周围血管疾病和处理原则

1、周围血管疾病和处理原则病理改变狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全临床表现疼痛1、间歇性：活动：间歇性跛行 体位：动脉，静脉 温度2、持续性：动脉性静息痛；急性，慢性 静脉性静息痛：早期，后期 炎症及缺血坏死性静息痛肿胀1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音3、淋巴性：象皮肿感觉异常：1、沉重：A，V2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退皮温改变： 与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带色泽改变：1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死3、

2、运动性色泽改变：动脉供血不足4、体位性色泽改变形态改变：1、动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音形态和质地：粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节2、静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连肿块：1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤营养性改变：1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽3、肢体增长变粗：先天性AVF周围血管损伤病因：直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫间接损伤：创伤造成

3、动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤病理：血管连续性破坏血管壁损伤热力造成的血管损伤继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF临床表现和诊断表现：确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿辅助检查：无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端AVF血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围术中检查：辩

4、认血管壁损伤的程度和范围治疗1、急救止血： 创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血2、手术处理：止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎，修复方法：侧壁缝合术补片移植术端端吻合术血管移植术术后观察及处理彩超定期检测： 通畅否、狭窄、阻塞，若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示肌间隔高压，应作深筋膜切开减压抗生素换药动脉硬化性闭塞症Arteriosclerosis obliterans, ASO特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧， 髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉 远侧主干动脉

5、，动脉狭窄或闭塞，下 肢动脉慢性缺血表现，多见于男性， 年龄45岁易患因素：高脂血症，高血压，吸烟， 糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低发病机制：1.内膜损伤及平滑肌细胞增殖，内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚2动脉壁脂质代谢紊乱，脂质浸润在动脉壁积聚3血流冲击对动脉壁的机械性损伤病变范围：主-髂动脉型，主-髂-股动脉型，累及主髂动脉及其远侧动脉的多节段型下肢动脉硬化闭塞症不同分期的临床表现Fontatine分期Rutherford 分期 无症状a 轻度间歇性跛行b 中度-重度间歇性跛行 缺血性静息痛 溃疡和坏疽0 0 无症状 1 轻度间歇性跛行 2 中度间歇性跛行 3 重度间歇性跛行 4 缺血性静息

6、痛 5 足趾坏死 6 肢体坏死 重症下肢缺血（critical limb ischemia,CLI）:是下肢动脉硬化性闭塞症发展的严重阶段，持续性发作的静息痛至少两周，需要镇痛药物，趾端或受压部位溃疡、坏疽，踝部动脉收缩压50mmHg或者趾动脉收缩压 30mmHg，被定义为重症下肢缺血。诊断标准临床表现缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失踝肱指数（ABI）趾肱指数（TBI）影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查。股腘动脉病变TASC分级原则A单一狭窄性病变10cm；单一闭塞性病变5cm。B复合病变，每处5cm,单一狭窄或闭塞病变15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变，没有连续的胫动脉提

7、供远端灌注，严重的钙化性闭塞病变5cm，单一的腘动脉狭窄。C多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度15cm，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变。D慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端。治 疗治疗方式包括消除危险因素，加强运动，药物治疗，血管腔内治疗，手术治疗等。不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法的依据，一定要根据临床症状和病人的全身情况选择治疗方案。1.减少和消除动脉硬化的危险因素：戒烟肢体锻炼控制高血压降血脂控制血糖等2.药物治疗药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血管，改善侧支循环为主。如果病人没有禁忌症，有症状的下

8、肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。常用药物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%），潘生丁，氯吡格雷（美国FDA推荐），西洛他唑（TASC推荐）。 3. 经皮腔内血管成形术（PTA）（球囊扩张、支架植入）球囊扩张：对有外科干预指征的病人，应当根据TASC分级标准选择治疗方案。（见下表）支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应植入支架。TASC分级与外科干预策略TASC股腘动脉病变分级干预治疗A级病变B级病变首选血管腔内治疗优先选择血管腔内治疗C级病变D级病变手术重建长期通畅率较好，但

