消化道疾病的血管性介入诊断与治疗课件

1、消化道疾病的血管性介入诊断与治疗 消化道疾病血管性介入诊断与治疗已成为继内科治疗和外科治疗外的新的一种诊断与治疗手段，在诊治疾病中足见其重要地位和作用。 介入诊疗技术对病人创伤小、痛苦少、完全在病员意识清醒情况下进行,心理压力小， 容易被患者接受。 介入诊疗是一门高新技术，是一门综合临床内、外科及结合本科影像新技术的配合，具有发展潜力的边缘学科，对消化系统疾病诊疗有着广泛的应用前景。 介入放射学的显著标志之一就是放射学医师直接参与对病人的诊断和治疗技术的操作。尽快熟悉介入放射学的基本原理、掌握操作技能、要有严格的无菌观念及药理知识、及处理术中意外情况和术后合并症的能力。 开展介入放射工作所需要

2、的器械设备应与所在医院的规模、技术状况及开展项目相适应。具备X线机-电视系统（或DSA）快速连续换片装置（即显示系统）压力注射器穿刺介入材料(如穿刺针、导管鞘、导管、钢丝等) 为了提高插管的成功率，在术前要根据插管的目标和解剖部位、血管走行特点及患者的年龄等因素精心选择相应导管。熟练与顺利插入靶血管这与术者的插管技巧和经验是分不开的。 Seldinger穿刺法是1953年首先采用的经皮穿刺血管技术，该技术方法操作简便安全、合并症少，得到同仁认可，得到广泛应用。 血管内介入诊疗术注意事项术前详细了解病史、病情及各种检查结果，明确诊断和介入性检查治疗的目的，选择最佳的介入性诊疗方式。严格掌握适应证

3、和禁忌证介入器械和介入导管材料的选择做好生命体征的监护(尤其对心脏及颅脑) 穿刺和插管所致并发症暂时性动脉痉挛局部血肿假性动脉瘤和动静脉瘘插管器械动脉内折断动脉粥样硬化斑块脱落血管破裂、血栓形成、气栓 对中晚期恶性肿瘤(含贲门胃底癌)均需要食道钡餐、胃镜检查证实，并行活检得到病理证实后，方可进行介入性动脉化疗。【食道恶性肿瘤】 常规采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，其中颈、胸段用Cobra或Yashiro导管，腹段采用胃左动脉导管。插管时按病变所在部位寻找相应动脉。方法： 颈段选择锁骨下动脉的分支、甲状颈干，胸段在支气管分叉水平以上患者插左侧支气管动脉，分叉以下者插食管固有动脉，腹

4、段插胃左动脉。 CDDP60100mg、MMC1020mg、5Fu0.751g。周后重复做第二次，每月做一次食道钡餐了解病变情况。化疗药物： 对食管不同部位的肿瘤，经供血动脉介入化疗疗效明显。病程越短、远处转移越少，疗效越好。疗效与肿瘤血供有关。血供丰富者疗效佳，稀少者疗效差；疗效与肿瘤组织学类型存在一定的因果关系。结论： 胃癌通常不需要依靠血管造影来诊断，胃镜及消化道钡剂造影即可诊断。为了解肿瘤的血供和分期，特别是近年来又对中晚期胃癌实施介入治疗时，血管造影则成为不可缺少的检查方法之一。【胃癌】 采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺插管先作腹腔动脉造影，然后根据病变的部位作超选择性插

5、管造影，肝固有动脉发出的是胃右动脉；腹腔动脉干发出的是胃左动脉。方法:血管造影表现：由多数细小的肿瘤血管组成的网状新生血管团，形态不规则，可伴有周围动脉分支移位。肿瘤周围的血管受肿瘤侵蚀，呈现出管腔不规则狭窄或闭塞。毛细血管期，可显示息肉样肿瘤染色，浸润型癌显示为不规则增厚的胃壁染色影。门静脉内有瘤栓梗阻时可见侧支循环通路形成。肿瘤向胃外发展时，可使受累动脉与胃粘膜的距离加大。 对中晚期胃癌及术前考虑不能切除的病人是首先的治疗方法,尤其对腺癌的效果更佳。结论：肿瘤血管丰富者比肿瘤血管减少者效果好。胃小弯的病变比胃大弯的病变易治疗。根据病理类型腺癌比未分化及黏液性癌效果佳。对邻近的淋巴结也有一定

