结核医学课件小儿结核病107p

1、第十章 感染性疾病第三节 结核病 儿 科 学（Pediatrics）儿科教研室结核病课时安排：2节 教学课型：理论课教学目的要求：掌握: 1、掌握儿童结核病的特点、临床表现 2、掌握儿童结核病的诊断与治疗原则熟悉:儿童结核病的病理、转归与发病机制。结核病教学重点与教学难点重点:1、掌握儿童结核病的诊断原则，尤其是有关结核菌的相关监测方法和临床意义 2、掌握儿童结核病治疗原则难点:儿童结核病的特点、诊断教学方法：课堂讲授。教学手段：多媒体教学WHO对全球结核病疫情调查结果全球有20亿的人已经感染结核杆菌10%发展为结核病每年新增结核病例800万每年因结核病而死亡的病例300万列入病死率最高的前1

2、0位疾病95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚发达国家结核病发病也同样出现回升我国结核病发病情况建国初期结核患病率为5，死亡率200/10万60年代结核患病率为2，死亡率为40/10万90年代结核患病率为523/10万，死亡率为21/10万，每年结核病人死亡达23万人我国结核病发病情况2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万中国结核病发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位；现死亡人数为传染病前3位城镇人口感染率明显高于农村结核病全球处于结核病紧急状态!3月24日 为“世界防治结核病日” Stop TB,Fight Po

3、verty.World TB Day 2002World TB Day, March 24, 2004 概述40%的患儿小于15岁每年有1300万新发病例每年有40万儿童死于结核病易发生结核性脑膜炎儿童结核病易被忽略概述结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病。本病可侵犯全身各个脏器，其中以肺结核最多见。小儿结核以原发性结核为主，其次由血液循环播散引起的粟粒性结核和结核性脑膜炎。我国儿童 结核感染率4.6%-14.4%，患病率1.73%-2.3%，小儿常因症状不典型而漏诊。病因结核杆菌： 属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，抗酸染色呈红色结核杆菌分类： 人型、牛型、鼠型

4、和鸟型， 人型、牛型对人致病，其中以人型为主结核杆菌结核杆菌流行病学1.传染源 排菌的结核病人（开放性肺结核患者是主要传染源）常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。流行病学2.传播途径 主要是呼吸道传播，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，产生肺部原发灶；少数经消化道传播，产生咽部或肠道原发病灶；皮肤或胎盘感染少见an open active TB patientTransmission流行病学3.易感者 人类普遍易感，感染后不一定均发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、机体对结核杆菌的特异性和非特异性免疫力有关接种卡介苗可产生特异性的免疫力

5、而获得一定的保护力发病机制结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果发病机制结核病的变态反应和免疫反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现机体初次接触结核杆菌，细菌在肺泡和局部巨噬细胞短暂繁殖，4-8周产生细胞免疫及迟发性变态反应发病机制当变态反应适度时，机体免疫力最强；若变态反应过弱，说明机体细胞免疫功能低下；若变态反应过强，可加剧炎症反应，甚至发生干酪性坏死，造成组织严重损伤，使病情进展、恶化。发病机制小儿初次与结核菌接触后,有普遍的易感性,但感染后不一定发病,是否发病的取决因素. 原发综合征的形成: 1.原发病灶;

6、2.淋巴管炎; 3.肺门淋巴结结核.发病机制结核杆菌经过淋巴并在全身引起血行播散-即致敏前期菌血症(血循环内的细菌可被单核-巨噬细胞系统清除,临床无症状,但在肺、肺门淋巴结、骨髓等处可形成隐伏的转移病灶).发病机制继发性结核病由内源性感染(机体内隐伏的转移病灶或已愈合的原发病灶复发)以及外源性感染(由于外来的结核杆菌的再次感染)所引起的结核病.多见于青少年及成人.一般认为内源性感染的可能性比外源性再感染的可能性大.小儿结核病的特点(小儿原发性肺结核的特点 1.临床表现与成人结核病不同 2.易出现结核高度过敏表现,常见 于肺内病变. 3.易发生全身血循播散 4.淋巴系统广泛受累 5.多数预后较好

