医疗质量管理控制和医疗纠纷防范处理措施

1、医疗质量管理控制和医疗纠纷防范处理措施内容提要医院核心制度医疗纠纷原因的分析医疗事故的概念医疗告知知情同意书病历在医疗纠纷处理中的作用医疗纠纷的防范医疗纠纷的处理预案核心制度首诊负责制值班制度交接班制度会诊制度病例讨论（疑难病例、死亡病例、较大手术前）三级查房制度查对制度病例书写规范医疗请示报告制度、一 首诊负责制（一）急危重病人一律实行绿色通道,优先抢救处理.不得以任何理由拒收或不救治。如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医生急会诊，在接诊医师到来后，向其介绍病情及已施行的抢救措施后方可离开。如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必

2、要的抢救，并及时向医务管理部门或院医疗总值班汇报，以便协调相关科室值班医师、护士等有关人员。由急诊科医护人员护送至病区，当病员到达后，以其中年资、职称最高者负责组织抢救。一 首诊负责制（二） 若病人是多发伤、复合伤，应以危及生命的体征或主要疾病的科室收治，如有争议，由医务处（院医疗总值班）根据病情决定收治科室。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科室和当事人承担责任。首诊负责制在执行过程中如有问题应及时向科主任、医务管理部门或分管院长汇报。因违反首诊负责制而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的责任。二 值班制度要求：在工作日或节假日均设值班医师（一线、二线或三线）。值班人

3、员要依法执业。值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗、脱岗、串岗。值班人员必须巡视病房，接到护理人员病情报告时应立即前往诊视，不得拖延。所有当天值班人员必须保持通讯通畅。需要强调：所有科室负责人包括医技、后勤、职能部门24小时必须保持通讯通畅三 交接班制度对急、危重、大手术、有特殊治疗的、要严密观察的、病情有变化的病人需要进行交接班交接班登记本规范书写，不得漏交班。四 会诊制度病房会诊时，请求会诊的科室会诊前应经本科主治医师以上的医师同意，会诊单上应有简要病情介绍、初步诊断、会诊目的与要求，并有本治疗组主治医师以上签名或盖章方可送出。应邀会诊的科室，应在接到会诊单后的24小时内派出主治医师会诊。如

4、遇疑难、复杂病例应及时主动逐级汇报，并与上级医师一起会诊病人，必要时由医务管理部门组织全院大会诊。急诊会诊时，会诊医师应在15分钟内到达；紧急抢救需电话联系，参加抢救的医师必须在5分钟之内到达。五 病例讨论制度（一）疑难危重病例讨论死亡病例讨论手术前病例讨论五 病例讨论制度（二）疑难危重病例讨论记录是指科主任或具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊疗困难或病情危重的病例进行讨论的记录。记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。记录者签名，主持人修改、补充并审签。病例讨论记录（格式）时间地点主持人参加人员内

5、容发言人xxx住院医生发言摘要xxx主治医生发言摘要xxx副主任医生发言摘要总结性意见记录人五 病例讨论制度（三）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内（尸体解剖除外），由科主任或具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。讨论记录的详细内容记录在病程记录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明“死亡病例讨论记录“。记录者签名，主持人修改、补充并审签。五 病例讨论制度（四）手术前病例讨论记录是指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残手术等，

6、手术前由科主任或具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见等。讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录时不另立专页，在记录的时间同行后方适中位置标明“术前讨论记录”。六 查对制度 （一）是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品必须具备品名正规

7、，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 六 查对制度（二）一、手术病人查对制度（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量

8、是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。 六 查对制度（三）二、药房查对制度1 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3 发药时，实行“四查、一交代”： （ l ）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；（ 2 ）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；（ 3 ）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、

9、是否超过有效期；（ 4 ）查对姓名年龄；（ 5 ）交待用法及注意事项。 六 查对制度（四）三、血库查对制度1. 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2. 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3. 发血后，受血者血液标本保留 24 小时，以备必要查对。四、其他部门：检验科、 病理科、临床护理等 七 三级查房（二)要求： 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求，认真负责，一级医师要报告简要病历、目前病情及所用的药物，并提

10、出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并将摘要记入病程录内。七 三级查房（三)查房内容： 一级医师：每天上下午各查房1次，熟悉经管病人的病史、诊断、治疗和辅助检查结果。掌握病情变化，检查医嘱的执行情况，对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，提出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者，随时向上级医师报告；了解经管病人的思想动态和情感反应，做好沟通工作；上级医师查房时，要做好准备，报告病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录并执行上级医师的查房指示，并将摘要记入病程录内。休息日上午必须对经管的病人进行查房。七 三级查房（四) 二级医师 ：每天查房1次，认真听

