病例电子版(共13页)

1、首次病程(bngchng)记录患者(hunzh)刘树芬，女，80岁，主因“间断憋气10余年，加重(jizhng)伴头晕10天。”2015-6-9由门诊以“冠心病”步行收入院。（一）、病例特点：流行病学资料：个人史：生于天津，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业物，粉尘，放射性物质接触史，吸烟史40年，大约1月1包，无饮酒史，冶游史。婚育史：适龄婚育，育有2子1女，长子5年前心源性猝死。丧偶。月经史不详。既往史：否认肝炎，结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种不详。过敏史：否认食物、药物过敏史。家族史：否认家族性遗传病史，

2、否认家族性肿瘤病史。2、入院时情况：患者10余年间前因间断胸闷憋气，曾在社区医院诊治为“冠心病”，现患者口服复方丹参滴丸治疗。近两年，每年静点“疏血宁”治疗，最近一次输注时间为2015年5月4日至2015年5月18日。10天前患者无明显诱因感到胸闷憋气加重，并伴有头晕，于我院门诊查血常规：白细胞7.79109 /L，红细胞2.32109/L ，血红蛋白81g/L，红细胞压积26.1%，红细胞平均体积11.0fL，平均血红蛋白含量34.9Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，红细胞分布宽度-SD54.2fL，血小板224109/L。查心电图：窦律，HR75/分，心肌缺血改变，四肢导联低电压，门

3、诊予“振源胶囊”及“益血生胶囊”口服治疗。入院症见：胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力，时有腹痛，平素有便秘，近两日腹泻，日行黄色稀便2-3次，小便可，纳可，寐可。3、体格检查：体温36度，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压105/70mmHg。发育正常，营养不良，慢性病容，表情淡漠，自动体位，神志嗜睡，精神状态较差，语音不清晰，听力减退，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，头发稀疏，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜色淡，眼球下陷，巩膜无黄染，先天性左眼失明，右瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻

4、外无畸形，鼻通气畅，鼻翼无煽动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流症阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，脐部肿物突出，平卧时肿物约4*4cm大小，轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。肝脏

5、肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，右无名指近端指间关节可见赘生物，触之柔软，无压痛，左肘窝处可见一46cm小皮下肿物，触之软，无压痛。无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查：无。4、辅助(fzh)检查：查心电图：窦律，HR:71次/分。血氧饱和度：90%。5、中医四诊摘要：神清，双目神差，面色欠润，毛发少光泽，身无异味，形体肥胖。胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力，时有腹痛，平素便秘，近两日腹泻(fxi)，日行黄

6、色稀便2-3次，小便可，纳可，寐可。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑少力。拟诊讨论(toln)辨病辨证依据：患者80岁，女，因“间断胸闷憋气10余年，加重伴头晕10天。”入院，患者年老体弱，心气渐虚，胸阳不振发为本病，脾胃气虚，气血生化无源，头目及四肢失养，故头晕乏力。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑少力亦为气阴两虚之证。中医鉴别诊断：本病可与真心痛相区别。真心痛之胸痛剧烈，甚则疼痛持续不解，休息或服用药物后不能缓解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足青至节、脉微欲绝或结代等危重症状，预后较差。胸痹之胸痛，疼痛较轻，持续时间短暂，休息或服用药物可缓解。西医诊断依据：流行病学(li xn bn xu)：吸烟史40年，大

7、约1月1包，长子5年前心源性猝死。症状：胸闷憋气，活动(hu dng)后加重，头晕乏力。体征：右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，律齐，各瓣膜(bnm)听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。辅助检查：2015年5月30日于我院门诊查血常规：白细胞7.79109 /L红细胞2.32109/L ,血红蛋白81g/L，红细胞压积26.1%，红细胞平均体积11.0fL，平均血红蛋白含量34.9Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，红细胞分布宽度-SD54.2fL，血小板224109/L。、2015年6月8日查粪常规：黄色稀便，余（-）。、入院后查

8、心电图：窦律，HR75/分，心肌缺血改变，四肢导联低电压。西医鉴别诊断：本病可与急性心肌梗死相鉴别，二者疼痛部位相似，但后者性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB）。初步诊断： 中医诊断： 胸痹 气阴两虚 西医诊断：冠心病， 1、贫血原因待查 2、脐疝诊疗计划：内科护理常规。一级护理。吸氧PRN，心电监护。软食。入

