医事室DRG案例讨论会---外科部(ppt)课件

1、DRGs支付方式醫療事務室：王淇俐2009.08.11診斷關聯群 (Diagnosis-Related Groups, DRGs)將臨床特質與資源耗用型態相類似的病人歸為同類，以定義醫院住院服務的產品。主要依據：出院時診斷手術處置年齡性別合併症及併發症的有無出院狀況體重何謂DRGs？（架構）DRG分類系統住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易於管理DRG內個案之資源耗用相近即Variance小同一DRG給予相同支付權重疾病診斷手術種類併發症合併症出院狀況性別年齡體重DRGs即住院診斷關聯群(Diagnosis Related Groups)將臨床處置類似且資源耗用相

2、近之病例歸類分組MDCMajor Diagnostic CategoriesTw-DRG推動之政策目的(健保局版本)提昇醫療服務效率鼓勵醫師（或醫院）自行控制住院醫療資源提升醫界專業自主性共同溝通平台方便同儕比較醫院與醫師檔案分析預測或分配醫療資源的依據改善病人照護品質與療效以質為依歸，非以量為依歸實施臨床指引或臨床路徑關 鍵 詞MDCs：Major diagnosis category主要診斷類別，為進行DRGs或AP-DRGs樹狀分類之重要依據。 Pre-MDC：Pre- Major diagnosis category主要診斷類別前期分類，耗費大量醫療資源的手術優先單獨分離出分類系統。(

3、Transplant，Tracheostomy)Case payment 與Tw-DRG之差異項目Case paymentTw-DRGsDRG版本AP-DRGsCMS-DRGs適用服務範圍處置為主的急診門、住診急性住院影響科別外科系與心臟科All in-patient分類邏輯部分以處置代碼為主(Appendectomy)以主診+處置碼為原則區分CCMCC.CCCC診療項目基本診療項目、選擇性診療項目無執行內容規範有必要執行項目(65%達成率)審查參考計算單位點數(依醫院層級)相對權重(RW)上限臨界點支付方式核實申報(次診斷或次處置)超出部分80%上限臨界點個案數Outlier個案限制比率(5

4、15%)不限下限臨界點支付方式以定額申報核實申報Tw-DRGs 排除項目主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）、主診斷為性態未明腫瘤（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）案件。主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院(996.8X、V42.XX)案件。MDC19、MDC20之精神科案件。主或次診斷為愛滋病(042)、凝血因子異常(286.0-286.3、286.7)及衛生署公告之罕見疾病案件。試辦計畫案件。住院日超過30日之案件。使用Extracorporeal Membrane Oxygenati

5、on(ECMO)(處置碼39.65)之案件得以排除。其他非屬醫院醫療給付費用總額範圍之案件。Tw-DRGs 加算條件基本診療加成(醫學中心加成率7.1%)兒童加成Case Mix Index(CMI)加成山地離島地區之醫院加成兒童加成Case Mix Index(CMI)加成病例組合指標Case Mix Index(CMI)加成率：各醫院依據健保局公佈之CMI值及下列成數加成。 CMI值大於1.1，小於等於1.2者，加成1%。 CMI值大於1.2，小於等於1.3者，加成2%。 CMI值大於1.3，加成3%。Tw-DRGs 支付方式費用上限臨界點費用下限臨界點核實申報定額支付定額+超過部分*0.

6、81.實際醫療費用低於下限臨界者採核實申報2.實際醫療費用在上下限臨界點範圍者，按定額支付3.實際醫療費用高於上限臨界者，除按定額支付外， 超過上限臨界點之費用以80%支付RW SPR (1+基本診療加成率+兒童加成率+ CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)。各DRG醫療點數之2.5百分位各DRG之91百分位97年SPR值：37325Tw-DRGs相對權重(Relative Weight)計算式：各Tw-DRGs RW=各DRG每人次平均費用所有個案總平均費用代表意義：反應各病例組合資源耗用情形解 讀：數值越高反映該病例組合之耗 用資源越高CMI（Case-Mix Index）計算式： Ho

7、spital A CMI= W：weight i：case n：number of case（Wi）n代表意義：反映各醫院收治個案病情之複雜程度Hospital Base Rate計算公式 該院所有個案平均費用Hospital_Base Rate= 該醫院之CMI代表意義：校正每家醫院收治個案複雜度所得之費用解 讀：數越高反映該院之資源耗用越不合理導入年度之調整比率 111項DRGMDC(非111項DRG部分)DRG支付點數導入年度第1-2年第3年 MDC第4年 MDC第5年 MDC第6年 MDC第1年25%第2年50%第3年75%25%第4年100%50%50%第5年75%75%75%第6年