11、取一级医师的病史汇报，审核病人的诊断和治疗计划，并作好重点补充；对疑难危重病人进行重点检查讨论，解答一级医师提出的问题，提出分析意见和进一步诊治的方案；指导一级医师诊疗工作，提高一级医师的“三基”能力，规范一级医师书写的病历，纠正一级医师操作中的不足；对疑难、危重病人及时向三级医师汇报，提出问题和自己的想法，征得三级医师的处理意见。七 三级查房（五) 三级医师：每周查房2次。新病人入院，三级医师必须在72小时内完成查房。对所需查房的病员，在了解病历资料和诊治过程的基础上进行分析、归纳、评价，根据需解决的主要问题提出或指导明确的诊断途径、措施、治疗和检查的方法；对疾病的诊治和预后作出判断；考核下

12、级医师的相关知识和技能，对相关疾病的诊疗进展作出讲解；组织疑难、危重、手术病例讨论或向科主任汇报，提交科室或全院会诊。八 病历书写基本规范(一)1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和建议及医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。八 病历书写基本规范（二）2.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次或多次入院记录由经治

13、医师于患者入院后24小时内完成，首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。（急诊手术后到病房，其首次病程录和术后首次病程录不能一起写）。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程以及向患者及家属告知的重要事项等有关资料。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；八 病历书写基本规范（三)死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。死亡讨论记录于患者

14、死亡后一周内完成。手术记录由术者于术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；八 病历书写基本规范（四）4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。九 医疗请示报告制度（一)凡有下列情况，必须及时向医务管理部门或分管院长请示报告：一、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、医院感染爆发、甲类传染病及必须动员全院力

15、量抢救的病员；二、重大及危急手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用；三、紧急手术而病员单位的领导和（或）家属不在；四、发生医疗事故或严重差错，损失或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质；五、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员；九 医疗请示报告制度(二)六、各级医师院外会诊；七、危重病人，由主管医师或值班医师认真填写病危通知书一式三份，一份报医务管理部门，一份给病人家属，再病危时不需再报；八、凡发生医疗事故或严重差错或侥幸事件或不良事件，首先由所属科室接待来访人员及时处理，并立即向医务管理部门汇报，及时讨论并写出书面报告和提出处理意见。不得拖

16、延敷衍或隐瞒不报，关于事故或差错的性质，原则上应由科室确定上报，经反复讨论确实分辨不清或有争议者，应提交全院相关专家讨论。九 医疗请示报告制度(三)大手术审批范围：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人及特别少数民族代表；3、各种原因导致毁容或致残的；4、可能引起医疗纠纷的；5、高风险手术；九 医疗请示报告制度(四)6、意外情况需再次手术的；7、外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法相关规定执行；8、大器官移植。 为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，确保正确、及时、有效地处理医疗事故，不断提高医疗服

17、务质量，维护社会稳定，根据医疗事故处理条例、医疗机构管理条例 医疗机构管理条例及重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定特制定安徽省立医院重大医疗过失行为及医疗事故报告制度 。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1、各科室发生或发现下列重大医疗过失行为后，应向科主任汇报并上报至院医务处和分管院长，医务处应视具体情况及时向主管卫生行政部门汇报： 可能构成二级以上的医疗事故（不包括造成患者死亡），医务处应在12小时之内汇报； 导致1人以上死亡（包括非正常死亡，如自杀等）或3人以上出现人身损害的，医务处应立即汇报；5国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。重大医疗过失

18、行为和医疗事故报告制度报告的内容包括： 当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务或专业技术职务任职资格； 患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况； 重大医疗过失行为发生的时间、经过；采取的医疗救治措施； 患方的要求；重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 依据医疗事故处理条例及相关规定，各科室违反本制度的，除承担经济责任、行政责任外，如触犯刑法的，还需承担刑事责任。 强制性报告典型案例 2005年12月11日安徽宿州市立医院发生10人白内障手术9人被摘除眼球的震惊全国医院感染事件。事件的违法、违规事实：非法行医 与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开

19、展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；私自外出会诊。严重违反诊疗技术规范 医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。最重要的是：医院及卫生行政部门对严重医源性感染事件没有按规定及时上报。事件的处理取消宿州市立医院二级甲等医院称号主刀医生被吊销执业证书宿州市立医院院长被免职重罚宿州眼球事件当事医院 典型案例月日至月日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的名新生儿患者中，有名新生儿从月日至日先后死亡，死亡原因与院内感染有关。 媒体传播事件违规事实医院感染控制工作重视不够，内部管理松懈，

