临床诊断学课件：胸部检查

1、 临床诊断学 -胸部检查 概述胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸部基本的物理检查对胸部疾病的诊断具有十分重要的意义。应全面系统地按视、触、叩、听顺序进行检查，尤其应掌握胸部叩诊及听诊的方法及内容。 内容提要 第一节、胸部的体表标志 第二节、胸壁、胸廓和乳房第三节、肺和胸膜第四节、呼吸系统常见疾病的 主要症状和 体征 第一节、胸部的体表标志 藉此可以明确地反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影。 胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝胸骨旁线胸骨线锁骨中线腹上角前正中线胸部体表标线与分区（正面观）肩胛间区肩胛上区肩胛区肩胛下区后正中线肩胛线胸部体表标线与分区（背面观）腋前线腋后线腋中线胸部体表标线与分区（

2、侧面观）一、骨骼标志胸骨上切迹胸骨柄胸骨角腹上角剑突肋骨肋间隙肩胛骨脊柱棘突肋脊骨胸骨上切迹：胸骨柄上方，正常情况下气管位于切迹正中后方。胸骨柄：胸骨上端略呈六角形骨块，其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方与胸骨体相连。胸骨角- Louis 角：由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。 . 与左右第二肋软骨连接，为计算肋骨和肋间隙的重要标志。 .气管分叉。 .心房上缘，主动脉弓水平。 .上下纵隔交界。 .相当于第 4胸椎的下缘。胸骨下角：即腹上角，为左右肋弓在胸骨下端会合处形成的夹角。相当于膈的穹隆部。正常角度为70-110。剑突；胸骨体下端的突出部分，呈三角形，底部与胸骨体相连。肋骨：12

3、 对。肋间隙：为上下两个肋骨之间的空隙，第 1 肋骨和第2肋骨之间的间隙为第 1 肋间隙，以此类推。肩胛骨：位于后胸壁第 2 8肋骨之间，肩胛骨的最下端称肩胛下角，为第 7 或第 8 肋骨水平，相等于第8胸椎的水平。 脊柱棘突: 后正中线的标志，第 7 颈椎棘突最为突出，以下为胸椎的起点，可作为计算胸椎的标志。肋脊角：第 12 肋骨与脊柱形成的夹角。前方为肾和输尿管所在区域。二、线性标记前正中线锁骨中线胸骨线胸骨旁线腋前线腋后线腋中线肩胛线后正中线前正中线：即胸骨中线，通过胸骨正中的垂直线。锁骨中线（左右）:通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。胸骨线（左右）:

4、胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨旁线（左右）:通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。腋前线（左右）:通过腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线。腋中线（左右）: 从腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。腋后线（左右）:通过腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线。肩胛线（左右）: 双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。后正中线：即脊柱中线，为通过椎骨棘突，沿脊柱正中下行的垂直 线。 三、自然陷窝和解剖区域腋窝胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。锁骨上窝（左右）: 锁骨上方凹陷部, 两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝（左右）: 锁骨下方的凹陷部，下界为第 3 肋骨的下缘。肩胛上区（左右）:

5、 为肩胛冈以上的区域，其外上方为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区（左右）: 两肩胛下角的连线与第 12 胸椎水平线之间的区域，后正中线将此区分为两部。肩胛间区（左右）: 两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将此区分为左右两部。肩胛区（左右）:为肩胛冈以下的肩胛骨区域。四、肺和胸膜的界限肺尖: 突出于锁骨之上达第一胸椎水平。肺上界：为一向上突起的弧线。肺外侧界：由肺上界向下延伸，与侧胸壁的内部表面相连接。肺内侧界：自胸锁关节处下行。肺下界：左右肺下界的位置基本相似，前胸部的肺下界位于第 6 肋骨，锁骨中线在第 6 肋间，腋中线为第 8 肋间隙，肩胛线位于第 10 肋骨水平。叶间肺界：叶与

