伤口评估记录及处理-PPT课件

1、伤口评估记录及处理NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤患者照片不明确分期(Unstageable根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为Y（Yellow）-黄色伤口R（Red）-红色伤口B（Black）-黑色伤口伤口评估-目的 提供伤口现状资料，作为治疗和评估伤口进展的依据 分析伤口愈合中的有利因素和不利因素 预知可能需要的时间及费用 便于临床沟通、统计、总结经验，连续护理及教学之用伤口评估-方法观察交谈测量

2、实验室检查伤口评估-工具棒状工具：棉棒或探针线状测量工具：米尺、同心圆尺描绘伤口的工具：无菌透明薄膜、测量格纸手电筒照相机记号笔伤口情况记录表格伤口评估的内容全身评估局部评估全身评估的内容年龄营养状况血液循环系统功能 免疫系统神经系统凝血功能全身用药情况心理社会因素伤口局部评估内容伤口所在的位置伤口分期伤口颜色伤口渗液伤口大小伤口的位置伤口的位置可以暗示潜在的病因有些部位要考虑具体的护理方案伤口的分期由美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定常用于压力性溃疡伤口也用于其它原因引起的伤口一期伤口血流受阻，皮肤完整，但是出现指压后放松不会变白的红印二期伤口可深及真皮但未穿透真皮层可出现水泡浅坑有疼

3、痛感三期伤口表皮及真皮完全受损涉及皮下组织出现较深的凹洞伤口基底部无疼痛感四期伤口伤口深至皮下组织、筋膜、肌肉或骨头注意：鼻梁、耳朵、枕骨、踝部可能看似表浅伤口颜色分类黑色伤口 伤口内有缺血的坏死组织 伴有软或硬的结痂 表面呈棕/灰/黑色 焦痂：黑色坏死组织表面形成 像皮革样坚韧的结痂常见于糖尿病足、动脉缺血性溃疡伤口颜色分类黄色伤口存在黄色腐肉和坏死的细菌常以块状形式存在通常见于慢性伤口外观呈黄色或白色，组织是没有活性的伤口颜色分类红色伤口处于愈合过程中的增生阶段：伤口有红色肉芽组织苍白的、易碎的、凝胶状的是不健康的肉芽组织牛肉红、闪亮、坚实的卵石样的外观是血供比较丰富的健康肉芽组织创面床的

4、记录伤口内各种组织和颜色的比例用25%、50%、75%和100%来表示如伤口内肉芽组织占25%，坏死组织占75%记录为：黑色坏死组织50%，黄色腐肉25%，红色肉芽组织25%伤口渗液的评估 颜色 粘稠度 气味 量伤口渗液颜色绿色：绿脓杆菌感染棕褐色：大肠杆菌感染黄色：含有血清，外观清澈的液体渗漏或是伤口内有腐肉红色：红细胞存在，血管损伤伤口渗液粘稠度粘稠度高：含有大量蛋白质，感染/炎症期或伤口内有坏死组织粘稠度低：含蛋白质少，多见于静脉血管疾病正常肉芽组织：清澈、血清样稀薄渗液异味恶臭：当有感染或被粪液等污染时揭开一些密闭的敷料时会闻到异味。如水胶体敷料、藻酸盐敷料伤口渗液量无渗出液（纱布干燥

5、/24小时）少量渗出液（10ml/24小时，每天需要3块或更多纱布）伤口边缘及周围皮肤颜色：红肿、色素沉着、色素缺乏温度厚度内卷或外翻弹性：硬化、水肿干燥、浸渍伤口的测量不管伤口在身体的任何部位，伤口的长度应沿着身体的长轴方向最长的为长伤口大小宽度应沿着与长轴垂直的方向测量最长的为宽伤口深度的测量伤口深度是以伤口最深部位为底部垂直于皮肤表面的深度令镊子平齐于伤口表面夹住棉签拿出棉签，测量棉签头到镊子的长度伤口大小的记录长宽深单位为厘米（cm）压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人

6、的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等难免压疮申请表患者病情应和申报条件相符合如：神志怎么样，运动情况：肌力，肌张力几级在病情中描述伤口的描述不正确，只有长和宽，没有深度，创面的描述，如：基底组织，坏死组织，渗液，肉芽组织，伤口边缘怎样，疼痛评分是多少分都没有。 糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。是糖尿病患者的严重的并发症 临床资料：实验室及辅助检查结果：总蛋白（TP)：62.g/L； 白蛋白(ALB)：.g/L红细胞(RBC):2.91x1012/L； 血红蛋白（HB）：87g/L；白细胞（WBC)：5.32x109/L；

7、中性粒细胞百分比：82 .1空腹血糖:13.17mmol/L创面分泌物培养：棒状杆菌生长临床资料：一般情况：1.全身营养状况：患者身高170cm，体重65kg， BMI：22.49；2.生命体征：T:36.2 ； P：106次/分； BP：123/82mmhg入院用药情况：1. 百定 2.5g，bidx8天（抗感染）2.小牛,凯时,灯盏细辛改善循环等治疗大小、深度：长8.4cm，宽4.0cm，深骨骼，有坏疽 基底部：黄白色坏死组织及腐肉60%；肉芽组织：粉红色40 % ，水肿、轻碰出血渗出液：大量（浸湿敷料100%），脓液性，有臭味；伤口边缘：不整齐、不规则；周围皮肤：有浸渍、有红肿，皮温高疼

8、痛评分：1分（VAS评分法）5月25日（首诊处理）1.周围皮肤消毒：希碘伏溶液；2.创面清洗（生理盐水，双氧水）；3.自溶性清创 渗液管理 钠米银敷料； 4.防周围皮肤浸渍，5.纱布固定；5月25日首诊知识宣教 伤口愈合及处理相关知识 饮食、营养知识指导； 休息，活动，用药等知识宣教 ； 并发症预防知识宣教； 心理护理，支持性鼓励5月30日，第6天伤口情况：手术切除第二，三足趾渗液：大量、黄褐色，有异味基底部：黄白色坏死组织 20-30% 肉芽组织：粉红色、 重度水肿疼痛：6分（VAS评分）处理：周围皮肤消毒：希碘伏溶液；生理盐水清洗伤口渗液管理优托SSD敷料+泡沫行负压吸引纱布覆盖，薄膜敷料

9、固定6月4日，第11天伤口情况：大小：4x3.0 x2cm坏死组织10%；黄白色渗液：少量、粘稠、黄褐色肉芽组织：鲜红色、轻微水肿疼痛：4分（VAS评分） 处理： 常规消毒， 喷重组人酸性成纤维细胞生长因子 外层用纱布，绷带加压包扎2013/6/46月17日，第24天伤口情况：大小：4x2.8x1.0cm（缩小变浅）基底组织：暗红色坏死组织，少，黄白色渗液：少量，浆液性，粘稠肉芽组织：鲜红色，轻微水肿伤口边缘：部分上皮内卷疼痛：1分（VAS评分）处理：周围皮肤消毒：希碘伏溶液；生理盐水清洗伤口重组人酸性成纤维细胞生长因子外层用纱布，绷带加压包扎伤口愈合过程传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤

10、口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式缺 点？湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性

11、损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和

12、快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。期压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。期压疮的敷料选用1.未破的小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡 -期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新

13、鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口不可分期压疮的敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床