20、诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强，思想麻痹，反应迟缓 事故发生后，也未按有关规定和要求及时报告，迟报、瞒报，造成极为恶劣的社会影响 事件的处理撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务撤销新生儿科主任职务，撤销新生儿科护士长职务；免去医务部部长职务，免去控制感染中心主任职务，免去医务部质量控制办公室主任职务，免去护理部主任职务，免去护理部副主任、总护士长职务。新生儿科死亡患儿主治以上主管医生，主管责任护士暂停工作，配合调查。卫生部、陕西省卫生厅决定，对西安交大一附院进行全国、全省通报批评。 医疗纠纷与医疗事故医疗纠纷的概念广义上是指对其所就医的医院医疗、护

21、理等方面产生疑议，从而引发的纠纷。一般包括由医疗事故、医疗差错引发的纠纷和其他方面如由于诊疗、护理过失，或是患者及家属对医疗的双重效应、医学科学的探索性、未知性、高风险性等方面缺乏认识，而对医务人员的解释工作又不相信等引发的纠纷。医疗纠纷的原因(一) 外部因素患者对医疗的期望值过高 患者对医疗行业的特殊性和高风险性缺乏了解社会的诚信度下降新闻媒体的过多宣传炒作少数患者为逃避医疗费用或索取赔偿而无理取闹医疗纠纷的原因（二）内部因素医生法律意识淡薄 缺乏自我保护意识 服务态度问题医患沟通不够对患者心理需求关注不够业务质量问题粗心大意 责任心不强 (手术开错部位、药房发错药、护士打错针）临床违反医疗

22、规范临床 医技业务不过硬（漏诊、误诊、误治）医院管理混乱 核心制度落实不到位医疗文书方面问题（病史采集 病程记录 病案管理等)其他意外伤害 意外烫伤、摔倒、跳楼自杀等医疗单位 医护 医生之间协调不够 手术科室是纠纷发生率高的区域，要注意：经治医师在诊疗中必须亲自获得第一手资料。坚持术前讨论，一定不要走过场。健全手术审批制度，切实执行术前与家属谈话，填写手术同意书规定。严格手术操作规程，如需改变原定手术方案时务必审慎。加强术后管理，密切观察病情等等存在问题 术前失误 失去手术时机 术前准备不充分手术损伤 手术操作过失 证据责任倒置患方维权意识逐渐增强医务人员法律和自我保护意识较差尚未建立完善的现

23、代医疗证据制度目前病历存在较多隐患法律法规对病历的证据要求诉讼成本低现实背景诉讼案件逐年上升医疗事故的概念 概念条例第2条：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。取消了技术事故与责任事故的划分新旧概念分解比较比较项目办法条例评价主体医务人员 医务人员，医疗机构 范围扩大 客观方面客观表现诊疗护理过失 违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 更加具体 发生时间诊疗护理过程中 医疗活动过程中 扩大结果造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍 造成患者人身损害 起点降低 主观方面过失

24、过失 不变因果关系直接 没有规定要求降低客体（生命健康权，国家医疗卫生管理秩序） （生命健康权，国家医疗卫生管理秩序） 没有直接规定，内容不变 医疗事故的概念及相关问题 不属于医疗事故的6种情形：在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。非法行医不属于医疗事故医疗事故罪什么是医疗事故罪? 是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的

25、行为。医疗告知知情同意书告知知情同意书的基本法律问题（1）告知知情同意书的法律依据 医院工作制度医疗机构管理条例第33条 执业医师法医疗事故处理条例病历书写基本规范医疗事故处理条例第11条规定了医院的风险告知义务，即在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询告知知情同意的含义医师的义务患者的权利告知知情同意书的法律问题（2）知情同意书的性质授权实施手术,治疗,技术操作 医师向患方充分病情交待患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择知情同意书三要素告知知情同意告知知情同意书的基本法律问题（3） 知情同意书的法律意义充分履行告知义务是医疗

26、风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式告知知情同意书的基本法律问题（4） 知情同意书是否具有法律效力合同法第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。 尊重生命 尊重病人的选择权 不能转移相关不利后果!医疗告知实施（1） 告知的范围全程告知门诊大厅公示文件接诊说明(入院告知)住院期间,出院小结、转院病情介绍用药告知（普通、特殊）药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利医疗告知实施（2） 告知的范围（