7、小儿结核病的特点小儿继发性肺结核的特点 1.病变多位于肺尖部 2.病灶多局限于肺部. 3.病灶易引起溶解崩溃形成空洞 4.呼吸道播散诊断早期诊断最为重要.诊断包括: 1.明确结核感染; 2.发现病灶; 3.确定其活动性,以作为预防和治疗的依据.诊断1.病史（1）结核中毒症状 （2）结核接触史 特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核（3）发病前有无急性传染病史（4）卡介苗接种史（5）既往有无结核过敏表现诊断2.PPD试验 3.实验室检查结核杆菌检查（抗酸染色或培养）确诊依据、免疫学诊断和分子生物学诊断、血沉4.X线检查 CT扫描5.纤维支气管镜检查6.周围淋巴结穿刺液涂片或活检 结核性肉

8、芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。结核菌素试验判断结核感染的早期特异性诊断方法,小儿被结核感染4-8周后,作结核菌素试验呈阳性反应,其局部炎症主要为致敏淋巴细胞和巨嗜细胞浸润所致迟发性变态反应.结核菌素试验试验方法: 常用抗原制品; 注射方法、剂量; 注射部位; 观察方法. 若患儿有结核接触史或结核过敏现象,宜选用1:10000稀释液(1个结核单位)开始,以防局部或病灶的强烈反应.结核菌素试验结果判断阳性反应:接种过卡介苗(BCG)4-8周后,为人工免疫所致;年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反应,表示曾感染过结核,但不一定有活动

9、病灶;婴幼儿尤其是未接种过卡介苗的阳性反应多表示体内有新的结核病灶,年龄越小,活动性结核的可能性越大. 结核菌素试验结果判断强阳性反应提示体内有活动性结核病; 由阴性反应转为阳性反应,或反应硬结较原来增大 6mm以上者,表示新近有结核感染,接种卡介苗后的阳性反应与自然感染者的主要区别是反应强度与持续时间.结核菌素试验结果判断阴性反应 未感染过结核; 结核变态反应前期(初次感染后4-8周); 假阴性反应; 技术误差或结核菌素已失效接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别接种卡介苗后自然感染硬结直径多为5-9mm多为10-15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软、边缘不整较硬，边缘清楚阳性反应持续时间较

10、短，2-3天即消失较长，可达7-10天以上阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾向一般3-5年消失短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身判断小儿结核病活动性的指标1.结核菌素试验20mm;2.3岁,尤其是 10mm 有卡介苗接种史者15mm（供参考）鉴别诊断上呼吸道感染、各种肺炎支气管炎、支气管异物 、支气管扩张 百日咳风湿热伤寒各种良恶性肿瘤无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准符合肺结核诊断的X线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上， 症状好转） -具有以上两点或两点以上条件抗结核治疗无明显症状的原发性肺结核治疗目的: (1).杀灭病灶中的结核菌; (2).防止血行播散，选用标

11、准疗法无明显症状的原发性肺结核治疗方案及疗程INH（9-12月） + RFP（6-9月） 和(或) EMB（3-6月）抗结核治疗活动性原发型肺结核治疗方案及疗程： INH + RFP + PZA + SM强化疗程 3月 3月 3月 3月巩固疗程 9-15月 6月 3月总疗程 12-18月 9月 6月 3月 活动性原发型肺结核治疗方案及疗程 1.标准疗法: SM+TNH 2-3个月,其后单用INH 12-18个月,亦可加用EMB 3-6个月. 2.短程化疗: 先用SM+TNH+RFP+PZA,3个月后改 为INH+RFP 3-6个月.原发性肺结核直接督导下的短程化疗DOTS for primar

12、y pulmonary tuberculosis2HRZ/4HR or 9HR 最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：抗结核药物的副作用异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神症状等 利福平：肝损害、胃肠道反应等 吡嗪酰胺：肝损害、关节炎等 链霉素：耳毒性、肾毒性等 乙胺丁醇：球后视神经炎等结核性脑膜炎概述结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病，是小儿结核病最严重的一种类型，病死率高，后遗症多，常常是全身粟粒型结核的一部分。结核性脑膜炎概述多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发

13、生多见于3岁以内婴幼儿，约占60%发病机制1. 结脑是结核杆菌血行播散的结果 （原发性肺结核恶化的结果）2. 颅内隐匿病灶破溃 3. 邻近器官结核病灶直接蔓延 直接蔓延-蛛网膜下腔-炎症形成；原发病灶-血-蛛网膜下腔-炎症形成；发病机制原发病灶-血-蛛网膜下腔-脑实质、脑膜形成隐匿病灶-外力、疾病（麻疹、百日咳）-破溃-蛛网膜下腔-炎症形成病理1. 脑膜病变 弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集 脑神经损害: VII，III，VI等3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现病理4. 脑血管 早期：急性动脉炎- 管腔闭塞-

