冲击伤课件-PPT精品

1、冲 击 伤概 述机体受冲击波直接或间接作用而发生的损伤，统称为冲击伤(blast injury)。临床上一般所说的爆震伤，通常是指冲击波超压和负压所致的原发损伤，亦称“纯冲击伤”。此外，冲击波动压可撞击人体和使人被抛掷、位移而致伤；冲击波形成的继发投射物击中人体或倒塌的建筑物压砸人体后也可使人员致伤；这些均称为间接冲击伤。概 述冲击伤是核武器和常规武器战争中常见的一种损伤。在核武器损伤中，冲击波是主要的杀伤因素之一。1945年8月，日本受原子弹袭击后，伤员中70%有冲击伤。在广岛，早期死亡的人员中，60%是因冲击伤而致死的。爆后第一天活存的中度和重度伤员中，有冲击伤者占36.6%。概 述在常规

2、武器战争中，冲击波是各种爆炸性武器的主要杀伤因素之一，如气浪弹、燃料空气炸弹等，其主要杀伤因素都是冲击波。据越南战争中一组101例气浪弹致伤的报告冲击伤的发生率为50.4%。随着弹药的优化设计和新型核武器的出现，预计未来战争中冲击伤的发生率会有所增高。在平时，因军工厂、化工厂、弹药库、矿井和锅炉等爆炸事故也会发生为数不少的冲击伤。概 述由此可见，冲击伤不仅是军事医学中的一个重要课题，而且也是平时创伤外科中需要紧急处理的一种损伤。概 述冲击伤有其不同于一般创伤的特点，如超压仅伤及内脏和听器，合并有其它创伤时冲击伤常被掩盖等等。因此，创伤医学工作者要熟悉冲击伤的临床特点和其它有关知识，对怀疑有内脏

3、冲击伤的伤员，要仔细检查，严密观察，以免漏诊和误诊，延误救治。冲击波致伤机理一、冲击波致伤机理冲击波致伤机理1. 内爆效应(implosion effect)当冲击波通过含有气泡或气腔的液体介质时，液体基本上不被压缩，而气体压缩却很大。冲击波通过后，受压缩的气体极度膨胀，好似许多小的爆炸源，其压力值可高达 107kPa,它呈放射状向四周传播能量，从而使周围组织（如含空气的肺泡组织和胃肠道）发生损伤。冲击波致伤机理2. 剥落（碎裂）效应(spalling effect)当压力波自较致密的组织传入较疏松的组织时，在两者的介面上会引起反射，致使较致密的组织因局部压力突然增高而发生损伤，如肺泡撕裂、出

4、血和水肿，心内膜下出血以及充气的胃肠道和膀胱粘膜损伤均可由此种效应而引起。冲击波致伤机理3. 惯性效应(inertia effect)致密度不同的组织，压力波传递的速度有所不同，在较疏松的组织中传递较快，在较致密的组织中传递较慢。由于这种惯性的差异，使得冲击波作用时，致密度不同的连接部分易出现分离现象，从而造成撕裂与出血，如肋间组织与肋部连接部的出血，肠管与肠系膜连接部的出血。冲击波致伤机理4. 血流动力学效应(hemodynamic effect)超压作用于体表后，一方面压迫腹壁，使腹腔内压增加，膈肌上顶，上腔静脉血突然涌入心、肺，使心肺血容量急剧增加；另一方面又压迫胸壁，使胸腔容积缩小，胸

5、腔内压急剧上升。超压作用后，紧接着就是负压的作用，这时因减压的牵拉作用又使胸廓扩大。这样急剧的压缩与扩张，使胸腔内发生一系列血流动力变化，从而造成心肺损伤。冲击波致伤机理实验表明，冲击波作用瞬间，心腔及肺血管腔内压力可净增26.057.6kPa，最高达86kPa。显然，一些微血管会因经受不了这样急剧的压力变化而发生损伤。冲击波致伤机理5. 负压效应(underpressure effect)有关冲击波负压在致伤中的作用过去很少注意。现有证据表明，在一定条件下，负压可造成严重肺损伤，如广泛的肺出血、肺水肿等。在致伤参数中有压力下降速率、负压峰值和负压持续时间，其中负压峰值最为重要。作者实验室的研