9、在伴有高危因素时应该首选腔内治疗。首选手术治疗腘动脉平面以下的血管成形术一直是血管外科的一个难题，无论对血管外科医师或是介入医师都是一严峻的挑战。原因如下：1.小腿病变多发生于脉管炎或糖尿病下肢动脉硬化，前者的末梢动脉经常完全闭塞，后者形成的斑块比一般动脉硬化的斑块富有更多的钙化而更是坚硬、更难以扩张。2.距心脏远，动脉压力小，更容易形成血栓而造成闭塞。3.远端流出道更差。4.外科手术治疗动脉内膜剥脱术动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重

10、感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。旁路材料的选择1.动脉内膜剥脱术 适用于局限性动脉狭窄或闭塞病变，根据病变血管直径决定是否选择补片成形。该术式常作为外科手术中的辅助术式。2.动脉旁路术对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。旁路材料的选择：自体大隐静脉，一般认为，只要大隐静脉条件好，应当作为首选的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题，对于膝上

11、病变，也可以选人工血管作为旁路材料。如果自体静脉条件不好，可行股腘动脉人工血管旁路术，但对于膝下病变，应当选用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复合旁路术。最新临床研究证实，肝素分子绑定的聚四氟乙烯血管和肝素涂层血管可以提高远期通畅率，带有支撑环设计的人工血管可以防止受压，而带有弹性设计的人工血管更接近生理，远期通畅率相对较高。新的治疗方式：内膜下血管成形术激光辅助血管成形术超声血管成形术内膜下血管成形术（subintimal angioplasty,SIA）:具有操作简便、微创、可在局麻下进行、并发症少、能缩短住院时间等优点。原理是通过一系列血管内操作，人为地在闭塞动脉造成内膜下的夹层，在夹层

12、内形成新的人工血流通道，使阻断的血流经过此通道延续至下段血管。超声血管成形术20世纪90年代Siegel等首先将超声消融技术应用于下肢动脉闭塞性疾病的治疗并取得成功，超声消融根据不同组织对超声频谱不同敏感性，选择性地消融血栓和斑块而不损伤宿主的血管壁，使狭窄或闭塞的血管再通。机制如下：机械动能：导管末端金属探头接受低频超声后纵向摆动，产生的机械动能直接将接触的血栓和硬化斑块破碎。空化作用：超声产生的负生源使液体裂解产生微泡，压迫释放气体形成局部高压性震荡，将血栓或斑块消融。热效应：机械探头产生的机械动能部分转变成热能，但其消融作用较弱。细胞内声学微流：细胞内声学微流效应在一定程度上参与消融新鲜

13、血栓。超声消融能打通腘动脉及其以远的胫、腓动脉，恢复远端血供，在此基础上可进一步开展球囊扩张、支架植入或直接作为旁路血管手术的流出道，避免截肢。现有的消融导管直径、硬度和柔韧性在一定程度上影响其临床应用，随着导管技术的改进，想必超声血管成形术会有更大的发展空间。血栓闭塞性脉管炎Buergers病（Thromboangiitis obliterans, TAO)病 因1、吸烟2、寒冷3、潮湿4、外科、损伤、感染5、男性激素紊乱6、遗传因素7、自身免疫功能紊乱8、高凝状态病 理起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展病变呈节段性活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓后期：炎症消退，

14、血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变临床表现皮温降低皮色苍白，发绀感觉异常疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛组织营养障碍改变动脉搏动弱或消失游走性浅静脉炎干性坏疽、溃疡、湿性坏疽分 期第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而

15、坐诊断要点 男性青壮年 大量吸烟 居住潮湿寒冷处 上述临床表现 无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素辅助检查1、一般检查： 跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高 试验（Buerger试验）解张试验2、特殊检查： 电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降 速度减慢 超声多普勒检查：听诊器，血流仪，彩超 (Duplex) 动脉造影动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别 动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎发病年龄 多见于45岁 表壮年多见血栓性浅静脉炎 无 常见高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无受累血管 大、中动脉 中、小动静脉其他部位动脉病变 常见 无受累动脉钙化 可见 无动脉造影

