重症呼吸病人营养课件(PPT 71页)

1、重症呼吸病人的营养评价和治疗北京大学人民医院呼吸内科卢冰冰第1页，共71页。概述机体正常能量代谢 基础能量消耗（基础代谢率） 食物的生热作用 蒹性生热作用 运动生热作用第2页，共71页。基础能量消耗（） 进食后12-18 清晨刚睡醒 情绪和心理平静 周围环境安静 室温：18-25静息能量消耗（） 禁食2以上 安静平卧或半卧30 一定环境温度下部分食物生热作用+完全清醒的能量消耗量第3页，共71页。机体能量代谢的测定间接测热法（代谢仪） 蛋白质/脂肪/碳水化合物22 测定机体在单位时间内所消耗的O2和产生的2量，即可计算出机体在该时间内的产热（Q）即能量消耗 第4页，共71页。呼吸商（）2 /

2、2 2 ： 2的产生量() 2：氧耗量() 蛋白质0.8 脂肪0.7 碳水化合物1.0第5页，共71页。机体能量消耗的估算公式 男性（） =66.4730+13.75135.00336.7750A 女性 （）=655.0955+9.56341.84964.6756A W：体重；H：身高；A：年龄 第6页，共71页。问题！公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，它并不适用于临床上各种疾病状态下的病人一般说来，疾病状态下机体能量消耗要高于正常值，很难用某公式进行估算。第7页，共71页。对策！应激系数： 按照应激程度定位：轻1.3, 中1.5, 重1.75应激和疾病状态下的能量估算： 应激系数 公式第

3、8页，共71页。问题！并非所有应激病人都处于高代谢状态 23% 正常代谢 62% 高代谢 15% 低代谢公式应激系数 32% 能量足够 41% 能量不足 27% 能量过度，第9页，共71页。公式的无奈能量消耗估算公式中需要体重指标,而危重病人的体重身高通常并不知道。即使能够测量，所测的体重也会受疾病状态、并发症、输液的影响，因为水分的变化影响了真正的体重镇静剂、感染性休克、多器官功能衰竭第10页，共71页。能量过度的危害机体的氧耗量及二氧化碳产生量明显增加，加重循环及呼吸系统负担机体利用脂肪能力下降，多余葡萄糖转化为脂肪，导致脂肪沉积、脂肪肝过高的入氮量并不能增加机体蛋白质合成，而仅增加蛋白质

4、的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担第11页，共71页。能量摄入和消耗之间的基本知识第12页，共71页。 每克营养物质氧化代谢产生的能量碳水化合物： 4.17蛋白质： 4.4脂肪： 9.3 1、第13页，共71页。.5% 500产生的能量 5005%4.171008.5%乐凡命(氨基酸)250产生的热量 250 8.5%4.490复方氨基酸（6.9%）250所产生的热量 250 6.9%4.476第14页，共71页。2、热卡:氮1959年， 提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即6.25g蛋白质) ，需要同时提供628(150)的热量，成为现时标准营养配方的热氮比非蛋白热、氮

5、比：125150：1第15页，共71页。节氮为了更充分地利用氮，每克氮应供给至少150的热量，热量来源于碳水化合物和脂肪非蛋白热卡提供了蛋白质再合成的能量，抑制糖原异生，有利于输入氨基酸的利用第16页，共71页。.能全力（）500能全力 500 蛋白质=20g，即氮3g 蛋白质供能16%，即80 非蛋白热氮比（）=（500-80）:3g =140:1第17页，共71页。.瑞素（）500瑞素： 500 蛋白质=19g，即氮3g 蛋白质供能15%，即75非蛋白热氮比（）=（500-75）:3g =142:1第18页，共71页。3、白蛋白是不是营养支持的适宜氮源？不论食物还是输注的蛋白质，进入体内均

6、分解为氨基酸吸收血清白蛋白降低是营养不良的迟钝指标，但是重症患者预后不佳的重要指标低白蛋白血症反映了系统性炎症反应的程度，血清白蛋白水平不能作为养分补给足量与否的指标第19页，共71页。应激时机体能量代谢的物质来源高代谢状态，机体增高，蛋白质分解加强应激性高血糖：葡萄糖产生增加，糖异生显著增强，糖原合成增加脂肪是重要能源，保存机体蛋白质骨骼肌分解增强，生成葡萄糖供给脑第20页，共71页。营养评价指标第21页，共71页。一、人体测量学指标（）第22页，共71页。1、体重（ ） 实际体重/理想体重（%）结果 体重状况80%消瘦8090%偏轻90110%正常110120%超重120%肥胖第23页，共