9、院(r yun)后急查血常规、尿常规、便Rt+OB、肾功能、电解质、钙磷、心肌酶、凝血全项、CRP。明日查肝功能、血糖、血脂、贫血检验(jinyn)组合、肿瘤十一项、BNP及心脏(xnzng)彩超、胸、腹CT等以协助诊疗。请外科会诊。治疗以扩冠、营养心肌、提高免疫力及对症支持治疗为主，完善相关检查再行调整治疗。注射用果糖二磷酸钠 10mg QD+ST 静脉输液5%葡萄糖注射液 250ml+薄芝糖肽注射液12mg QD+ST 静脉输液单硝酸异山梨酯 20mg BID 口服中药汤剂以益气养阴、活血化瘀法为法，处方如下： 党参12g 黄芪20g 苦杏仁10g 丹参15g 陈皮12g 茯苓15g 枳壳

10、10g 牡丹皮10g 麦冬15g 桔梗15g 瓜蒌子15g 厚朴10g 桂枝10g 薤白12g 白术15g 炙甘草15g参麦注射液 100ml QD+ST 静脉输液 益气养阴中医调护：避风寒，慎起居，调饮食，畅情志。以上病史由患方提供，情况属实，并对诊疗计划知晓。2015-6-9 20:08外科会诊记录：查病人脐 部肿物突出，无法站立，平卧时肿物缩小，下腹轻度胀满，间断脐 部疼痛发作。诊断：脐疝。建议1、改善便秘，减轻腹压。2、建议手术治疗。3、变化随诊。已遵医嘱执行，并建议患者手术，患者家属表示考虑中。辅助检查回报：血常规：白细胞4.44109 /L，红细胞1.92109/L ，血红蛋白71

11、g/L，红细胞平均体积111.5fL，平均血红蛋白含量37Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，血小板128109/L，淋巴细胞1.01109 /L，余（-）。尿常规+粪常规+潜血：亚硝酸盐阳性（+），蛋白质Trace、便外观不成形便，余（-）。凝血全项组合：活化(huhu)部分凝血酶时间53.4秒，余（-）。电解质+钙磷+心肌(xnj)酶+肾功能+血糖：无机磷0.74mmol/L、钙1.99mmol/L、钾3.4mmol/L、-羟丁酸脱氢酶226U/L余（-）。C-反应(fnyng)蛋白：76mg/L。补充诊断：低钙血症，低磷血症，低钾血症。予：氯化钾缓释片 1g BID 口服 随餐201

12、5-6-10 11:17辅助检查回报：便常规+潜血：便外观不成形、红细胞阴性（-）个/HP、脓细胞阴性（-）个/HP、寄生虫阴性（-）个/HP、脂肪球阴性（-）个/HP，潜血阴性（-）。C-反应蛋白76mg/L电解质+钙磷：无机磷0.74mmol/L、钙1.99mmol/L、葡萄糖4.59mmol/L、钾3.4mmol/L、钠139.7mmol/L、氯101.5mmol/L、二氧化碳结合力27.5mmol/L血常规：白细胞4.44109 /L、红细胞1.92109/L 、血红蛋白71g/L、中性粒细胞3.18109 /L、红细胞平均体积11.0fL、平均血红蛋白含量37Pg、平均血红蛋白浓度3

13、32g/L、红细胞分布宽度-SD51.7fL、血小板128109/L、单核细胞数0.21109 /L。头CT:1、右基底节区、右额梗塞及软化灶。2、脑萎缩。3、左额顶硬模下积液。4、右丘脑低密度灶，必要时MRI检查。胸CT:1、两肺炎性病变，建议治疗后复查。2、两肺下叶肺大泡。3、两侧胸腔少量积液。4、心脏增大，心包积液，主动脉及冠状动脉钙斑。5、考虑贫血。腹CT：1、胆囊炎、胆囊结石2、胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张3、脾脏形态欠规整，脾脏钙斑4、脐疝5、近端空肠位于右中上腹部6、少量腹水。请脑外科会诊。2015-6-10 14:27患者诉胸闷，伴有针刺样疼痛(tngtng)，时感心慌憋气。