6、的抑制及杀伤作用。 肝海绵状血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。发病率为左右，占肝脏良性肿瘤的41.6%。直径大于5cm者为巨大肝血管瘤，该型血管瘤有潜在破裂出血的危险，而且外科手术切除困难。超选择性肝动脉栓塞为肝血管瘤的治疗提供了一种安全、有效的新途径。【肝血管瘤】 采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺插管造影明确肝血管的诊断并了解其供血动脉，然后将Cobra导管超选择性插入肝血管的供血动脉，导管尖端尽量靠近肿瘤。方法： 用药为40%碘化油或超液态碘平阳霉素，比例约1ml:1mg。碘油用量与肿瘤直径之比约1ml:1cm，平阳霉素一般用量824mg。血管造影表现：肿瘤血管呈团状或丛状。肝动脉

7、主干及分支不增粗，仅血管瘤供血动脉增粗。血管瘤内的血流缓慢，造影剂潴留时间可长达30秒至数分钟。海绵状血管瘤有时与多血性肝转移癌鉴别困难。结论：超选择性动脉插管可将碘化油或超液态碘和平阳霉素液态栓塞剂直接推注到肝血管瘤的异常肝血窦内起到根治效果。药物在肝血管瘤异常血窦内积聚破坏其血管内皮细胞，使瘤体钙化和纤维化达到治疗目的。此方法是治疗巨大肝血管瘤的首选之一，疗效肯定，损伤小、并发症少、复发率低。 近年来，对不能手术切除的中晚期肝癌，已普遍采用经导管动脉内化疗栓塞治疗（Tramseatheter Anterial Chemoemboigation,TACE），并公认为中晚期肝癌的首选疗法。【肝

8、癌】 采用Seldinger 技术，经右侧股动脉穿刺插管，将F导管超选择插入肝固有动脉或肝左/右动脉的肝癌供血支内，注入5-Fu、MMC、CDDP等化疗药物及超液态碘乳剂或明胶海绵等进行TACE治疗。方法：血管造影表现:血管包饶：由于癌细胞包绕侵蚀动静脉血管，使血管壁僵硬、不规则、管腔粗细不均，狭窄或截断，静脉血管尤其易被阻塞截断。供血动脉增粗主干动脉粗细不均；供应肿瘤的动脉及其分支可明显增粗，有些纡曲成弹簧状，邻近的动脉分支可因血流量减少而变细。显示肿瘤血管，可单发或多灶性；在动脉期和动脉后期，肿瘤区内可见多数粗细不均，排列紊乱，成网状走行纡曲的小血管分支。肿瘤血管染色；由于肿瘤内的毛细血管

9、通透性增强而收缩功能差，所以当正常毛细血管内的造影剂已消失时，肿瘤毛细血管内的造影剂仍然存留，表现为浓密的结节或团块。静脉早期显影；由于肿瘤侵犯肝静脉或门静脉，引起动脉内造影剂尚末排空而静脉已经显影，或因肿瘤侵犯血管引起动静脉瘘时，出现动、静脉同时显影的“双轨征”。血管湖：为动脉期即出现、静脉期仍不消失、不成血管形态的不规则造影剂团，常见于肿瘤坏死区及其周围，为扩张的肿瘤血管或瘤血管之间的异常交通。血管移位：因肿瘤的推压，特别是巨大型肝癌常使相邻的动脉血管绕瘤体走行，呈弧形、伸直或爪状形态。动静脉瘘形成：由于肿瘤的液化坏死侵犯血管，早期肝静脉或门静脉就显影。充盈缺损：少血性癌肿在毛细血管期可出

10、现结节状低密度区，肿瘤坏死和多支动脉供血时均可出现。门静脉癌栓形成：表现为门静脉内不规则充盈缺损或阻塞。 TACE是利用肝癌的主要供血约95%以上来自于肝动脉系统，有的文献报道75%来自于肝动脉系统。少量来自静脉和其它动脉。TACE通过导管动脉灌注抗癌药物，然后对供血的微血管和营养小血管进行栓塞治疗。结论： 这样，即使肿瘤内局部药物浓度高、作用时间长，有人统计报道相当于静脉全身给药的100200倍，同时又阻断了肿瘤的营养供血，加速癌细胞的坏死。尤其肿瘤周边血供丰富且癌细胞生长活跃，碘油栓塞后效果特佳。 通过DSA检查，能显示3mm肿瘤染色和1mm肿瘤血管，同时进行碘油栓塞，明显地提高小肝癌的检