6、叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙。 -斜裂：右肺上、中与下叶之间的叶间隙以及左肺上、下叶之间的叶间隙。后正中线第3胸椎腋后线第4肋骨第6肋骨与软骨交界处。 -水平裂：右肺上与中叶之间的叶间隙。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。胸膜：脏层胸膜与壁层胸膜构成密闭的胸膜腔。第二节、胸壁、胸廓和乳房一、胸壁除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况以外，还应着重检查以下各项：静脉皮下气肿胸壁压痛肋间隙静脉：注意胸壁有无静脉曲张以及曲张静脉的血流方向。上腔静脉阻塞时，曲张静脉血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。皮下气肿：用手按压皮下气肿处可有捻发感，也称为握雪感，听诊为捻发

7、音。常见原因：肺、气管、胸膜破损，食道破裂，人工气胸或气腹，甚至局部产气杆菌感染。肋间隙：变窄，增宽，凹陷，膨隆。胸壁压痛：肋软骨炎、胸壁软组织炎，肋骨骨折时可有相应部位压痛，白血病时可有胸骨柄压痛和叩痛。二、胸廓正常胸廓呈椭圆形，成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为2：3，常见的胸廓外形改变： 扁平胸桶状胸佝偻病胸胸廓一侧变形胸廓局部隆起脊柱畸形引起的胸廓改变扁平胸：前后径不及左右径一半，常见于体型瘦长及慢性消耗性疾病患者。桶状胸：前后径明显增大，甚至超过左右径，肋骨上抬，肋间隙饱满，腹上角增大，常见于肺气肿患者。佝偻病胸：多见于儿童，有以下类型： 佝偻病串珠 肋膈沟 漏斗胸 鸡胸

8、正常胸桶状胸漏斗胸鸡胸脊柱畸形所至胸廓改变脊柱侧弯脊柱后凸三、乳房视诊 对称性 乳房皮肤 乳房皮肤回缩 乳头 淋巴结触诊 以乳头为中心作垂直线和水平线，可将乳房分为外上、外下、内上、内下四个象限。 先健侧后患侧，由外上象限开始。左侧顺时针，右侧逆时针。 若发现乳房包块，应注意其部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度。第三节、肺和胸膜一般采取坐位或仰卧位，肺和胸膜的检查一般应包括视、触、叩、听四部分。一、视诊(一)呼吸运动健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律影响因素：呼吸运动主要通过神经和体液因素的调节来实现。两种形式：胸式呼吸和腹式呼吸胸式呼吸：以肋间肌的运动为主（多见女性） 腹式呼吸：以膈肌

9、运动为主（多见男性和儿童）某些疾病可以使呼吸运动改变（如肋间神经痛、肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：而腹膜炎、大量腹水则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸）吸气性呼吸困难和呼气性呼吸困难吸气性呼吸困难：吸气时间明显延长，常见于气管肿瘤、异物等。三凹征：当上呼吸道有梗阻时，气流不能顺利进入肺内，吸气时呼吸肌用力收缩造成肺内负压增高，胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。呼气性呼吸困难：呼气时间明显延长，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。(二)呼吸频率 正常成人静息状态下呼吸为1220次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。呼吸过速呼吸频率超过20次/分（可见于发热、贫血、甲亢等，一般体温每升高1

10、呼吸频率可增加4次）呼吸过缓呼吸频率低于12次/分（可见于镇静剂过量或颅内压增高等）呼吸深度的变化呼吸浅快、呼吸深快、呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、腹水、妊娠、气胸等呼吸深快见于发热、情绪激动、紧张等。Kussmaul呼吸：见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，由于细胞外液的碳酸氢根离子浓度降低，刺激呼吸中枢，通过调节使肺代偿性过度通气以排出CO2,起到平衡细胞外液酸碱度的作用。过度通气综合征正常呼吸频率的改变呼吸深快呼吸浅快呼吸过缓(三)呼吸节律 正常人静息状态下呼吸节律基本上是均匀而整齐的潮式呼吸 （又称陈施呼吸）间停呼吸 （又称Biots呼吸）抑制性呼吸叹息样呼吸呼吸停止常见的异常呼吸类型Kus

