支气管哮喘防治指南儿童终稿课件

1、支气管哮喘防治指南儿童终稿内容支气管哮喘的定义儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的分期与分级难治性哮喘儿童支气管哮喘的治疗治疗儿童哮喘常用的药物儿童哮喘防治教育与管理哮喘的未来研究的方向儿童哮喘病例分享支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义2016版支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。2008版支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌

2、细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断一、儿童哮喘的临床特点二、6岁儿童喘息的特点三、哮喘的诊断标准四、哮喘诊断的注意点五、咳嗽变异性哮喘（CAV）的诊断六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查一、儿童哮喘的临床特点1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异的呼吸道症状。2.典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：诱因多样性：上感、过敏

3、原暴露、剧烈运动反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。 3.湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史,增加哮喘诊断的可能性。4.哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于严重的气道阻塞，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。5.哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征。 二、6岁儿童喘息的特点1.按症状表现形式分

4、为：发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状（如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时）。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息/哮喘有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征

5、前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实使，这些表型分类的临床指导意义尚待探讨。具备典型的临床症状或体征：反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷三、喘息的诊断标准临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或

6、运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200400 ug）后15 min第一秒用力呼气量(FEVl)增加12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加12%。3. 最大呼气峰流量(PEF)日间变异率（连续监测2周）13%。 儿童哮喘的漏诊率达30%。对于临床症状和体征提示哮喘，尽可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。80以上的哮喘起始于3岁前，持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期，早期识别，早期干预有利于疾病的控制四、哮喘诊

7、断的注意点哮喘预测指数可评估幼龄儿童发生持续性哮喘的危险度：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素，为哮喘预测指数阳性。次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测2 周)13个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性五、咳嗽变异

8、性哮喘（CAV）的诊断六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺通气功能检测有助于哮喘确诊；是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据对于FEV1正常预计值80的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV113%均有助于确诊过敏状态检测早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏是预测发生持续性哮喘的高危因素。反复喘息的儿童均推荐。气道炎症指标检测诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数；呼出气一氧化氮(FeNO)水平。(非特异性诊断指标)支气管镜检查反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变（如气道内膜结核、气道内肿物

9、等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管一气管瘘）等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。胸部影像学检查哮喘诊断评估时，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，依据临床线索，选择进行胸部X线平片或CT检查。 哮喘临床评估工具儿童哮喘控制测试C-ACT，哮喘控制问卷ACQ和儿童呼吸和哮喘控制测试TRACK 。儿童支气管哮喘的分期与分级哮喘分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重急性发作期近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状慢性持续期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个

10、月以上临床缓解期哮喘的分级控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制病情严重程度的分级：依据哮喘控制所需的的治疗级别进行回顾性评估分级哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗一、哮喘控制水平的分级1、哮喘症状控制水平的评估：通过评估近4周的哮喘症状，确定目前的控制状况（表l、表2）分为良好控制、部分控制、未控制表1 6岁儿童哮喘症状控制水平分级评估项目a良好控制部分控制未控制日间症状2次/周无存在12项存在34项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用2次/周因哮喘而出现活动受限注：a用于评估近4周的

11、哮喘症状表2 6岁儿童哮喘症状控制水平分级评估项目a良好控制部分控制未控制持续至少数分钟的日间症状1次/周无存在12项存在34项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用1次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）注：a由于评估近4周的哮喘症状2、未来危险因素评估：肺功能检测是未来风险评估的重要手段未来发生急性发作危险因素；未启动ICS治疗；ICS使用不当（包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差）；频繁使用短效2受体激动剂(SABA)。不可逆肺功能损害危险因素：未启动ICS治疗；ICS使用不当（包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差）。药物相关不良

12、反应危险因素：过度使用SABA(使用定量压力气雾剂200吸月)是哮喘相关死亡的独立危险因素。 二、疾病严重程度分级轻度持续哮喘第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良控制的哮喘；中度持续哮喘第3极阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘重度持续哮喘需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘三、哮喘急性发作严重度分级表3 6岁儿童哮喘急性发作严重度分级a临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双

13、相减弱及至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）80SABA治疗前：5080SABA治疗后：6080SABA治疗前：50SABA治疗后：60无法完成检查血氧饱和度（吸空气）0.90.940.90.940.900.90注：a（1）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级；（2）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；PEF：最大呼气峰流量；SABA：短效2受体激动剂表4 6岁儿童哮喘急性发作控制严重程度分级a症状轻度重度精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）a0.920.92讲话方式b能成

14、句说单字脉搏（次/min）100200（03岁）180（45岁）紫绀无可能存在哮喘音存在减弱，甚至消失注：a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；b需要考虑儿童的正常语言发育过程；c判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级 难治性哮喘难治性哮喘概念：难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2受体激动剂两种或更多种的控制药物，规范治疗至少3-6个月仍不能达到良好控制的哮喘判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度； 判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况； 判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴（或）不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻

15、窦病变、心理焦虑等； 与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应难治性哮喘的诊断和评估应遵循的基本程序儿童支气管哮喘的治疗一、治疗的目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡二、防治原则防治原则：越早越好长期、持续、规范、个体化药物和非药物治疗相结合治疗包括：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管理疾病评估预干预或间歇使用抗炎适级（强化）选用长期控制药（ICS，LTRA，联合治疗）停药 观察