14、查体：血压130/80，血氧：92%，ECG示窦律，P-R间期缩短，Q-T间期延长，胸导联T波低平，心率87/分，叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音(lu yn)，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。予：硝酸甘油 0.5mg 舌下含服（扩冠），继观。2015-6-10 15:08患者心慌胸闷，针刺样痛叫前减轻(jinqng)，时感憋气。查体：血压130/80，血氧：90%，双肺叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异

15、常，心浊音界未见异常，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 予：酒石酸美托洛尔 12.5mg 口服 ST嘱患者持续低流量吸氧，心电监护，继观。2015-6-10 17:13患者发热，发热前恶寒，无汗，胸闷憋气较前略缓解，时感心慌。查体：血压130/80，血氧：90%，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，脐部肿物突出，约4*4cm大小，轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。予：复方氨林巴比妥 2ml IM ST 退热冰袋物理降温继观

16、。2015-6-10 18:00脑外科会诊记录：建议：1、观察神志、肢体变化。2、注意复查颅脑CT，观察神志情况。3、变化随诊。外1科会诊：1、胆囊炎。2、胆管结石。3、胆囊结石。建议：1、抗炎引流治疗。2、若体温升高予地塞米松10mg IM ST。 3、变化随诊，必要时请外科治疗。2015-6-10 19:00患者(hunzh)汗出，体温较前下降。T：38度查体：T：38度，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率105次/分，律齐，各瓣膜(bnm)听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，可见脐疝

17、。2015-6-10 20:25患者目前(mqin)体温38度。监护示：HR：93次/分，血氧饱和度：89%。BP:120/75mmHg。外科住院看过病人，印象：胆囊炎，胆管结石，胆囊结石。嘱：建议：1、抗炎引流治疗。2、若体温升高予地塞米松10mg IM ST。 3、变化随诊，必要时请外科治疗。向患者家属交待病情，结合患者症状、体征及CT，考虑目前存在肺炎、胆结石、胆囊炎，患者高热，与感染有关，因患者高龄，体质差，病情有进一步恶化可能，甚至可能出现感染性休克等危机重症，随时有生命危险，口头告病危，患方家属表示知情理解。予：0.9%氯化钠注射液 10ml +头孢地嗪 1g 皮试 ST替硝唑氯化

18、钠注射液 0.8g 静脉输液 QD+ST（抗厌氧菌感染）2015-6-10 20:35患者头孢地嗪皮试（-）予：0.9%氯化钠注射液100ml +头孢地嗪 2g 静脉输液 Q12H+ST2015-6-10 22:56患者目前体温：37.4度，继观。2015-6-12 16:15血气回报：嘱：面罩吸氧告病危建议患者专科诊治(zhnzh)，家属理解病情及预后不良，表示暂不考虑转院及专科诊治，签字见附页。2015-6-13 19:10患者(hunzh)憋气较前好转，未诉腹胀腹痛，食欲较前有增加，二便调。查体：右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音

19、(zhuyn)界未见异常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，可见脐疝。BP:130/80mmHgC-反应蛋白+电解质+肾功能+血常规回报：抗生素适用评价：患者化验回报C-反应蛋白310mg/L、白细胞计数11.2*109/L、中性粒细胞比率92.74%。均较前明显升高，患者不能配合留取标本培养，考虑更换抗生素治疗。结合患者化验回报结果：患者目前存在严重贫血、血小板极低、低钾血症，结合患者病情及症状，复测血常规、电解质、肾功能。2015-6-13 20:40血常规+电解质+肾功能回报：复测心电图：窦律，HR：82次/分，心肌缺血改变，

20、QT间期延长，四肢导联低电压。结合患者病情，考虑目前患者严重贫血、血小板减少症、肾功能不全，加之患者合并严重感染、心包积液、胆结石、胆囊炎、胆管扩张等。向患者家属再告病危，并告知患者后期病情进一步恶化的可能，甚至有梗阻性黄疸、DIC的可能，患者家属对此表示知情理解。并建议患者输注红细胞及血小板治疗。患者家属同意输血治疗。签字见附页。2015-6-14 8:05患者夜间未诉明显不适。查体：神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，可见

