医学精品课件锁骨下静脉穿刺置管术111

1、 中心静脉置管技术与经外周静脉插入中心静脉置管技术的临床应用及护理郑州大学第一附属医院临床营养中心 蒋 婧2021/7/16 星期五1中心静脉置管术分类 根据置管途径的不同分为:锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术颈外静脉穿刺置管术股静脉静脉穿刺置管术经外周静脉插入中心静脉导管置管术（PICC）2021/7/16 星期五22021/7/16 星期五3颈内静 脉锁骨下静脉2021/7/16 星期五42021/7/16 星期五5穿刺部位的选择（1）穿刺部位优点缺点颈内静脉血管较粗，易于定位和穿刺；到腔V的距离短而且直（右）；并发症少。病人不舒适；覆盖较困难

2、；覆盖较困难；穿刺点易被污染；气切病人不合适；离颈动脉近。颈外静脉易于定位，可视。插管和覆盖困难；病人不舒适，并发症较多；气切病人不合适；锁骨下 静脉大血管，流量大；病人舒适且容易覆盖穿刺部位；静脉炎可能性小。与肺尖近，易于造成气胸；靠近锁骨下动脉；止血困难。2021/7/16 星期五6穿刺部位优点缺点股静脉血管较粗，易于定位和穿刺；急救时有优势。运动受制，易形成血栓和感染；可能穿入股动脉；覆盖困难。肱静脉易于穿刺，急救时 有优势。形成静脉炎风险增加；管尖端随病人上肢运动。脐静脉易定位，穿刺快；可容纳较粗的导管并发症多。贵要静脉降低胸部并发症;上臂抬90度时，导管直 接入中心V。形成静脉炎风险

3、增加；管尖端随病人上肢运动。头静脉易于穿刺；降低胸部并发症。形成静脉炎风险增加；管尖端随病人上肢运动。穿刺部位的选择（2）2021/7/16 星期五7大量、长时间静脉输液；病人外周静脉无法使用；需要进行中心静脉压监测；病人需要全胃肠外营养（TPN）；病人要输入多种不能混合的药物或同时输入多种液体；病人有可能取血样或输血；病人需要临时进行血液透析；输入高渗液体或刺激性较大的液体（如化疗药）。中心静脉插管适应征2021/7/16 星期五8中心静脉插管禁忌症严重的出、凝血障碍；持续休克；穿刺部位皮肤感染；穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；病人不合作或躁动。2021/7/16 星期五9锁骨下静脉穿刺置

4、管术锁骨下途径2021/7/16 星期五10锁骨下静脉穿刺置管术 发展历史： 中心静脉插管的历史较长，1945年Meyes首先应用塑料导管进行输液，1952年法国的Aulanic报告了经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液，1968年美国Dudrick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期TPN支持治疗。以往这种方法多用于危重病人的抢救，随着穿刺技术的提高，临床经验的积累及器械的改进，目前这项技术已广泛应用于临床各科，解决长期输液和TPN的需要。特别对晚期恶性肿瘤，慢性衰竭，胃肠道不能进食，长期输入刺激性药物的病人建立一条理想的静脉通道更有其实用价值。 这种方法具有操作简便、置

5、管时间长、创伤少、痛苦小、合并症少等优点，尤其对长期依赖输液营养及静脉化疗病人不失为一种理想的治疗技术。但由于锁骨下静脉在解剖上邻近许多重要结构，穿刺时有一定的危险及合并症应予注意。2021/7/16 星期五11解剖 锁骨下静脉位于锁骨后下方，其后上方有锁骨下动脉伴行。锁骨下静脉是腋静脉的直接延续。始于第一肋骨外侧缘，向内侧走行，经第一肋骨干1/3，通过前斜角肌前方至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静脉）后，向下行至右第二肋软骨上缘，左右头臂静脉汇合成上腔静脉上右心房.锁骨下V直径约-2CM颈外静脉：清晰可见，便于穿刺，但是与锁骨下静脉成90度角，不易置入上腔静脉处。不作为中心静脉

6、穿刺点。锁骨下V体表标志：锁骨下一横指优点： 易于固定缺点：有锁骨阻挡，不易于直视观察。并且，一旦误穿入动脉，不易压迫止血。颈内V体表标志 胸锁乳突肌顶角，境外静脉内侧优点：体表标志清晰，穿刺成功率高，易于置入中心静脉处缺点：不易于固定。2021/7/16 星期五12 锁骨下静脉较浅长，粗大，在成人直径可达2cm，全长平均4.8cm,自皮肤到锁骨下静脉前面的垂直距离(深度)平均为2.2cm,虽然临床上一般不采用垂直穿刺法而采用斜刺法,但此数据仍可作为穿刺时的参考。穿刺的深度一般能达到上腔静脉为度，据测量左右锁骨下静脉与头臂静脉（无名静脉）和上腔静脉的总长度，右侧为14cm，左侧16cm，安置导