27、续）一般检查、特殊检查、特殊治疗、有创诊疗等实验性临床医疗各种手术、医学美容费用治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者高贵药品、高贵检查公费、医保范围之外的自费药医疗告知实施（3） 告知的方式公示、口头、书面公示、口头告知方式的缺陷：难以获得证据，诉讼中被动书面告知门诊病历记载住院病历中的病程记录、护理记录予以记载告知知情同意书关于知情同意书的签字所有的知情同意书应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人

28、或者被授权的负责人签字,并及时记录 知情同意书注意事项不具备完全民事行为能力人不满十八岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母） 病人授权委托书和各类同意书非患者签署同意书必须具有授权委托书（丧失民事能力病人除外）无书写能力的病员在病程记录中应有注明。 委托书应由委托人和受委托人（代理人）分别在相应栏目中亲笔签名，并附有双方人的身份证。委托书与同意书应为同一人签名。内容要求手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可

29、能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签全名等。特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签全名等。遇患者及家属拒绝签字怎么办？ 1、向上级汇报 2、在有关记录中注明详细情况，包括病情、谈话情况、在场患方人员、在场医务人员、在场无关人员等手术同意书注意事项紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制条例第33条第1项规定民法紧急避险但要及时报告医务管理部门或分管院长扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容告知知情同意书存在问题(1)告知知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 告

30、知知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 告知知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容 告知知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目 告知知情同意书存在问题(2)告知知情同意书没有患者或其家属签字 告知知情同意书使用专业术语或者英文缩写 告知知情同意书口气生硬，完全系命令口气 告知知情同意书缺漏重要的项目或者内容 告知知情同意书字迹潦草，难以辨认 病历在医疗纠纷处理中的作用病历的功能 1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研、临床教学、信息管理的基础资料3. 真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平4. 支

31、付凭证 5. 法律的可靠证据，保护患者也保护自己。 病历的功能扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。病历的保管医疗机构应当按照规定的要求，书写并妥善保管病历资料法律依据

32、: 全国医院工作条例医疗事故处理条例医疗机构管理条例中华人民共和国执业医师法医院工作制度 中华人民共和国民事诉讼法 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。病历与医疗鉴定关系解析医疗鉴定的尴尬医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限，最终医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。医疗鉴定的现实鉴定人对病历作出分析的结果病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题（1）

33、病历记录不规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。病历书写中存在的问题（2） 病历书写缺乏真实性和准确性 病历书写过程中随意涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要数据、医嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者或非患者委托代理人签字；还有个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字也屡

34、见不鲜，语言文字不严谨，前后描述不一致，逻辑性差，经不起推敲，容易产生分歧,导致纠份。 病历书写中存在的问题（3） 病历书写不及时 有些医护人员法律意识淡薄，在工作中只重视医疗，不重视病历书写，认为只要把病人治好就行了。因此在抢救病人时能全力以赴，尽心竭力，对于抢救记录却不能及时书写，对危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上，从而失去病案记录的时效性，极易引起医疗纠纷。病历书写中存在的问题（4） 缺少手术记录单 手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者

35、及家属当时可能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不满而状告医院。这时医院将会陷入被动的尴尬境地。病历书写中存在的问题（5） 缺少实验室检查记录单 输血病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单；脑出血、脑梗死尤其是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是CT，可病历中却无CT报告单等，甚至部分病历丢失，一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。病历书写中存在的问题（6） 缺少医患沟通记录单 部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由于医务人

36、员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家属交待病情，却没有危重患者病情告知书，病程记录中也缺乏交待，造成不必要的医疗纠纷。病历书写中存在的问题（7） 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。患者复印病历的权利 患者有权随时复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部

37、门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。 加强病历的管理（1） 医院在病案管理上要采取的4个措施护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人受到限制专人传送病历加强病历的管理（2） 病历复印注意事项申请人申请人提交的法定文件和证件复印的内容主观部分不能复印，只复印客观部分复印后核对并盖章注意要盖骑缝章依法收费加强病历的管理（3） 病历复印中的几个具体问题公检法机关要求复印病历，是否可以复印主观病历保险公司要求复印病历怎么办律师要求复印病历怎么办对方律师自称司法局工作人员制定医疗纠纷应急预案医疗纠纷发生后应急处理和逐级报告预案护士- 值班医师-住院总值班 -保卫科、医务处 -院领导 -卫生行政部门以迅速及时控制事态发展为核心尽可能减少损失，避免不良影响扩散医疗事故处置病历资料的书写、保管、查阅、封存医疗事故的报告可疑医疗物品的封存与检验尸体