6、究表明，在-47.2-84.0kPa条件下，大鼠可发生轻度至极重度肺损伤。胸部动力学响应测定和高速摄影等结果提示肺组织撞击胸壁是冲击波负压引起肺损伤的主要机理。冲击伤的临床特点二、冲击伤的临床特点冲击伤的临床特点1. 多处受伤：冲击伤伤员不仅遭受超压的致伤作用，同时还常遭受到相应的动压作用，前者主要引起听器、肺和胃肠道等含气脏器的损伤，后者可引起骨折和肝脾等实质脏器的损伤。此外，冲击伤伤员常合并有弹片伤或其它外伤。手榴弹、地雷等爆炸时，不均匀的爆炸波可造成肢体断离和内脏损伤。冲击伤的临床特点因此，中度以上的冲击伤常多处受伤；既有直接伤，又有间接伤；既有外伤，又有内伤。据一次炸药爆炸事故调查，超

7、压所致中度以上内脏冲击伤伤员中，100%合并有不同程度的外伤；因建筑物倒塌、飞散物撞击或人员被抛掷而引起的外伤伤员中，合并有内脏损伤者，在中度伤情的伤员中占71.5%，重度伤情的伤员中占92.7%。冲击伤的临床特点2. 外伤易掩盖内脏伤：单纯的超压致伤时，体表多完好无损，但常有不同程度的内脏损伤，即呈现外轻内重的特点。当冲击伤合并其它外伤时，体表损伤常很显著，此时内脏损伤却容易被外伤掩盖，而决定伤情转归的却常是严重的内脏损伤。临床上因对内脏冲击伤漏诊而贻误救治的情况时有发生。因此，根据受伤史怀疑有内脏冲击伤者，应作周密的体检，必要时可观察一段时间。冲击伤的临床特点3. 伤情发展迅速：重度以上冲

8、击伤伤员，伤后短时间内可出现一个相对稳定的代偿期，此时生命体征可维持正常，但不久会因代偿失调和伤情加重而使全身情况急剧恶化，尤其是有严重颅脑损伤，两肺广泛出血、水肿或内脏破裂的伤员，伤情发展更快，如不及时救治，伤员可迅速死亡。冲击伤的分级救治三、冲击伤的分级救治冲击伤的分级救治1. 火线急救(1) 想到发生冲击伤的可能性 在使用爆炸性武器作战的现场，凡无明显外伤而处于休克状态，并有听器损伤、胸痛、腹痛、呼吸困难、烦躁不安、血尿或咯血的伤员，均应想到有可能发生内脏冲击伤，应按内脏损伤处置。冲击伤的分级救治(2) 防治外伤性窒息 清除口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅；鼓励清醒的伤员咳嗽排痰；呼吸停止

9、者作口对口人工呼吸，禁用压胸法呼吸。(3) 对鼓膜破裂和口鼻出血或咳出血性泡沫痰的重伤员用头高卧位后送，切不要搀扶伤员步行。冲击伤的分级救治2. 紧急救治(1) 抗休克时，可输入低分子右旋糖酐或代血浆，但需适当限制输液量和控制输液速度，以免加重肺损伤。(2) 对严重呼吸困难或较长时间昏迷的伤员，应及时作气管造口术，清除气管内分泌物，给氧，保持呼吸道通畅。冲击伤的分级救治(3) 口服或注射止痛剂止痛，胸部疼痛可作肋间神经封闭止痛，禁用吗啡或哌替啶类药物。(4) 给予抗生素类药物抗感染。(5) 静卧，血压稳定后即可后送。(6) 对危重伤员早期可一次性应用大剂量皮质类固醇。冲击伤的分级救治3. 早期

10、治疗(1) 防治脑水肿、肺水肿 持续给氧，在排除肋骨骨折和气胸的情况下加压给氧，输入高渗葡萄糖、甘露醇，减轻肺水肿，降低颅内压。血压稳定后用呋塞米（速尿）或利尿酸钠利尿，静注氨茶碱防治支气管痉挛。对昏迷、排痰困难或有窒息的伤员作气管造口术。脑水肿行头部降温。冲击伤的分级救治(2) 鼓膜穿孔、鼓室出血时需清除外耳道异物，保持干燥，禁滴油液和冲洗，勿用力擤鼻，防止水灌入耳内。给予抗菌药物以预防中耳炎。(3) 摄胸部X线平片，以了解胸部和肺损伤情况。监测心功能，必要时给予心肌保护药物和强心药物。冲击伤的分级救治(4) 对血胸伤员行胸腔穿刺排血，大量出血应行闭式引流术，对进行性大量出血的伤员，可行剖胸