11、出率，因肝癌绝大多数为多中心发生或肝内转移。 明确其病灶的大小、范围、数目，有无门静脉、腔静脉癌栓形成及动静脉瘘，对于选择治疗方案，预测术后效果具有客观的指导意义。 胰腺癌在消化系统肿瘤中相对少见，但近年来其发病率明显增高，部分患者确诊时已属晚期，失去手术机会，采用动脉内灌注化疗对缓解肿瘤生长速度和减少疼痛是一种可选择的有效方法。【胰腺癌】 采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，根据病变部位分别行胃十二指肠动脉、脾动脉及肠系膜上动脉插管化疗。方法：血管造影表现：血管包饶征。充盈缺损。肿瘤血管表现为粗细不均丛状聚集。 因胰腺癌恶性程度高，胰腺位置深而隐蔽，所以本病不易早期发现。确定诊断时只

12、有10%限于局部、90%已发生转移。动脉灌注其一般状况如疼痛等症状明显改善，食欲增加，但维持时间较短，平均4周左右，不得不进行第二次介入化疗。结论： 选择性动脉血管造影检查消化道出血具有重要价值，如溃疡、肿瘤、憩室、血管畸形等都可以引起消化道出血。运用现代技术，包括气钡双重造影、胃镜、肠镜，可以诊断消化道各个部位的许多病变，但仍有一些小肠病变较难发现。对不明原因部位的消化道出血作选择性血管造影可提高检出率。【小肠出血】 采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺插管造影明确肠系膜上动脉血管并了解其出血区域的供血动脉，然后将Cobra导管超选择性插入病灶供血动脉进行诊断与治疗。方法： 血管造影

13、可以显示每分钟出血0.5ml左右的出血点，在出血间歇期作动脉造影，阳性发现率为73.8%。如果同时作介入放射学治疗可赢得早期诊断、早期治疗的机会。血管造影表现：造影剂外溢是胃肠道活动性出血的直接征象，局部呈现斑片状致密影或同时显示肠环及粘膜皱襞形态。血管畸形呈现局部血管不规则呈丛状、网团状。小肠平滑肌肉瘤见局部有增粗、扭曲的病理血管包饶成“抱球”状，肿瘤血管染色。 凡是消化道出血其原因和部位不明确的患者，不论是出血间歇期或是病情危重时，都可以进行选择性腹腔血管造影检查，查找出血原因和出血部位。结论：如何增加检出阳性率对肠管的各供血动脉逐一进行选择性造影，可减少漏诊病例。注射造影剂时，增加总剂量

14、，流量可稍小，延长注药时间，如肠系膜上动脉造影可用40ml、5ml/s的流量，有利于发现出血点和加深病灶的染色。 结肠癌是常见的恶性肿瘤，主要症状为便血，大便次数增多，里急后重，肛门下坠感，腹痛、便秘、贫血等。【结肠癌】 常规采用Seldinger技术作选择性动脉DSA检查。 右半结肠癌作肠系膜上动脉，左半结肠癌及直肠上2/3癌作肠系膜下动脉，直肠下1/3癌先作肠系膜下动脉，再作髂内动脉。方法： 由于癌肿的形成和血供类型不同血管造影可显示多血性和少血性两种改变。血管造影表现：多血性：肿瘤供血动脉增粗、分支增多，瘤区血管增多、扭曲、粗细不均、僵硬、截断并可见血管池、血管湖。静脉早期显影，肿瘤染色

15、区域淋巴结染色等。少血性：肿瘤血管分支僵直、肿瘤内血管少，血管腔不规则，实质期瘤体呈现为一不不光滑的充盈缺损。 提高恶性肿瘤动脉插管化疗的疗效，选择合适的供血动脉很重要，多血肿瘤疗效较好，介入治疗后第二次血管造影均显示肿瘤供血动脉变细，肿瘤血管减少、范围缩小，术后病理证实肿瘤缩小、肿瘤营养不良和细胞坏死。结论： 肿瘤的化疗疗效与药物的浓度成正比，经动脉插管灌注药物局部药物浓度较静脉化疗明显提高，进一步提高疗效，文献记载有效率达98%。术前灌注抗癌药物对淋巴结转移有明显杀伤作用，能提高手术根治率，降低术后淋巴结转移和复发，并可提高生存率。 脾脏具有调节全身20%的血流和2040%的门静脉血流。产生某些内分泌素和体液因子以调节骨髓造血机能，控制红细胞和粒细胞进入周围血液网速度及影响血小板产生数量等多种机能。所以部分性栓塞 脾动脉可使脾脏体积和功能发生改变，从而达到治疗某些疾病的目的，可替代外科脾脏切除手术。【脾栓塞术】 采用Seldinger技术行股动脉穿刺插管至脾动脉主干近端，注射少量造影剂证实导管位置后，以速率36ml/s造影剂，总量1224ml。方法：适应证：外伤性脾破裂出血。继发性门静脉高压的胃底食道静脉曲张、出血。脾功能亢进所致的血液系统改变经内科治疗无效者。脾脏