16、 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变 节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光 脉扩张、扭曲 滑处理原则 解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动止痛剂及镇痛剂2、药物：中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液低右血管扩张药：罂粟碱，受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等PG E1，MgSO4 营养支持3、针刺：体针，耳针4、高压氧治疗5、抗生素手术治疗1、腰交感神经节切除术：解张试验2、动脉血栓内膜剥脱术3、动脉旁路移植术4、大网膜移植术5、分期动静脉转流术

17、6、基因治疗：VEGF坏疽处理：1、干 性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗 生素，清创截（趾、指）肢术疼痛处理： 慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞：镇痛泵动脉栓塞Arterial embolism概 念 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现病因： 血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管来源： 心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工血管

18、腔内，动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管病理：早期痉挛，内皮细胞变性，血栓形成，612h 组织坏死临床表现：5“P”：疼痛(pain), 感觉异常 （paresthesia), 麻痹(paralysis), 无脉 (pulselessness)和苍白(pallor), 全身影 响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋 白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭检查和诊断： 病因+症状诊断+检查定位诊断 皮温：变温带超声多普勒（彩超） 动脉造影ECG，心脏X线，生化 和酶学检查治疗: 原则上定位诊断明确, 积极手术治疗1、非手术治疗：适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死 方法：抗凝，纤溶，扩血管药物

19、2、手术疗法切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓术后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术静脉疾病分为二类：下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病解 剖 胫前 股深 深 胫后 腘 股浅 股总 腓下肢静脉 浅 小隐 大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部 外，股内侧，股外侧 交通支下肢静脉血液回流因素1、心脏搏动的舒张期的负压作用2、呼吸时胸腔内负压3、下肢肌肉收缩作用4、静脉瓣膜单向开放作用单纯性下肢静脉曲张Simple lower extremity varicose veins病因： 静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高病理： “

20、多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显临床表现：1、下肢沉重、酸胀2、浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立 时明显3、色素沉着，湿疹样改变4、溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛5、恶变辅助检查：1、Perthes试验：深静脉通畅试验2、Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通 支内瓣膜情况3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验4、超声多普勒：Duplex（彩超）5、容积描记6、下肢静脉压测定7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、 腘静脉穿刺插管造影鉴别诊断：原发

21、性下肢深静脉瓣膜功能不全：测压，下肢静脉造影下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影动静脉瘘：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗治疗：1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免 久站，适应于：症状轻，妊娠期间， 耐受力差者2、硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残 留曲张静脉或术后复发3、大隐静脉高位结扎并抽剥术4、新进展：激光，透镜下旋切并发症的治疗：1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜， 手术2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗 生素， 手术，植皮3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全Primary lower extre

22、mity deep vein valve insufficiency病因：瓣膜结构薄弱超负荷血流和压力致静脉腔扩大瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同 一平面的三叶临床表现： 轻度：下肢重垂适，静脉曲张 中度：色素沉着，中度肿胀 重度：肿胀明显，色素，湿疹，溃疡1、静脉造影：顺行：深静脉全程通畅，壁光 滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒 状；Valsalva试验，血液通过瓣膜向远侧逆流； 逆行：分五级：0级,级, 级, 级, 级2、静脉测压3、无损伤血管检查：超声多普勒血流仪，光 电容积描记仪，彩超原发性深静脉瓣膜关闭不全和深静脉血栓后遗症鉴别 原发性深静脉瓣膜 深静脉血栓后遗症 关闭不全深静

23、脉血栓形成病史 无 有浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁Perthes试验 阴性 大都阳性静脉造影 深静脉通畅、扩张， 深静脉部分或完全再通，形 呈直筒状，瓣膜影模糊 态不规律，瓣膜影消失治疗：静脉瓣膜修复术股静脉瓣膜环形缩窄术带瓣膜静脉段移植术半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替 术（腘窝肌襻成形术）大隐静脉高位结扎剥脱术深静脉血栓形成Deep venous thrombosis 指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。病因： 1946年Virchow提出1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢 体固定2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤， 感染，避孕药，肿瘤病理： 白血栓，混合血栓