11、探查。(5) 疑有腹腔脏器伤时，及时剖腹探查（按腹部伤救治原则处理）。(6) 给予抗生素，防治局部和全身感染。冲击伤的分级救治4. 后期治疗：按各专科要求进行全面治疗。常见冲击伤的特点和救治四、几种常见冲击伤的特点和救治常见冲击伤的特点和救治1. 听器冲击伤(1) 病理改变 主要病理改变为鼓膜破裂和出血、鼓室积血、听骨链离断等。内耳有时也出现损伤，除血管通透性增强、内淋巴道出血外，主要是耳蜗螺旋器中外毛细胞变性坏死；螺旋神经细胞可发生继发性病变，神经细胞总数减少；血管纹上皮细胞肿胀，微绒毛减少。常见冲击伤的特点和救治(2) 临床表现 听器冲击伤的主要临床表现是听力下降或耳聋。还可出现耳鸣、眩晕

12、、耳痛、头痛和外耳道流出浆液、血性或脓性液等临床表现。检查可见外耳道有血迹，耳镜可见鼓膜破裂。鼓膜穿孔中约80%可自行愈合。多数病人的耳聋及耳鸣等症状常可在伤后数小时内就明显减轻。(3) 诊断 主要依据受伤史和相应的临床征象。应作耳镜检查，有条件时作听力测定。常见冲击伤的特点和救治(4) 治疗 关键在于防治感染和促进破裂的鼓膜愈合。可用消毒干棉花轻柔地清洁外耳道；如有较大的血块或其它污物，可用消毒器械将其取出，并用酒精棉球擦净；怀疑有污染时，可全身给予青霉素等抗生素；禁忌填塞、冲洗或向耳内滴注药液；避免有水灌入耳内，不可用力擤鼻涕；如已感染，用干纱布条引流对伤后60日以上不能自愈的鼓膜破裂者，

13、可作鼓膜修补术。常见冲击伤的特点和救治2. 肺冲击伤(1) 病理改变 肺是最易受冲击波超压致伤的靶器官。病理改变主要为肺出血，其次为水肿和气肿，有时可发生肺破裂。出血由斑点状至弥漫性不等，重者可见相互平行的血性肋间压痕及肺实质内血管破裂而形成的血肿。通常肺出血以朝向爆心的一侧和双肺下叶更为明显。水肿常与出血同时存在，轻者为间质性，重者为肺泡性。严重肺水肿者，气管和支气管腔内可见大量血性泡沫样液体。常见冲击伤的特点和救治脏层胸膜撕裂可引起血胸或气胸。肺组织撕裂后，肺泡内的气体经破裂的小血管而进入肺静脉可导致气栓。光镜下主要见肺泡和间质内出血、水肿和炎细胞浸润。电镜下可见毛细血管内皮肿胀，饮液现象

14、增强，偶见髓样体形成。毛细血管腔内有红细胞相互挤压、变形、血小板粘着和中性白细胞聚积、附壁、脱颗粒及细胞膜溶解。常见冲击伤的特点和救治(2) 临床表现 肺冲击伤的临床表现可因伤情不同而有所差异。轻者仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感。稍重者可出现咳嗽、咯血或血丝痰，少数病人有呼吸困难，听诊有时可闻及散在的湿性罗音。严重的肺冲击伤，可出现明显的呼吸困难、发绀及口鼻部流出血性泡沫样液体，叩诊时发现局部浊音，听诊时有呼吸音减弱，并可闻及较广泛的湿性罗音。常见冲击伤的特点和救治“冲击伤肺”的临床征象在伤后2448小时内可能会有所发展，有的病人进而可发展成为成人呼吸窘迫综合征。动压造成的肺损伤，常合并有气胸、

15、血气胸和多发性肋骨骨折，并出现相应的症状体征。常见冲击伤的特点和救治(3) 诊断 根据受伤史、临床征象和胸部X线检查一般均可作出正确诊断。临床和实验研究均证实，肺冲击伤伤后立即就可以在X线胸片上显示出片状或云雾状阴影。其它如肺分流量测定、动脉血气分析、超声波检查，对判定肺冲击伤伤情方面均有一定帮助。常见冲击伤的特点和救治卧床休息 疑有肺冲击伤的病人，都应卧床休息，以减轻心肺负担，防止出血加重。保持呼吸道畅通 有呼吸困难者应保持半卧位，气管和支气管有分泌物时，应及时吸出；有支气管痉挛者，可作颈部迷走神经封闭，或给予氨茶碱等支气管解痉药，以降低气道阻力；如有严重上呼吸道阻塞或有窒息危险时，应早做气