21、脐疝。BP:120/70mmHg2015-6-14 13:27患者诉恶心( xn)欲呕，不欲饮食。查体：T37.3度，神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖(xnjin)搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无明显压痛，可见脐疝。BP:115/65mmHg。予：甲氧氯普安 10mg 肌肉注射2015-6-14 15:14患者(hunzh)目前无发热，T37.3度。查体：T：37.3度，神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异

22、常，心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无明显压痛及反跳痛，可见脐疝。BP:110/65mmHg。予:盐酸苯海拉明注射液 20ml ST 肌肉注射 输B型悬浮红细胞 400ml ST 冲管 0.9%氯化钠注射液 250ml ST 冲管2015-6-14 16:16予：0.9%氯化钠注射液 10ml +哌拉西林钠他唑巴坦 1.125g ST 皮试2015-6-14 16:24患者目前输血中，无明显不适。2015-6-14 17:00患者目前输血中，无明显不适。皮试（-）。查体：T37.4度，神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆

23、起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无明显压痛，可见脐疝。BP:115/60mmHg。予：氯化钠注射液 100ml +哌拉西林钠他唑巴坦 2.125g ST+Q12H 静脉输液 抗感染2015-6-14 18:30患者(hunzh)输血完毕，未诉特殊不适。查体：T37.5度，神清(shn qn)，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无明显压痛，可见脐疝。BP:160/105mmHg

24、。嘱温水浴物理降温，平卧休息(xi xi)，监测血压。2015-6-14 21:04复测血压：140/90mmHg，继观。2015-6-15 10:04患者诉时有憋气。查体：神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无明显压痛，可见脐疝。BP:130/80mmHg。急查尿常规、粪常规+潜血。请肾病科会诊。2015-6-15 15:12患方拒绝继续心电监护，并表示由患方承担由此带来的一切不良后果，并表示暂不考虑脐疝手术治疗。患者目前血小板极低，患方同意自费使

25、用升血小板药物重组人白介素-11，签字见附页。周杰主任医师调整用药如下：DC:0.9氯化钠注射液 100ml +注射用泮托拉唑 40mg QD静点 0.9氯化钠注射液 100ml +哌拉西林钠他唑巴坦 2.25g Q12H 静点呋塞米 20mg QD 口服螺内酯 20mg QD 口服予：重组人白介素-11 3mg ST 皮下注射 升血小板氨肽素 5片 TID 口服 （自备）查尿电解质、尿渗透压、电解质、肾功能、血常规、肝功能。抗生素使用评价：患者目前未再发热，未诉特殊不适，考虑抗生素治疗有效，由于患者血小板及肾功能均低下，周洁主任考虑暂时停止抗生素治疗。患者不能配合留取标本培养。患者血小板极低

26、，已再次与医院血库联系血小板，血库告知(o zh)目前暂无。2015-6-16 9:47今日周洁主任医师、阎丽珠主治医师查过患者(hunzh)，患者诉时有憋气，进食量少，无腹痛，尿量可，每次用力排尿后即出现少量黄色软便。查体：神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无明显压痛(ytng)，可见脐疝。BP:125/80mmHg。尿常规+血常规回报：周洁主任嘱咐调整治疗方案如下：DC:5%葡萄糖注射液 25ml +薄芝糖肽注射液 12mg QD 静脉输液参麦

27、注射液 100ml QD 静脉输液 益气养阴注射用果糖二磷酸钠 10g QD 静脉输液予：重组人白介素-11 1.5mg QD +ST 皮下注射2015-6-16 16:45患者日间病情尚稳。无发热，未诉明显特殊不适，进食略少。日间尿量约300ml。查体：神清，皮肤轻度黄染，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无明显压痛，可见脐疝。BP:140/85mmHg。肝功能+肾功能+电解质+尿渗透压2015-6-17 10:41患者病情尚稳。复查网织红细胞+血常规、肾功能、CRP、电解质。2015-6-17 18:10患者未诉明显不适。日间饮水量尚可，大约800ml。日间尿量偏少，大约200ml。查体：神清，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动(bdng)未见异常，心浊音界未见异常，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无明显压痛，可见脐疝。BP:105/70mmHg。仍未联系到配型血，结合(ji