高血压病药物治疗进展课件(PPT 102页)

1、高血压病的药物治疗进展福建医科大学附一医院 福建省高血压研究所吴可贵第1页，共102页。心血管疾病：一个世界性的难题 心血管疾病是全球第一位的死亡原因 每年1500万死亡，占总死亡率的30% 1996年，全球冠心病死亡总数为720万 全球总死亡率的14% 工业化国家总死亡率的三分之一 脑血管疾病引起的死亡为460万全球共有6.9亿高血压患者发展中国家：预计心血管死亡增长率为28% World Health Report第2页，共102页。1999年WHO/ISH高血压血压水平的定义和分类(mmHg) 分类收缩压舒张压 理想血压 血压正常 正常高值120130130-139808585-89 级

2、高血压（“轻度”） 亚组：临界高血压 级高血压（“中度”） 级高血压（“重度”）期140-159140-149160-17918090-9990-94100-109110 单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压 140140-1499090第3页，共102页。心血管危险水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140 159或 SBP 160 179或 SBP180或DBP 90 99 DBP 100 109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危其它危险因素和病史第4

3、页，共102页。危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危15%530%1017第5页，共102页。直接危害（血压很高） 发展至高血压危象间接危害（血压升高） 心、脑、肾、外周血管损害高血压的主要危害第6页，共102页。可归因于高血压的疾病高血压主动脉瘤破裂下肢坏疽心衰左室肥厚心肌梗塞高血压性脑病冠心病脑出血子痫、先兆子痫卒中失明慢性肾病第7页，共102页。 过去20余年，高血压防治研究取得巨大成绩，但高血压引起的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭未见明显

4、减少，其主要原因是人们对高血压没有早期发现，对危害性认识不足，对高血压和合并其他危险因素控制治疗不及时、不规范。第8页，共102页。 中美两国高血压知晓率、治疗率和 控制率的比较美国NHANES 1976-80美国NHANES 1988-91中国 高血压调查1991知晓率 51% 73% 27%治疗率 31% 55% 12%控制率 10% 29% 3%血压 =140/90mmHg.或两周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为18岁以上人群，资料来源：JNC ：陶寿淇等，中国高血压杂志1995第9页，共102页。血压控制目标（WHO/ISH ，1999）青年，中年，糖尿病患者 13

5、0/85mmHg 老年 140/90mmHg肾脏损害患者 105mmHg病人。血压230/120 mmHg，直立性低血压，心梗或近二个月发生中风者不入选。随机分为积极治疗组，分别应用阿替洛尔50mg/天；或双克25mg/天加阿米洛利2.5mg/天；或美托洛尔100mg/天；或吲哚洛尔5mg/天与安慰剂对照观察，治疗二个月后血160/95mmHg,在受体阻滞剂基础上加用利尿剂，随访1-4年。第21页，共102页。 STOP研究显示：积极治疗组心肌梗死下降13%，中风下降44%，总死亡率下降43%，所有的事件下降40%，大部分病人需要联合用药才能满意控制血压在160/90 mmhg以下。结论：对7

6、0-84岁高血压病人行抗高血压药物（ 受体阻滞剂和利尿剂）治疗可减少心脑血管病的发生率和死亡率。第22页，共102页。 MRC(医学研究会老年高血压治疗研究）： 1992年公布，入选4396人，年龄65-74岁，血压160-209/90659050.59085903.816.96平台2 h氨氯地 平90606595354561290120 min第30页，共102页。剂 型吸收(%)生物利用度(%)蛋白结合率(%)血浆半衰期(h)达高峰血浆浓度时间(h)作用出现时间(口服)非洛地 平9015259915.12.62.5525 h维拉帕 米90102090861. 2901020904.5121

7、2903560784.15.624 40-50达爽 （咪达普利） 5-10第53页，共102页。表9 ACEI的禁忌证和应注意问题有严重钠丢失或容量不足状态 心排出量固定的状态： 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 缩狭性心包炎 重度心力衰竭肾血管性高血压,特别是双侧动脉狭窄的患者未明原因的肾功能不全妊娠期妇女有血管杂音的老年高血压服用非激素类消炎剂的肾功能不全患者第54页，共102页。 ACEI副作用干咳、皮疹、面部潮红或苍白，四肢、面部、口腔粘膜水肿，味觉减退，胃肠道症状，少尿，无尿，肌肉酸痛或痉挛，高钾、蛋白尿等。双肾动脉狭窄及妊娠时禁用。当肌酐3 mg 慎用。第55页，共102页。Hope心脏后