7、71页。1、体重体重改变（%）= (通常体重实际体重)通常体重100%时间中度体重丧失重度体重丧失1周12%2%1个月5%5%3个月7.5%7.5%6个月10%10%第24页，共71页。1、体重体重指数 （ ）体重（）/身高2（m2）等级值正常值18.525营养不良级17.018.4营养不良级16.016.9营养不良级16第25页，共71页。2、皮褶厚度（ ）反映皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度（） 测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上2，以皮褶厚度计测量参考值：男性8.3，女性15.3 低于90%为异常第26页，共71页。3、上臂围（）和上臂肌围（）反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关上

8、臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围（ ） ()()3.14()参考值：男24.8, 女21.0, 90%为异常第27页，共71页。二、生化和实验室检查第28页，共71页。1、血浆蛋白血浆蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝脏1820天转铁蛋白肝脏89天前白蛋白肝脏23天视黄醇结合蛋白肝脏12小时纤维结合蛋白肝脏及其他组织424小时第29页，共71页。注意在输注白蛋白的情况下，不宜用白蛋白进行营养评价，宜用前白蛋白新观点 血清蛋白下降往往由疾病应激状态引起，并不一定同营养不良有关。一旦应激因素改善，这些血清蛋白开始恢复正常。这些变化同营养支持无直接关系证据：进行性纯饥饿情况下，上述血清

9、蛋白并不下降第30页，共71页。3、肌酐身高指数（） ：衡量机体蛋白质水平测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为例：175.3男性肌酐排出量为155524正常值：90%第31页，共71页。4、肌酐身高比（） ：衡量机体蛋白质水平24h尿肌酐量（）/身高（）正常值：男性6.2 女性4.0第32页，共71页。5、免疫功能评定总淋巴细胞计数（）皮肤迟发超敏反应（）多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状态相关性较差，目前临床已不多用第33页，共71页。蛋白质热量营养不良的分类第34页，共71页。1、干瘦型营养不良（）病因：热量摄入不足造成，同

10、系统性炎症反应无关疾病：重度免疫力：正常血清白蛋白水平正常或轻度下降第35页，共71页。病因：蛋白质摄入不足或应激，伴有剧烈的系统性炎症反应疾病：重症肺炎、免疫力：严重受损，淋巴细胞计数下降血清白蛋白急速下降2、低蛋白血症性营养不良（）第36页，共71页。病因：蛋白质和热量的摄入均不足，全身炎症反应是轻度的疾病：晚期肿瘤恶病质免疫力：储备差，不能经受应激血清白蛋白轻度下降3、混合型营养不良第37页，共71页。慢性呼吸重症患者的能量代谢第38页，共71页。急性呼吸衰竭：、重症肺炎无慢性营养不良的急性高分解代谢状态急性应激反应状态蛋白质的分解代谢显著增强，血清蛋白水平显著降低高代谢状态的终止取决于

11、病程状况，并不代表营养状态，因此不能被强化营养支持治疗扭转第39页，共71页。慢性呼吸衰竭：重度无高分解代谢的慢性营养不良，氧化供能的主要来源是脂肪血清蛋白水平正常或轻度降低患者体重显著降低肌病第40页，共71页。重度患者的营养状况第41页，共71页。第42页，共71页。 . 1993;103:1362-68 50例27例23例p体重/理想体重90%344422三头肌皮褶厚度80687065上臂肌围80424835血清白蛋白30425624*血清前白蛋白200769357*血清转铁蛋白2253710*肌酐身高指数（） 80717665*第43页，共71页。 . J ,1991;54:983-7