7、管右侧比左侧较为顺利。临床上穿刺置管首先要考虑右侧进行，由于锁骨下静脉管径大，变异小，位置恒定，可反复多次进行穿刺置管。临床上常作为中心静脉穿刺置管的首选静脉。 锁骨下静脉穿刺置管术2021/7/16 星期五13 另外，锁骨下静脉距右心房较近，当输入大量高浓度溶液或刺激性较强的药物时，由于管径较粗，血流量较多，药物随时可被稀释，因而对血管壁的刺激性较小，为其独特之处。 胸导管在左侧，行锁骨下静脉穿刺时，为避免损伤胸导管宜选用右侧进行。在前斜角肌内侧有膈神经，胸廓内动脉和胸膜顶，在解剖上这些结构相毗邻，穿剌时严格掌握穿刺点及进针角度，以防损伤，导致并发症的发生。锁骨下静脉穿刺置管术2021/7/

8、16 星期五14 1、询问病史 首先做好解释工作，解除思想顾虑以取得病人配合，询问有无普鲁卡因过敏史及肺部疾患。观察有无畸形，如驼背、锁骨上有无转移淋巴结及手术疤痕等，同时听诊肺呼吸音有无异常；了解病人的白细胞、血小板及原发病及胸部外伤史、骨折史等。 2、体位 一般采用去枕侧头平卧位，或取头低肩高位（肩下垫枕），必要时也可采取半坐位，双肩外展，两侧上肢紧贴躯干伸直。头转向对侧，嘱患者放松作深呼吸进行定位。锁骨下静脉穿刺置管的操作方法2021/7/16 星期五15 穿刺点锁骨下途径锁骨下静脉穿 在锁骨中、内1/3段交界处或胸锁关节与肩峰连线中点或乳头向上作垂直平分线处再向下方1厘米处定点，注射器

9、和穿刺针与胸壁皮肤呈3045穿刺针指向胸锁关节的后上方，紧贴在锁骨的后下方进针，深度为3-5厘米。颈内静脉锁骨下静脉锁骨2021/7/16 星期五16 先标出胸锁关节，再沿胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各画一条线，形成一夹角，将该角顶点后移0.5-1cm处画一点为进针点。胸锁关节为穿刺方向。因此，在此处进针较浅，外侧可避开臂从神经和锁骨下动脉内侧又与膈神经保持一定距离，是比较安全可靠的进针点。2021/7/16 星期五173、步骤： (1) 常规皮肤清毒，戴无菌手套，铺孔巾。 (2) 准备好中心特制穿刺针并连接注射器抽吸肝素盐水（ 250 500ml+12500单位），用5ml注射器抽 1利多卡因5

10、mL。 (3) 在预定进针点做局部浸润麻醉，并试穿锁骨下静脉，方向为 胸锁关节，角度应与皮肤呈 3545，深度一般为2 3cm，边进针边抽回血，回血通畅即达锁骨下静脉。 (4) 用准备好的特制穿刺针，沿试穿方向穿刺锁骨下静脉，在穿 刺同时抽吸回血，若见暗红色血即证实已刺入锁骨下静脉， 左手固定针头及注射器，右手将导丝推进器连接，自针尾端 小孔将导丝缓缓送进，导丝深度30cm，将导丝推进器与针头 一并退出，保留导丝，将中心静脉导管沿导丝送入血管13 15cm即可，再将导丝退出，连接肝素冒，用另一注射器接7 号针头插入肝素帽内抽吸回血，冲净后关闭导管上水止卡片 (5) 可用皮针缝合丝线与皮肤固定

11、(6) 无菌纱布或用无菌透气膜封闭覆盖固定穿刺点处，导管末端 固定于胸壁上， 2021/7/16 星期五18穿刺步骤（14）2021/7/16 星期五192021/7/16 星期五20急性并发症空气栓塞心包填塞导管断裂形成栓子穿刺进入动脉心律失常神经损伤导管位置放置错误气胸、血胸留置期并发症导管相关性感染导管相关性血栓形成胸腔积液、血管损伤中心静脉插管并发症2021/7/16 星期五21急性并发症的预防及处理（1）并发症表 现处 理预 防空气栓塞原因不明的突然缺氧或心血管障碍；肺部水泡音，肺高压，呼吸困难；中心静脉、肺动脉压力升高，胸痛，低血压；病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状。检查导管