16、，定期随访降级治疗直至最低维持剂量评估控制状况良好控制部分控制未控制升级治疗强化升级治疗3个月13个月未控制控制改善控制改善ICS：吸入性糖皮质激素LTRA：白三烯受体拮抗剂儿童哮喘管理流程图评估调整治疗监测三、哮喘的长期治疗方案 见下面四图，进行比较。2016版 6岁儿童哮喘的长期治疗方案2008版 5岁儿童哮喘的长期治疗方案2016版 6岁儿童哮喘的长期治疗方案2008版 5岁儿童哮喘的长期治疗方案长期治疗方案的选择与调整起始治疗：根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案每1-3个月审核1次哮喘控制部分控制未控制维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小

17、剂量可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况升级或越级治疗直至达到控制四、急性发作期的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗危重哮喘：哮喘危重状态(哮喘持续状态)：哮喘急性发作经合理治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者危及生命的哮喘发作：支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命对任何危重哮喘患儿应供氧以维持血氧饱和度在以上，心肺监护、监测血气和通气功能哮喘急性发作的家庭急救选择吸入用速效2 受体激动剂；选择合适的装置压力定量气雾剂+储雾罐压缩泵干粉吸入剂选择合适的剂型

18、及剂量压力定量气雾剂+储雾罐（单剂给药，6岁连用3喷-6喷；6岁连用4喷-10喷）速效长效LALB(福莫特罗)6岁 哮喘急性发作的医院治疗流程（1） 初始评估病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动或三凹征、心率、呼吸频率、PEF或PEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查） 初始治疗吸氧使血氧饱和度0.94通常用雾化器吸入速效2受体激动剂，1h内每20分钟1次，或用pMDI经储雾罐吸入无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素禁用镇静剂重新评估体检、PEF或PEV1、血氧饱和度、其他必要检查哮喘急性发作的医院治疗流程（2）中度发作 PEP达预

19、计值或个人最佳值的60%80% 体格检查:中度症状, 辅助呼吸肌活动和三凹征治疗 氧疗 每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗13h重度发作 病史：高危患儿 体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显 PEP（预计值或个人最佳值的60%） 在初始治疗后无改善治疗氧疗联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物全身性糖皮质激素静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁考虑静脉使用2受体激动剂效果良好末次治疗后症状缓解持续60min体格检查：正常PEF70%无呼吸窘迫12h内疗效不完全 病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状 PEF70% 血氧饱和度

20、无改善1h内疗效差 病史：高危患儿 体格检查：重度症状、嗜睡、烦 躁、意识模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空气时)哮喘急性发作的医院治疗流程（3） 回家处理 继续吸入2受体激动剂 大多数病例可短期给予口服 糖皮质激素，同时吸入糖皮质 激素 教育患儿 正确用药 执行活动计划 密切进行随访治疗 收住院 氧疗 吸入2受体激动剂或+抗胆 碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉给茶碱类药物 监测PEF、血氧饱和度、脉 搏及茶碱 血药浓度收重症监护病房 吸氧 每14小时吸入2受体激动 剂或持续地吸入2受体激动 剂+抗胆碱能药物 静脉给予糖皮质激素 静脉给予茶碱类药物 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑

21、气管插管和机械通气出院如PEF预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药物缓解无改善（612h）缓解五、临床缓解期的处理鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状病情缓解后应继续使用长期控制药物控制治疗的剂量调整和疗程采取切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定治疗并存疾病，如过敏性鼻炎、鼻窦炎及胃食管反流等1、单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。2、单用中高剂量ICS者，在达到并维持哮喘控制3周后剂量减少25%50%。3、联合使用ICS和LABA者，先减少

22、ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。4、使用二级治疗方案能维持控制，并且6个月1年内无症状反复，可考虑停药。5、有相当比例的4001000二丙酸倍氯米松HFA50100100200200400200400布地奈德DPI100200200 400400800400800布地奈德雾化悬液25050010001000丙酸氟替卡松HFA100 200100 250500500500500控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率注：a此剂量非各药物间的等效剂

23、量，但具有一定的临床可比性。绝大多数患儿对低剂量ICS治疗有效；CFC氟利昂；HFA氢氟烷；DPI干粉吸入剂6岁儿童吸入糖皮质激素每日低剂量a药物种类低剂量二丙酸倍氯米松HFA100布地奈德pMDI+储雾罐200布地奈德雾化悬液500丙酸氟替卡松HFA100注：a此剂量为相对安全剂量；HFA氢氟烷；pMDI压力定量气雾剂控制药物：白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主要用药）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激

24、素的剂量，并提高ICS的疗效有证据表明LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：15岁，10mg，每日1次；6-14岁，5 mg，每日1次；2-5岁，4mg，每日1次；孟鲁司特钠粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。控制药物：吸入型长效2受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA控制药物：茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度

25、哮喘的长期控制茶碱的疗效不如低剂量的ICS最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用控制药物：长效口服2受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等可明显减轻哮喘的夜间症状由于其潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长期使用对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用控制药物：全身用糖皮质激素长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用控制药物

26、：抗IgE抗体对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿控制药物：抗过敏药物口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状控制药物：变应原特异性免疫治疗预防对其他变应原的致敏不主张多种变应原同时脱敏治疗注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作缓解药物：短效2受体激动剂(SABA)SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治

27、疗常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入给药或口服、静脉或透皮给药：吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物。注意不能长期应用。口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者缓解药物：全身型糖皮质激素早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳近期有口服激素病史的患儿对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法缓解药物：吸入抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物，如异丙溴托铵，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管可舒张支气管起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少常与2受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿剂量为每次250500g，用药间隔同2受体激动剂缓解药物：茶碱具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘使用时应在ECG监测下使用缓解药物：其他药物抗菌药物多数哮喘发作无抗生素常规使用指征对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗免疫调节剂反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用中药儿童哮喘吸入装置的选择吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力