16、管切开术。常见冲击伤的特点和救治吸氧 对有呼吸困难或氧分压有降低趋势的伤员，应用鼻插管或面罩吸氧。如吸氧仍不能纠正氧分压的降低，全身缺氧情况也未见改善，则需采取机械辅助呼吸。机械辅助呼吸 由于冲击伤后肺潮气量变小，气道阻力增加，肺顺应性降低，一般可采用间歇正压呼吸(IPPB)，以提高有效肺泡通气量，减少生理死腔和肺分流量，改善氧合作用。如IPPB不能使氧分压达到 10.7kPa(80mmHg)，可考虑改用持续正压呼吸(CPPB)。常见冲击伤的特点和救治但一般认为如在治疗前已有气栓存在者，则应禁止使用。如在治疗过程中出现气栓时，也应立即停用。至于气胸，可以及时诊断和治疗。有人推荐用高频通气疗法，

17、因为它提供的潮气量和气道压力都是较低的，这样可选用于空气栓塞的病人，并能减少进一步气栓的危险性。常见冲击伤的特点和救治高压氧 有气栓的伤员，可给予6个大气压的高压气（其中氧不超过2.5个大气压，以防对肺、脑的毒性效应），持续2小时，继之用36小时减压，结果证明是有效的。近来有人采用如下方法：迅速将伤员置于6个大气压的空气内，然后根据症状缓解情况减压，当减至2.8个大气压时立即改用100% O2，在以后减压过程中间歇性应用100% O2。此法可缩短减压所需时间，改善组织氧合作用，降低减压病的发生率。常见冲击伤的特点和救治防治肺水肿和保护心功能 治疗方法与一般肺水肿和心功能不全的处理相同，可给予脱

18、水、利尿和强心药物。早期大剂量应用皮质类固醇激素对冲击伤时发生的间质性肺水肿也有较好效果。防治出血和感染 为防止继发性出血，可酌情给予止血剂，如对羧基苄胺、安络血等。如有严重肺破裂伴大出血时，应立即手术，缝合肺裂口或作肺叶切除术。此外，全身应用抗生素以预防肺部感染。常见冲击伤的特点和救治镇静止痛 为减轻疼痛和烦躁不安，可用针刺、肌肉注射杜冷丁等镇静止痛，胸壁疼痛者可作肋间神经封闭。伴有脑挫伤者禁用吗啡。输血输液 如合并有外伤、失血引起低血容量时，需及时输血输液。但由于肺冲击伤时，肺血管阻力增高，右心负担加重，如输液不当，易引起心功能不全，促进肺水肿发生或加重。因此，输血输液要谨慎从事，如有条件

19、，可作中心静脉或肺动脉插管，以监测血流动力学的变化。常见冲击伤的特点和救治防治弥散性血管内凝血和低血钾 严重肺冲击伤时，有时可并发弥散性血管内凝血和低血钾，此时可酌情输注新鲜血浆、冷冻血细胞和血小板，并予以其它治疗措施。低血钾时可静脉输注氯化钾。麻醉 伤后12日，冲击伤伤员对全麻的耐受性差，故应尽量避免早期手术。如确需手术者可用小量硫贲妥钠或环已巴比妥作诱导，然后用50%氧化亚氮伍用氧气以维持麻醉。避免使用乙醚麻醉。常见冲击伤的特点和救治3. 心脏冲击伤主要病变为出血、坏死和心肌纤维断裂。早期死亡者常见有冠状动脉气栓。电镜下见一些肌原纤维离散，线粒体肿胀、空泡化、嵴断裂；毛细血管内皮肿胀，胞浆

20、内有大量饮液小泡。临床征象轻者不明显，重者可出现冠状血管供血不足以致心衰。诊断依据受伤史、临床征象外，心电图可显示低电压、心肌缺血、劳损等，早期有心动徐缓，以后心动过速。常见冲击伤的特点和救治测定血清磷酸肌酐激酶(CPK)，谷草转氨酶(SGOT)和乳酸脱氢酶(LDH)的变化对冲击波引起的心脏损伤可能有一定的诊断价值。继发损伤中最常见的为心包腔内出血，听诊时心音弱而遥远，心电图显示低电压。常见冲击伤的特点和救治出现因心肌收缩力减弱而引起心功能不全时可给予毛地黄类药物；出现因前负荷过重而引起心功能不全时，宜用利尿剂降低心室充盈压力，如静注速尿4080mg或利尿酸钠50mg等，以后要控制输液量。常见冲击伤的特点和救治4.