8、100%100%100%100%實施前後科部之差異case payment碼Tw_DRGs碼Tw_DRGs中文名稱件數醫療費用合計(1)Tw_DRGs實際支付點數(2)case payment定額點數(3)Tw_DRGs與casepayment差異(2)-(3)0106A10401心瓣膜手術及其他重大心臟胸腔手術，伴有心導管1373,952 422,310 404,499 17,811 0106B10401心瓣膜手術及其他重大心臟胸腔手術，伴有心導管1427,719 474,120 473,579 541 10601冠狀動脈繞道手術伴有經皮冠狀動脈成形術，有合併症或併發症2791,033 97

9、3,208 947,158 26,050 107冠狀動脈繞道手術，伴有心導管134,939,569 6,160,975 6,156,527 4,448 0107A109冠狀動脈繞道手術，無心導管1199,270 363,892 337,933 25,959 0107B10501心瓣膜手術及其他重大心臟胸腔手術，無心導管1380,052 433,083 425,744 7,339 109冠狀動脈繞道手術，無心導管206,274,154 8,620,412 8,514,880 105,532 0108A10801其他心臟胸腔手術，有合併症或併發症1172,884 172,884 215,368 -

10、42,484 0125A125循環性疾病，急性心肌梗塞除外，有心導管，無複雜診斷125,535 36,780 36,091 689 0809A10801其他心臟胸腔手術，有合併症或併發症1191,763 261,249 236,878 24,371 10802其他心臟胸腔手術，無合併症或併發症1209,324 243,688 236,878 6,810 心臟外科實施前後科部之差異一般外科case payment碼Tw_DRGs碼Tw_DRGs中文名稱件數醫療費用合計(1)Tw_DRGs實際支付點數(2)case payment定額點數(3)Tw_DRGs與caspayment差異(2)-(3)

11、0158A15702肛門及廔孔手術，有合併症或併發症115,01025,14924,4616880163A161股及腹股溝疝氣手術，年齡大於等於18歲，有合併症或併發症126,77031,03729,3671,6700167A165複雜診斷之闌尾切除術，無合併症或併發症4160,027169,771143,26826,503166單純性闌尾切除術，有合併症或併發症139,98141,35135,8175,534167單純性闌尾切除術，無合併症或併發症9279,450332,900322,35310,5470258A258乳房原位癌全切除術，無合併症或併發症136,28957,90357,036

12、8670290A290甲狀腺手術28967,1911,087,0291,047,20039,8290290B290甲狀腺手術13552,385572,319567,9314,3880302A30201腎移植，有合併症或併發症4873,4481,445,1201,425,93619,18430202腎移植，無合併症或併發症4883,6471,445,1201,425,93619,1840494A493腹腔鏡膽囊切除術，無總膽管探查，有合併症或併發症211,212,1551,389,8991,164,324225,575494腹腔鏡膽囊切除術，無總膽管探查，無合併症或併發症833,703,5594

13、,770,7344,601,852168,882實施前後科部之差異直腸外科case payment碼Tw_DRGs碼Tw_DRGs中文名稱件數醫療費用合計(1)Tw_DRGs實際支付點數(2)case payment定額點數(3)Tw_DRGs與casepaymnt差異(2)-(3)0158A15701肛門及廔孔手術，有合併症或併發症123,70825,36424,46190315702肛門及廔孔手術，有合併症或併發症7190,370193,500171,22722,27315802肛門及廔孔手術，無合併症或併發症26562,470637,315635,9861,3290163A162股及腹股

14、溝疝氣手術，年齡大於等於18歲，無合併症或併發症252,32059,13858,7344040167A167單純性闌尾切除術，無合併症或併發症262,10072,47071,6348360494A493腹腔鏡膽囊切除術，無總膽管探查，有合併症或併發症2147,995147,266110,88836,378494腹腔鏡膽囊切除術，無總膽管探查，無合併症或併發症157,27958,15755,4442,713實施前後科部之差異小兒外科case payment碼Tw_DRGs碼Tw_DRGs中文名稱件數醫療費用合計(1)Tw_DRGs實際支付點數(2)case payment定額點數(3)Tw_DRGs與casepayment差異(2)-(3)0163A16302疝氣手術，年齡0-17歲，無合併症或併發症25