片类生物碱 吗啡 可待因 人工合成药 哌替啶 喷他佐辛 芬太尼 强痛定 曲马朵 二氢埃托啡 第一节 阿片生物碱类镇痛药 opioids 吗啡药动学药理作用临床用途不良反应及禁忌症一、药动学可通过胎盘到达胎儿，可少量经乳汁排出维持时间只有45小时，但已经有缓释片可达12小时 如 美施康定二、药理作用原理 激动 受体SP:P物质 E :脑啡肽E E二、药理作用 原理：与痛觉N末稍突触前、后膜上阿片R结合，激动阿片RP物质的释放突触后膜超极化阻断痛觉

2、冲动传入脑内而发挥中枢性镇痛作用前膜的Ca2+内流（一）中枢神经系统 镇痛：强大，对各种疼痛有效 部位：脊髓胶质区、脑室、中脑导水管 镇静：消除紧张/恐惧/焦虑/欣快感 部位：边缘系统、蓝斑核 镇咳：抑制咳嗽反射/孤束核阿片受体 呼吸抑制 催吐：延脑催吐化学感受区CTZ 缩瞳：中脑盖前核 中毒指标：针尖样瞳孔1. 抑制作用三镇一抑制抑制呼吸 小剂量：呼吸变慢而深 大剂量：呼吸慢而浅，致死主因机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对CO2的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢抢 救：人工呼吸、给氧；拮抗药纳洛酮 （二）对心血管系统的作用A.促进组胺释放B.抑制呼吸交感神经兴奋性小V、小A扩张心脏

3、前后负荷血中CO2 A、对胃肠道的影响 b.肠道腺体分泌 d. 排便中枢 便秘、止泻 B. Oddi氏括约肌痉挛 C. 支气管平滑肌 D. 子宫平滑肌 E. 膀胱 表1 阿片受体激动与效应关系 效 应受 体镇痛 脊髓以上水平+*+ 脊髓水平+*+*呼吸抑制+缩瞳+止咳+镇静（欣快）+（焦虑，烦燥不安）胃肠活动（抑制）+免疫抑制+注：+ 有作用， 无作用； 可疑；* 主要部位三、临床用途1.镇痛：急性锐痛，晚期癌痛，心肌梗死引起的剧痛，肾、胆绞痛：须合用阿托品扩张外周血管心脏前、后负荷呼吸中枢对CO2的敏感性缓解呼吸急促喘息镇静作用解除焦虑恐惧间接心脏负担3.止泻：常用阿片酊或复方樟脑酊四、不良

4、反应副作用：恶心、便秘、排尿困难、嗜睡耐受性及成瘾性急性中毒： 特征A、嗜睡、昏迷B、呼吸深度抑制C、针尖样瞳孔抢救：给氧、人工呼吸、iv 纳洛酮、升压等五、禁忌症分娩止痛、支气管哮喘、颅脑外伤等颅内压升高者、肺源性心脏病、哺乳妇止痛第二节人工合成镇痛药 哌替啶 (度冷丁Pethidine,Dolantin)作用特点1.镇痛作用为吗啡1/10,持续2-4小时.2.抑制呼吸及成瘾性较吗啡轻.3.无明显镇咳、缩瞳作用。 4.可引起体位性低血压、颅内压升高.5.对胃肠平滑肌兴奋作用比吗啡弱,不 引起便秘；也不影响缩宫素的作用。应用1.镇痛: 剧痛,如术后、创伤、烧伤等. 胆绞痛、肾绞痛：宜合用阿托品

5、 应慎用于分娩镇痛,临产前2-4小时内不宜应用2.麻醉前给药3.人工冬眠疗法4. 心源性哮喘：代替吗啡应用不良反应1.有头晕、恶心、呕吐(兴奋CTZ),心 动过速、体位 低血压.2.中毒剂量可致呼吸抑制、震颤、惊 厥.3.连续用药物1-2周可致耐受和成 瘾,一旦停药可产生戒断症状.禁忌症同吗啡. 阿法罗定（安那度）1.短效，s.c.1020min，5分钟起效，维持2h；2.镇痛作用强于哌替啶,用于小手术 、泌尿科器械检查,分娩止痛、内脏绞痛；3.呼吸抑制作用弱,有成瘾性但较弱。 芬太尼 镇痛效力比吗啡强100倍,作用发生快,但持续时间较短.成瘾性较轻.用于各种剧痛和作为麻醉辅助用药：与神经安定

6、药氟哌利多合用. 二氢埃托啡 镇痛作用为吗啡的1200倍,作用仅2小时.成瘾性较吗啡轻. 美沙酮（methadone）作用与吗啡相似，主要是受体激动药，临床可用于创伤、手术后、晚期癌症等原因引起的剧痛；其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于吗啡、海洛因依赖者的戒毒替代治疗（脱毒）喷他佐辛 pentazocine，镇痛新阿片R的部分激动药，激动、.R，拮抗.R，故成瘾性极小(非麻醉药品) ；药理作用与吗啡相似而较弱:镇痛强度为吗啡的1/3；对心血管作用与吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压升高。 第三节 罗(颅)通定 1.镇痛作用:度冷丁罗通定解热镇痛药；也具有镇静催眠作用：2.对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好,创伤及术后疼痛效果差. 3.用途：胃肠道、肝胆系统疾病引起的疼痛及搏动性头痛.月经痛和分娩痛；疼痛引起的失眠。 4.不良反应少、无成瘾性；治疗量无呼吸抑制 竞争性阻断阿片受体,本身无明显药理效应及毒性 吗啡类镇痛药急性中毒抢救；乙醇中毒的解救；诊断阿片类药物依赖性；试用于休克、昏迷的治疗。 第四节 阿片受体拮抗剂 纳洛酮(