2020预防气管插管非计划拔管的护理规范(完整版)

1、2020预防气管插管非计划拔管的护理规范（完整版）气管插管是危重症患者复苏抢救、呼吸支持治疗过程中最常用的人工 气道建立途径。3管插管非计划性拔管（unplanned endotracheal extubation r UEE ） 一旦发生可引起窒息、心律失常、支之管痉挛、吸 入性肺炎等多种严重并发症发生UEE患者的病死率为10.0%25.0%。 据报告，国外UEE发生率为3.0%16.0% ,国内为4.5%22.1% ,其中 患者自行拔管占68.0%95.1% ,且经口气管插管发生UEE的风险是经 鼻气管插管的2.13倍。目前国内外尚无预防UEE的指南、共识供临床参考，天津市护理质 控中心编

2、写的预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识（以 下简称共识），旨在为预防成人经口气管插管非计划性拔管提供可 靠的依据，指导临床实践。1共识形成以天津市护理质控中心2016年制定的预防气管插管非计划性拔管集束 化护理套餐为基础，系统查阅国内外文献资料并结合专家临床经验，列出具 体问题并设计专家函询表。邀请40名相关领域专家，进行3轮德尔菲专家 函询和2轮专家论证会议，对各个条目进行调整、修改、完善。最终形成该 共识。2共识内容2-1综合判断气管插管非计划性拔管风险研究发现男性患者、老年患者较其他人群易发生UEE患者身体移动、格拉斯哥昏迷评分9分，以及任何原因使患者处于焦虑、躁动、澹妄、激惹

3、状态都是UEE的重要危险因素。结合证据及专家意见对UEE风险评估形成推荐建议，见表10表1综合判断气管插管患者非计划性拔管风险推荐意见推荐意见证据推荐等级等级.关注高危人群,依据患者肌力、意识、疼痛、躁 动、澹妄等病情综合判断气管插管非计划性 拔管风险等级网。.评估工具可选用肌力评定法、格拉斯哥昏迷 评分、躁动-镇静评估表评分、ICU意识模糊评 估法厘症监护谑妄筛查量表、疼痛数字评 分座症监护疼痛观察工具.每班评估气管插管非计划性拔管风险，结合疼 痛、躁动和澹妄状况予以动态评估。.评估气管插管非计划性拔管风险,对中、高风 险者建立分级风险提示。VbVb2.3.3镇静期间的管理评估气管插管非计划

4、性拔管风险等级经过专家组反复论证及临床试用，形成基于患者肌力、意识、疼痛、躁动、谣妄等综合因素的评估流程，见图1。注:RASS为躁动.镇静评估表,CA M-ICU为1CU意识模糊评估法,ICDSC为重症监护澹妄筛 查量表评分,CPOT重症监护疼痛观察工具,NRS为疼痛数字评分。图I气管插管非计划性拔管风险评估流程图遵医嘱实施镇痛，维持浅镇静状态镇静期间应加强镇静效果评估，主要包括：应用可重复的评分系统 定时评估镇静水平；在评分目标指导下进行镇静药物剂量调整；治 疗团队进行仔细全面地沟通，及时评估并调整镇静方案。推荐意见见表2O表2遵医嘱实施镇痛,维持浅镇静推荐意见推荐意见证据推荐 等级等级.遵

5、医嘱实施目标化镇痛、镇静，每24 h评估 【c A 效果，医护协作及时调整镇痛镇静方案1。.结合镇痛、镇静药物种类、剂量,观察用药效fl a B 果，预防相关并发症网。.每天进行澹妄评估，躁动-镇静评估表评分波11 a A动时，重新进行澹妄评估网。实施目标化镇痛镇静镇痛治疗期间严密观察镇痛效果，每2 h评估患者疼痛水平，使目标分值维持在疼痛数字评分约4分或重症监护疼痛观察工具评分约3分。若患者发生病情变化，应及时评估。在有效镇痛的基础上根据患者病情 变化和器官功能储备程度调节镇静药物使用剂量。镇静效果观察患者应用镇静药初始期应每30 min评估1次，依据镇静程度及时调 整镇静剂的剂量。待镇静稳