12、是否有破裂或漏气；使病人处于头低脚高的左侧仰卧位，并给予100%的氧气；心外按摩使气栓离开肺动脉瓣；右心室抽气。插管前教育病人合作，在插管或换管过程中避免深呼吸、咳嗽，必要时给予镇静药；采用防止气栓形成的穿刺方式；穿刺过程保持病人头低脚高的仰卧位；插管前检查导管是否破损并排空导管内的气体；拨管后用纱布覆盖穿刺点2472小时。2021/7/16 星期五22急性并发症的预防及处理（2）并发症表 现处 理预 防心包填塞胸部或上腹部疼痛；心音遥远，外周供血不足，ECG异常；呼吸困难，气短，可能出现呼吸性碱中毒；病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状；胸部X线证据。病人进行气管插管或气管切开；心包引流。

13、避免采用过硬或尖端锐利的导管；采用尖端经过柔软化处理的导丝；避免导管插入过深；尽可能从右侧插管；确保导管固定。导管断裂形成栓子穿刺点液体渗漏；心肺表现，如气短；ECG异常；导管功能不正常。拨除导管；用带钩的导管、骨篮、内镜或手术去除栓子。插管失败时，将导管连同穿刺针同时拨出；用10cc以上注射器清除导管内血栓。2021/7/16 星期五23急性并发症的预防及处理（3）并发症表现处理预防穿刺进入动脉注射器内的回血呈 现鲜红色；回血有搏动；立即拨出穿刺针在穿刺点加压1015分测生命体征。熟悉穿刺部位的解 剖学结构；穿刺过程中可以进 入压力测量。心律失常与心律失常相关的 心肺症状和体征；ECG和脉搏

14、异常。回拨导管，使其尖端离右心房必要时使用人工起搏。用带刻度导丝估计插管长度，X线确认；有束支传导阻滞的病人，插管时准备好人工起搏设备。神经损伤R困难声音嘶哑，末 稍感觉异常瞳孔收缩，眼睑部 分下垂，眼球内陷。对症治疗，理疗。熟悉穿刺部位的解剖学结构；对不熟练的术者应有人指导。2021/7/16 星期五24并发症表 现处 理预 防导管位置放置错误或导管头端异位输液时耳或颈部有 疼痛感；中心静脉压不正常；穿刺点有液体漏出；可能导致心律失常。 重置导管。 最常见术后X线确 导管尖端在正 确位置；2.固定好导管， 防止留置过程 中移位。气胸血胸呼吸时疼痛，胸壁 运动幅度变小；呼吸音减弱；呼吸困难；心

15、律失常；缺氧，严重时休克；X线表现。给氧；胸腔引流；如果插管过程中 出现，立即停止 插管；按治疗气胸、血 胸的方式处理。指导不熟练的 操作者操作；对于COPD或正 压通气等高风 险的病人，避 免采用锁骨下 方式穿刺。急性并发症的预防及处理（4）2021/7/16 星期五25并发症表 现处 理预 防导管相关性感染局部皮肤红斑、触痛，有渗出物渗出物、导管或血细菌培养呈阳性；无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等；严重时出现休克对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；直接更换导管用感染菌敏感的抗菌素治疗根据个案情况具体处理。严格无菌操作技术；无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；及时拨除导

16、管；使用抗感染导管；有效固定导管；注意输液器材和液体未受污染。导管相关栓塞导管不通畅；穿刺部位水肿；栓塞症状如疼痛、水肿、皮肤颜色和温度改变拨除导管；使用抗凝剂和溶栓剂治疗；受影响部位保温。避免使用过硬的导管和导丝；稀释刺激性液体；及时拨除导管；肝素封管。 留置期并发症的处理和预放（1）2021/7/16 星期五26留置期并发症的处理和预防（2）并发症表 现处 理预防胸腔积液血管损伤胸腔积液有关症状，如胸痛、缺氧、X线见纵隔变宽等。停止给液体；给氧；X线确认诊断；拨除导管；胸腔或纵隔引流。尽可能使用带有柔软尖端的导管；尽可能从右侧穿刺；穿刺过程不要使用暴力。2021/7/16 星期五27覆盖物的使用理想的敷料应该具有如下特点：安全舒适，易于使用，可