8、果预防评价 入选病人9541，年龄55岁，既往有心脏事件如MI、UAP、CABG/PTCA、中风高危病人、糖尿病伴一个危险因素（如高血压、高胆固醇、吸烟、微蛋白尿）。而EF低于40%，用过ACEI不入选。雷米普利10 mg/片，维生素E(400IU/d)与安慰剂对照，随访4-6年。雷米普利组主要事件发生率下降22%，其中心血管病事件下降25%、心梗下降20%、中风下降32%。提示雷米普利对心血管高危病人的保护作用是独立于降压机制以外的，这是世界上心血管病治疗中的重大发现之一。第56页，共102页。PROGRESS研究： 雅施达与钠催离治疗高血压、脑卒中、预防再卒中研究。入选过去5年有脑血管病（

9、包括脑出血、缺血性脑卒中、TIA）或有或无高血压病人3051例，应用雅施达4 mg/天或加用钠催离2.5 mg，与年龄、性别、血压、脑血管病相匹配病人3054作对照组，随访5年。第57页，共102页。PROGRESS: 脑卒中危险下降随访时间（年）发生事件患者的比例安慰剂组 治疗组危险下降28% (95%的可信限 17-38%)P18 1-1.78 1-20 1-2多沙唑嗪 18-36 6 1-16 1乌拉地尔 6-8 3-5 15-120 1-2吲哚拉明 6 2 50-150 2-3凯他赛林 12 1-2 20-40 1-2Trimazosin 3-6 3-7 100-900 2-3第78页

10、，共102页。 降压药物应用指南药物分类适应症潜在适应症限制使用禁忌症利尿剂-老年患者 -心衰-单纯收缩期高血压-糖尿病患者-血脂异常（高剂量） -性生活活跃的男性 -糖尿病患者（高剂量） -妊娠高血压-痛风-受体阻滞剂-心绞痛-心动过速-心梗后-糖尿病患者-心力衰竭 （仅可使用卡 维地洛，美托洛尔和比索洛尔） -妊娠高血压-型糖尿病（避免使用非选择性1-阻滞剂）-高甘油三脂血症-周围血管病变-哮喘和慢性阻塞性肺病- 度房室传导阻滞第79页，共102页。（ACEI）-型糖尿病患者伴有蛋白尿-心力衰竭-左心室功能不全-心梗后-或型糖尿病患者伴有蛋白尿-肾功能不全-双侧肾动脉狭窄-高血钾-妊娠高血

11、压-血肌酐3mg/dl钙拮抗剂-老年患者-单纯收缩期高血压-心绞痛-周围血管病变-糖耐量降低-充血性心衰（氨氯地平和非洛地平除外）-心脏传导阻滞（指维拉帕米和地尔硫卓） -受体阻滞剂-前列腺肥大-血脂异常-糖耐量减低-体位性低血压血管紧张素受体拮抗剂-不能耐受其他类药物副作用的患者-心力衰竭-双侧肾动脉狭窄-高血钾-妊娠高血压第80页，共102页。 药物治疗高血压的原则1 采用最小的有效剂量以获得有益疗效，并使不良反应减至最小。如有效，可根据年龄和反应逐步递增剂量达到最佳疗效。 第81页，共102页。2 对有危险因素的高血压患者选择一线降压药物时，此药不应当增加危险因素（如高血压合并糖尿病首选

12、不应当是利尿剂，应该是ACEI或是ARB）。 第82页，共102页。3 对已有靶器官损害的高血压患者，选择药物降压时应考虑此药有利于逆转靶器官损害（如高血压伴左室肥厚或伴有微蛋白尿患者，应首选ACEI或是ARB）。 第83页，共102页。4 对高血压伴有相关临床疾病者，降压药物选择应是兼有同时改善临床相关疾病的作用（如高血压伴有心绞痛或心肌梗死时应首选-受体阻滞剂，高血压伴有心衰时应首选ACEI，对伴有慢性脑卒中者，可选择钙拮抗剂）。 第84页，共102页。5 为有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压。尽可能选择一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。 第85页，共102页。6