11、smaul呼吸Cheyne-stokes呼吸Biots呼吸二、触诊(一)胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度，前胸廓扩张度的测定，若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。 检察胸廓呼吸动度的方法(二)语音震颤产生机理：语音沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起的共鸣振动并被感知。检查方法：检查者将双手掌面放在被检者双侧胸壁的对称部位，被检者重复发“yi”长音，自上而下，从内到外比较语音震颤。影响因素：与气管、支气管的通畅；胸壁传导是否良好、肺含气量等有关。通常发音强、音调低、胸壁薄及支气管到胸壁的距离近者，语音震颤强；反之则弱。正常人男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强。语音震颤减

12、弱或消失，主要见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿大支气管被阻塞大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连，胸膜纤维化胸壁皮下气肿语音震颤增强，主要见于：肺组织实变接近胸膜的肺内巨大空腔(三)胸膜摩擦感有如皮革相互摩擦的感觉。该征象常于胸廓的前下侧部触及，深吸气末明显，见于急性胸膜炎。 三、叩诊(一)叩诊的原理：用手指扣击身体表面，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常。(二)叩诊的方法间接叩诊： 中指第一、二指节作为叩诊板，另一手的中指指端为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上。判断由胸壁及其以下结构发出的声音

13、。直接叩诊：用中指掌侧或将手指并拢，以指腹对胸壁进行叩击。 被检查者取坐位或仰卧位，首先检查前胸，其次检查侧胸壁，最后为背部。(三)叩诊注意事项：叩诊时患者取坐位或仰卧位，叩诊由锁骨上窝开始，自第一肋间从上而下进行。侧胸壁叩诊自腋窝起，向下叩诊至肋缘。背部叩诊自肺尖开始，叩出肺尖后，再沿肋间隙向下叩诊，直到肺底。板指应平贴于肋间隙，并与肋骨相平行。叩击力量均匀，轻重合宜，每次叩击 23下。正确的叩诊，前臂尽量保持不动，以腕、指关节运动为主。叩诊时应作左右、上下、内外的比较。(四)影响叩诊音的因素 胸壁厚度：如皮下脂肪增多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿，均可使叩诊音变浊；胸壁骨骼支架增大：可加强共

14、鸣作用；肋软骨钙化，胸廓变硬：叩诊的振动向周围传播增大，因而叩诊定界较难；胸腔积液可影响叩诊的振动和声音的传播；肺内的含气量、张力和弹性：深吸气时肺泡张力增加，叩诊音调亦增高。胸壁组织增厚可使叩诊音变浊，肺内含气量、肺泡的张力及弹性均可影响叩诊音。(五)叩诊音的分类 清音：正常的肺部叩击音，呈中低音调。过清音：较清音的音调为低，并呈较深的回响，声音相对较强。见于正常儿童，肺气肿患者。鼓音：类似击鼓的声音，音调较清音为高，强度中等而响亮。由于空气封闭在空腔中的结果，见于气胸、肺内空洞等。浊音：与清音相反，叩诊音较短，高调不响亮；见于肺部含气量的减少，炎症浸润渗出实变，如大叶性肺炎。实音：叩诊时缺

15、乏共鸣，如叩击装满液体的容器所发出的声音，见于大量胸腔积液。(六)正常叩诊音 1、正常肺部叩诊为清音。其音响强度和高低与肺部的含气量的多少、胸壁的厚薄以及相邻的器官的影响有关。 正常胸部叩诊音的变化： 前胸上部较下部叩诊音相对稍浊。 右肺上部稍浊，与右侧胸大肌较左侧厚有关。 背部稍浊，与背部肌肉、骨骼层次较多有关； 右腋下因肝脏的影响叩诊稍浊； 左侧腋前线下方有胃泡的存在，叩诊呈鼓音(Traube 鼓音区)2、肺界的叩诊 肺上界：为肺尖的宽度。正常为 5cm，又称Kronig峡。右稍较左窄。 肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。 肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见

16、于肺气肿病人。肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。当心脏扩大，心包积液，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，肺气肿时则可使其缩小。肺下界： 两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙。 生理影响因素：体形、发育情况；矮胖者肺下界高一个肋间；瘦长者下降一个肋间。 病理影响因素：肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹。 3、肺下界的移动范围 相当于深呼吸时膈肌的移动范围。叩诊方法：正常人肺下界的移动范围为68cm。影响因素： 肺组织弹性消失：如肺纤维化、肺气肿及肺组织炎症和水肿等。 膈肌运动受限：如