6、定后，每2 4 h评估1次。对持续镇静患者 建议维持白天躁动-镇静评估表评分在-2 。分，夜间RASS评分在-3 -1分。若镇静状态在目标范围内，且为长期镇静患者，可每班评估1次。 患者发生病情变化或躁动明显时，应随时评估，以达到最佳镇静水平（I c ） o对危重症患者，实施镇痛镇静过程中需密切监测患者血流动力学及呼 吸功能变化，以及因镇静不足导致的人机对抗、心率过快、血压过高等 不良反应，及时与医生沟通，依据患者镇静程度、循环、呼吸情况遵医 嘱调整给药剂量及速度。RASS评分之3分或RASS评分波动时重新进行 请妄评估并与医生沟通调整镇痛、镇静水平。关注疼痛及镇痛效果，有 效控制疼痛可减少术

7、后谑妄（V a）。医护合作，预防延迟拔管在患者原发疾病和诱发因素基本控制、生命体征平稳时，责任护士应 每天依据镇静状态的评估结果遵医嘱随时调整镇静深度、监测镇静唤醒 患者的唤醒反应；对患者进行咳嗽能力、气道分泌物情况、气道内吸痰 频率的观察，协助医生判断患者呼吸功能情况；协助医生和（或）呼吸 治疗师进行自主呼吸试验，做好试验前的准备和试验中的观察（I d）,配合医生共同评估患者是否进入撤机准备。推荐意见见表3。表3医护合作，预防延迟拔管推荐意见推荐意见证据推荐 等级等级.遵医嘱对深镇静患者实施唤醒，避免延迟拔I a A 制 日 O.观察患者呼吸功能、气道后我保护能力恢复U a A 情况，配合主

8、管医生进行气管插管留置必要定时评估，及早解除均束应动态评估UEE风险，选择约束使用时机。尽可能地寻求替代方法, 以减少身体约束使用(IV a)。UEE中风险患者可采用“防抓式”约束手套替 代约束，高度风险可采用约束带约束。约束过程中患者可移动四肢，但 要防止做精细运动，如抓管或拔管等(IV b)。推荐意见见表4。关注固定效果袁防止写管插管移位根据患者的意识、合作程度、面部皮肤、牙齿及咬合等实际情况(IV b)选择固定方法与材料，如胶带、系带或者固定器等(in b)。应随时检查插管深度，做好交接记录(iv a ),保持气囊压力在有效范围，固定材料出现异常情况时，及时更换。推荐意见见表5。表5关注

9、固定效果，防止气管插管移位推荐意见推荐意见证据推荐等级等级.依据患者配合程度、皮肤情况、插管留置时间 选择适宜固定材料及方法，如胶带固定、系带 固定、气管插管固定器。对咬合不佳或无明显 咬管行为患者可不放置牙垫，宜采用【角固 定4.9.27。HaIV aIV a.每8 11检查插管深度，如导管移动1 cm,通知 医生确认导管位置:后正新固定并做好记录。.更换导管固定应双人进行,避免导管移位或 脱出。.对松脱、污染、干结变硬系带及日寸调整更换，每 次口腔清洁时应更换固定胶带、检杳系带松紧 度，系带松紧度以能插入 2指为宜.气管插管气囊压力应维持在2530 cmlh。，可 采川自动充气泵维持气裹用力或利川气囊压 力表每68 h监测1次附。注：1 cmII2()=O.O98 kPa。2.7提升患者舒适度护士应及时了解气管插管患者烦躁的原因，采用多种方式尽可能与患 者进行沟通，及时满足其生理、心理需求(I a)。在病情允许的情况下进 行早期活动。医生、康复治疗师、护士应协同患者进行训练，促进其康 复(la)。推荐意见见表6。表6提升患者舒适度推荐意见