13、为了增加降压效果，而使不良反应减少到最少，尽可能采用降压药物联合应用。 第86页，共102页。降压药物选择 1小剂量的利尿剂不影响脂、糖、电解质，为轻中型高血压和老年收缩期高血压的理想降压药物。2受体阻滞剂对交感神经兴奋性高和合并劳力型心绞痛或心肌梗死后合并高血压更为适用。3CCB对老年收缩期高血压或老年合并脑血管硬化，变异性心绞痛较适用，可预防冠状动脉痉挛。第87页，共102页。4ACEI主要用于高血压合并糖尿病或心功能不全，肾脏轻度损害伴有蛋白尿的患者。5AngII RB更适于对ACEI效果好，但不能耐受咳嗽反应的病人。61受体阻滞剂最适合老年伴有良性前列腺肥大患者。7 应用长效一日一剂，

14、提供24小时持续控制血压的药物，可提高治疗的顺应性，减少血压变异性，平稳持续控制血压，对减少主要的心血管事件的危险性和减少靶器官损害的发生都有较好的效果。第88页，共102页。1 .噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂合用 噻嗪类利尿剂使血容量减少，同时由于利钠作用使血管壁平滑肌细胞Na+处于负平衡，因而使血管壁张力下降，对缩血管物质反应性下降，使血压降低。但长期应用易发生低钠低钾，故保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶）合用，可减少低钾的发生。降压药物联合应用的优缺点 第89页，共102页。2.利尿剂与-受体阻滞剂合用 利尿剂由于减少血容量可能增加交感神经冲动外传，增加心率，激活肾素血管紧张素系统（RAS）

15、，限制了利尿剂的降压效应。而-受体阻滞剂可抵消上述作用。第90页，共102页。 -受体阻滞剂因为抑制心肌收缩力可能使心衰加重，而利尿剂由于减少血容量，降低心脏负荷，使心功能得到一定改善，可增加-受体阻滞剂的耐受能力，长期合用可提供心脏保护作用。第91页，共102页。 -受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂会干扰代谢，大剂量对血糖、血脂、血尿酸代谢都有不利的影响。二药合用时。所需剂量较小，而小剂量-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对代谢影响不大，这已得到临床试验证明。第92页，共102页。3.利尿剂与ACEI或ARB 利尿剂降压之外还可激活RAS系统，使血管紧张素和醛固酮增多，可能引起缩血管和水钠滁留，限制了血压的

16、进一步降低，而ACEI和ARB可抑制RAS系统，抑制醛固酮增加，从而减少水钠滁留。二药合用会加强降压疗效。第93页，共102页。 另外，ACEI和ARB可纯化利尿剂继发的代谢障碍，如低钾、低镁、高脂血症，氯沙坦还可促使尿酸的排泄，从而减轻高尿酸血症及其危害。第94页，共102页。4.二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB） 与ACEI合用 二类药物均可扩张血管，在扩血管方面，CCB有直接扩动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动静脉，因此，有协同降压作用。由于ACEI有扩张静脉作用，尚可抵消CCB常见踝部水肿副作用。除外，在抗增殖，减少尿白蛋白，亦有协同作用。第95页，共102页。5. -

17、受体阻滞剂与CCB CCB逆转-受体阻滞剂的外周血管收缩和防止心律过缓，而后者可消除CCB所致心率加快，对心绞痛患者更有利。第96页，共102页。6.-受体阻滞剂与受体阻滞剂 受体阻滞剂降压效应确切，对高血脂和糖耐量异常者有利，且能改善前列腺肥大，但有时会出现体位性低血压和反射性心动过速， -受体阻滞剂可抵消这一效应，而-受体阻滞剂产生外周血管收缩和心动过缓可以被受体阻滞剂中和。第97页，共102页。7. -受体阻滞剂与ACEI和ARB合用 由于ACEI、ARB及-受体阻滞剂均作用于肾素血管紧张素系统，在理论上认为二者 联用收益不大，目前认为ACEI对非经典途径之血管紧张素 阻断不全，而-受体阻滞剂可减少这一缺陷，而且对年轻高交感活性与高肾素者，合用对降心率是可取的。第98页，共102页。高血压其他药物治疗 高血压病治疗的目的是减少总的心血管病的危险性。因此，治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症，冠心病，脑血管病或肾脏疾病合并存在时，也应采取有力措施，同时治疗这些疾病。第