12、患者组对照组患者组（68）体重减轻（34）体重正常（34）体重正常（34） ()649069168517816495650*6131405 / 114151181711011*1046110%422517*5*与体重减轻组差异显著；与体重正常的组差异显著第44页，共71页。中重度患者，静息能量消耗显著增高，处于高分解代谢状态（1.25-1.4），所以体重减轻、营养不良普遍存在（60%）高分解代谢的原因： 膈肌活动增强？ 慢性全身炎症反应？ 药物（如糖皮质激素）？第45页，共71页。重度合并呼吸衰竭患者使用合成激素生长激素（）的问题第46页，共71页。关于的随机对照研究结果（欧洲）未治疗存活死亡

13、治疗组（263）5150108安慰剂组（269）521351显著增加了危重病人发生脓毒败血症、感染性休克、多器官功能衰竭和严重感染的发生率，推测这是由于促进了全身炎症反应造成的第47页，共71页。重组人生长激素（） . 2000;32:317-322 在没有明确的安全性和有效性之前，目前不推荐应用于任何危重病人！第48页，共71页。常用的营养补充制剂第49页，共71页。一、肠外营养制剂第50页，共71页。1、葡萄糖1g葡萄糖产生4热量2800需要700g糖5 500含25g糖，需要28瓶10 500，需要14瓶高渗糖的危害：细胞内失水，高渗昏迷第51页，共71页。2、脂肪乳20%脂肪乳： 25

14、050030%脂肪乳： 250750优点：热量密度高，等渗，含有必须脂肪酸第52页，共71页。中链甘油三酯（）的优点中链甘油三酯（）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（）则需要逐步降解生成乙酰辅酶A氧化供能迅速，更易从血流中廓清力能（20%）：500250第53页，共71页。使用脂肪乳需注意的问题一般不主张脂肪热量超过总热量的50%注意少数病人会产生乳糜血症 空腹血清若呈乳状应停用脂肪乳至少24h第54页，共71页。3、氨基酸节氮、热氮比谷胺酰胺支链氨基酸 第55页，共71页。谷胺酰胺体内最丰富的游离氨基酸、嘌呤、嘧啶合成的前体、胃肠道细胞代谢的重要原料、神经递质-氨基丁酸的合成前体谷

15、胺酰胺缺乏将导致患者肠道屏障功能受损，导致胃肠道毒素和细菌移位肠外营养制剂：力肽（丙胺酰-谷胺酰胺）第56页，共71页。二、肠内营养制剂 , !当肠道有功能时，应采用肠内营养第57页，共71页。肠内营养的优势维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道第58页，共71页。能全力 & 瑞代二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂膳食纤维（）：来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和第59页，共71页。膳食纤维肠内营养的临床应用缓解便秘减少与肠内营养相关的腹泻的发生维持结肠功能正常维持肠道

16、屏障第60页，共71页。瑞素、瑞高：无渣不含膳食纤维适用于术前肠道准备第61页，共71页。能全力主要营养参数能量密度 （1）蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于20%。（16%）蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投给途径 管饲或口服，根据口味（管饲口服均可）第62页，共71页。 (每500)热量密度()1.0蛋白质(g)20 产热比()16脂肪(g)19.5 产热比()35糖类(g)61.5 产热比()49非蛋白热量/氮140:1渗透压()250第63页，共71页。重症呼吸机械通气病人的营养支持第64页，共71页。配方总能量：25-30d。体重是指理想体重

17、和实际体重的均值，对于肥胖病人则是指理想体重的1.2倍脂肪含量高，产热比例达到41-55% 糖类含量低，产热比例降至27-39%蛋白质含量满足代谢需要：1.21.8d（热：非蛋白氮）比例合理：120150:1第65页，共71页。 (每1000)热量密度()1.5蛋白质(g)63 产热比()17脂肪(g)93 产热比()55糖类(g)106 产热比()28非蛋白热量/氮125:1渗透压()520第66页，共71页。举例男性患者，68岁，身高174，实际体重57，因型呼衰给予机械通气治疗30(17410557)/2=1900 脂肪(55)=1040 糖类(28)=530 蛋白(17)=3208013非蛋白热卡/氮=(1040+530)/13=120:1第67页，共71页。临床实际问题：高血糖能全力1000（糖490，脂肪350，蛋白160，氮6g）30%脂肪乳250（750）20%脂肪乳250（500）10 500（200）6.9%氨基酸50