17、大量腹水、膈神经麻痹及胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连等。清音呼气肺下界移动度的测定浊音清音浊音吸气(七)胸部异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。 浊音或实音：肺部大面积含气量减少的病变和肺内不含气的占位病变，如肺炎、肺不张、肺肿瘤、胸腔积液，胸膜增厚等病变。 过清音：肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等。 鼓音：较大空腔性病变且靠近胸壁、胸膜腔积气，如气胸。 混合性四、听诊 体位：取坐位或卧位。顺序：由肺尖开始，自上而下，先前胸部、侧胸部然后背部。听诊时要上下对比、左右对比。患者作均匀呼吸。 (一)正常呼吸音1.气管呼吸音 空气进出气管发出

18、的声音，粗糙、响亮、吸气与呼气相几乎相等。无临床意义。 2.支气管呼吸音颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气短，且呼气音较吸气音强而高调。正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音。3.肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的“fufu”声，在大部分肺野内均可听及。吸气时音响较强，音调较高，时相较长，呼气时音响较弱，音调较降，时相较短。正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关。男性肺泡呼吸音较女性为强，儿童的肺泡呼吸音较老年人强，肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部及肩胛下

19、部肺泡呼吸音最强，矮胖体型者肺泡呼吸音亦较瘦长者为弱。 4.支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，其呼气音的性质则与支气管呼吸音相似，支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼吸相大致相同。正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可闻及支气管肺泡呼吸音。 4种正常呼吸音特征的比较特征气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸:呼1:11:31:15:2性质粗糙管样沙沙声，但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄附近主支气管大部份肺野 (二)异常呼吸音 1.异常肺泡呼吸音

20、 肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓活动受限；胸腔炎、肋骨骨折呼吸肌疾病；重症肌无力支气管阻塞；支气管狭窄、肺气肿压迫性肺膨胀不全；胸腔积液、气胸、胸膜增厚腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤肺泡呼吸音增强：机体耗氧量增加：运动、发热或代谢亢进等呼吸中枢兴奋：贫血、严重代谢性酸中毒健侧肺的代偿肺泡呼吸音延长：支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。断续性呼吸音：又称齿轮呼吸音，常见于肺结核和肺炎等。由于进入肺内的空气不能均匀分布所致。粗糙性呼吸音：见于支气管或肺部炎症的早期。由于气流进出支气管不畅所致。2.异常支气管呼吸音 在正常肺野听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音 肺组织实变：常见于大叶性肺炎的实变期。肺内大空腔：

21、常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者。压迫性肺不张：于积液区上方有时可听到异常支气管呼吸音。 3.异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。 (三)罗音是呼吸音以外的附加音，正常不应听到。 湿罗音干罗音1、湿罗音 气流通过呼吸道分泌物形成的水泡时，致其破裂所产生的声音，故又称水泡音/爆裂音。 湿罗音的特点：于吸气时或吸气终末较为明显，部位较恒定，性质不易变。湿罗音的分类按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分粗、中、细湿罗音和捻发音。粗湿罗音：又称大水泡音。发生于气管、主支气管，又有谓痰鸣音。咳嗽可清除

22、。中湿罗音：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管。细湿罗音：又称小水泡音。发生于小支气管。咳嗽不可清除。Velcro罗音：肺间质纤维化患者吸气后期常出现的细湿罗音，音调较高，类似于撕开尼龙带时发出的声音。捻发音：是一种极细而均匀一致的湿罗音，多在吸气终末闻及，类似在耳边用手指捻头发的声音。由于细支气管和肺泡内分泌物增多，细支气管壁和肺泡壁相互吸附黏着，吸气时被气流冲开重新充气发出的细小爆裂音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺瘀血、肺炎和肺泡炎等。注意肺部局限性湿罗音两侧肺底湿罗音两肺野满布湿罗音2、干罗音由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气经过时，发生湍流产生，多发生于气管或大支气管 干罗音的特点：音调较高，持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显，强度和性质易改变，部位易变换，谓之喘鸣。干罗音的分类：分为高调和低调两种。高调干罗音：又称哮鸣音或哨笛音，多起源于较小的支气管或细支气管。低调干罗音：又称鼾音。多发生于气管或主支气