解读三大指南-诠释高血压伴糖尿病的综合防治课件(PPT 48页)

1、解读ASH/ADA/NKF三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治第1页，共48页。1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71高血压与糖尿病的相互关系第2页，共48页。高血压伴糖尿病的危害高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160

2、(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13第3页，共48页。2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南2008美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明NKF-KDOQIADAASH三大学科相继推出高血压伴糖尿病诊治指南第4页，共48页。ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1)2008年美国高血压协会(ASH)指南 基于自JNC-7以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出

3、应选择最大程度降低蛋白尿的降压药 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13第5页，共48页。ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(2)2009年美国糖尿病协会(ADA)指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S

4、13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第6页，共48页。ASH/ADA/NKF三大指南的共同点强调多因素综合防治治疗目标一致 生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平30% 生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 无CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d ASHADANKF 生活方式改变 血压130/80mmHg血糖HbA1c7% LDL水平 100mg/dl 最佳 70mg/dl

5、抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量为 0.8g/kg/d第7页，共48页。高血压伴糖尿病的降压治疗George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第8页，共48页。高血压伴糖尿病血压控制目标NKFADA130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI,并逐步加至足量SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标

6、使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13第12页，共48页。ADA糖尿病伴高血压治疗建议糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB， 如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂： eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C)为降压达标，常

7、需要多个药物(2个) 进行治疗(B)Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第13页，共48页。对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的第14页，共48页。109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160当前蛋白尿1g/d当前蛋白尿1g/d当前收缩压(mmHg)发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险在任何血压水平下蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252.第15页，共48页。起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程

8、度与肾脏终点事件危险高度相关治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0-40-10104060肾脏终点事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危险减少0- 30% vs 00.6230 vs 00.3730 vs 0- 30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)第16页，共48页。基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%604020001224364860402

9、00012243648心血管复合终点心血管复合终点(%)月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭终点(%)心力衰竭月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927第17页，共48页。起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭风险比蛋白尿下降程度(%)心血

10、管复合终点心血管事件风险比蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927第18页，共48页。降低心血管事件需更严格降低蛋白尿Ganesevoort et al. JASN 2009; 20:465-468eGFR Catagories第19页，共48页。早期 中期 终末期 高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件 最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13第20

11、页，共48页。 从而有效减少心血管事件延缓心衰进展减少肾脏终点事件George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上ASH糖尿病伴高血压治疗建议-3首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标第21页，共48页。对于高血压伴糖尿病患者如何筛查蛋白尿？第22页，共48页。糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR) 血清肌酐和eGFR3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断NKF/ADA糖尿病肾

12、病筛查建议AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第23页，共48页。NKF尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染ADA 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果NKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第24页，共48页。类别点收集(mg/g肌酐)24小

13、时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200NKF蛋白尿定义ADA和NKF均推荐使用“点收集法”AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154第25页，共48页。NKF建议微量白蛋白尿筛查流程检测微量白蛋白尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是第26页，共48页。以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量白蛋白尿

14、：存在糖尿病视网膜病变 (B)1型糖尿病病程超过10年 (A)NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第27页，共48页。如何兼顾降压和降蛋白有效降低心肾终点事件？第28页，共48页。理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病药物选择建议首次强调应选择有效减少蛋白尿的降压药第29页，

15、共48页。应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A) 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154第30页，共48页。除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI (A)其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为

16、已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第31页，共48页。阻断RAS更强效更持久厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势降低血压更强效组织RAS循环RAS独立于降压以外的益处肾脏保护贯穿全程第32页，共48页。Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73对AT1受体的阻断率(%)厄贝沙坦缬沙坦氯沙坦厄贝沙

17、坦阻断AT1受体作用大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍第33页，共48页。厄贝沙坦阻断AT1受体作用更强效、更持久使用ARB后收缩压的升高程度(%)氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦*P0.05 vs 厄贝沙坦*时间(小时)Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855 第34页，共48页。Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 血压下降值(mmHg)P0.01P0.01(N=134)(N=131)收缩压舒张压厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦5mmHg收缩压每降低

18、2mmHg，心血管死亡危险降低10第35页，共48页。血压下降值(mmHg)P0.01P0.01收缩压舒张压厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦(N=211)(N=215)Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-1426mmHg收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10第36页，共48页。IRMA 2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病厄贝沙坦具有独立于降压以外的肾脏保护作用PRIMEA PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄贝沙坦发病率死亡率评价项

19、目第37页，共48页。Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878厄贝沙坦300mg厄贝沙坦150mg安慰剂UAE降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿第38页，共48页。Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8随访时间(月)糖尿病肾病发生率(%)P0.00170%IRMA-2研究厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率安慰剂厄贝沙坦150mg厄贝沙坦300mg第39页，共48页。厄

20、贝沙坦300mg氨氯地平10mg安慰剂UAE降低比例(%) (n=569) (n=567) (n=579)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860IDNT研究 厄贝沙坦降低大量蛋白尿优于CCB第40页，共48页。随访时间(月)主要终点事件发生率(%)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860vs 氨氯地平P=0.006IDNT研究 厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB23%0612182430364248540.00.10.20.30.40.50.6厄贝沙坦(N=57

21、9)安慰剂(N=569)氨氯地平(N=567)第41页，共48页。厄贝沙坦肾保护独具优势的“三个唯一”厄贝沙坦氯沙坦缬沙坦唯一具有全程肾保护证据PRIME唯一与CCB相比更有效降低肾脏终点事件IDNT唯一具有高血压合并2型糖尿病肾病适应症SFDA批准1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008; 2.2007年3月厄贝沙坦被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):85

22、1-860 无大型随机对照临床研究第42页，共48页。厄贝沙坦显著降低2型糖尿病肾病患者心衰风险vs 安慰剂vs 氨氯地平P=0.048P=0.004心衰风险降低比例Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.第43页，共48页。厄贝沙坦可降低2型糖尿病肾病患者心血管危险Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-760.85(95%CI 0.73-0.98)P=0.034到达CV终点患者比例(%)安慰剂N=1532ARBsN=1719015105202530荟萃分析IDNT、 IRMA2 和RENAAL研究ARB可降低心血管危险达15%第44页，共48页。ICE研究：厄贝沙坦