14、脑梗死、缺血、脑软化灶-偏瘫中晚期： 动脉内膜炎-管腔闭塞-脑梗死、缺血、脑软化灶-偏瘫病理5. 脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水脑脊液生成增加室管膜炎脉络膜丛充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水病理6.脊髓脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等 结核性脑膜炎主要病理改变为结核性渗出性病变,以脑底部最明显,故有脑底脑膜炎之称。临床表现早期（前驱期）12周，此期脑脊液有改变！ 1. 结核中毒症状 2. 性格改变（主要症状） 3. 其他 头昏、头痛、呕吐等 临床表现中期（脑膜刺激期）12周 1.结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高 头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等

15、 3. 脑膜刺激征 4. 颅神经损害 VII，III，VI等临床表现中期（脑膜刺激期）12周 5. 植物神经功能紊乱6. 其他 偏瘫，病理征（+），腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。结核性脑膜炎自然病程3-4周。临床表现晚期（昏迷期）1-3周 1.一般情况极差，恶病质（极度消瘦） 2.昏迷、去皮质状态 （意识改变） 3.频繁抽搐或持续抽搐 4.水盐代谢失调 顽固性的低钠血症原因： 稀释性的低钠血症 脑性失盐综合征 5.其他婴幼儿结核性脑膜炎的特点1. 起病急，急性高热，惊厥为首发症状2. 病情发展快3. 病情重4. 颅内高压症状不典型5. 脑膜刺激征不典型6.“两脑、两颅，一脊髓”实验室检

16、查 1.脑脊液检查：压力增高、外观无色透明、毛玻璃样。CSF常规：白细胞数数十数百(50500106 /L)，单核细胞为主。 CSF生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物 CFS病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养实验室检查 2. 胸部X线检查 常规进行胸片检查 3. 头颅CT或磁共振扫描（MRI） 4. PPD诊 断一、病史 结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史等二、临床表现 起病缓慢结核中毒症状、性格改变、 颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害、脑实质损伤、昏迷、频繁惊厥等诊 断三、脑脊液脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百)蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降，涂

17、片能找到抗酸杆菌四、胸部X线摄片 多有结核病灶五、脑CT或磁共振（MRI）六、 PPD阳性 诊断与鉴别诊断 1.诊断(早期诊断至为重要) 病史(92%未接种卡介苗); 胸部X线,照片,头部CT; 脑脊液检查,最具诊断意义.2.鉴别诊断 化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎 新隐球菌脑膜炎、脑肿瘤治 疗1.一般治疗：卧床休息、营养等2.抗结核治疗强化治疗阶段 方案 INH + RFP + PZA + SM疗程 3月 3月 3月 3月 治 疗巩固治疗阶段方案 INH + RFP + PZA疗程 15-21月 6月 3月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月治

18、疗短程疗法: INH+RFP+SM+PZA 3个月后继续用INH+RFP+PZA 巩固3个月,再继续用INH+RFP 6个月,总疗程不少于12个月.治疗降低颅高压 1.脱水剂：20%甘露醇、甘油果糖; 2.利尿剂：乙酰唑胺、速尿; 3.侧脑室穿刺引流; 4.腰椎穿刺减压及鞘内注射药物； 5.分流手术治疗糖皮质激素1.作用 ：降颅内压2. 药物 地塞米松或强的松 3. 疗程 8-12周对症治疗：惊厥（地西泮等）、退热、纠正水电解质紊乱、低钠血症等随访观察临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，为治愈，但仍需继续观察直至停止治疗后5年. 潜伏结核感染Latent tuberculosis infection 由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏期结核感染。潜伏结核感染诊断要点1.病变,多有结核接触史;2.临床表现:有或无结核中毒症状,体检可无阳性发现;3.胸部X线检查正常;4.结核菌素试验阳性或PPD-IgM阳性或IgG阳性;5.应排除慢性扁桃体炎,反复上呼吸道感染、泌尿道感染及风湿热等病.诊断要点 预防性抗结核感染治疗对象 1.接种过卡介苗、但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大. 10mm者可认定为自然感染；2.结核菌素试验反应新近