脑出血规范化治疗课件(PPT 65页)

1、脑出血的规范化诊断与治疗 Intracerebral haemorrhage云南省第一人民医院神经内科马莎第1页，共65页。规范化治疗就是合理治疗第2页，共65页。脑出血（Intracerebral hemorrhage， ICH）概述是指原发性非外伤性脑实质内出血。发病率为1030/10万人口/年，全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万 (1015%)。在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%40%，高血压是脑出血最常见的原因。 第3页，共65页。国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治疗质量控制病因诊断质控1。完善头CT检查根据需要和条件选择头CT平扫

2、、动态对比增强扫描、CT血管造影病因诊断质控2.完善头MR根据需要和条件选择T1、T2FLAIR、DWI、增强MRA和M RV病因诊断质控3.完善DSA检查第4页，共65页。国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治疗质量控制、急性期治疗质控4.监测和控制血压、急性期治疗质控5,监测和控制血糖、急性期治疗质控6。监测和控制体温质控营养管理质控8.抗凝/或纤溶相关脑出血的快速处理质控9.若患者病情需要行脑室引流、微创血肿碎吸清除术和开颅血肿清除术质控1O抗。癫痫药物的规范使用质控11.吞咽功能管理质控 。深静脉血栓预防急性期治疗第5页，共65页。国家卫生和汁划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和治

3、疗质量控制脑出血的二级预防质控13,估评和管理脑出血复发的危险因素康复治疗质控 ,开展康复评价和治疗第6页，共65页。ICH及其病因的急诊诊断和评价 急症院前急救评价到急诊室内的首次评价格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分早期神经功能恶化的高危风险和远期转归不良的高发生率充分说明了早期积极管理的必要性。第7页，共65页。ICH的急诊诊断和评估及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes ICH？CT是首选检查方法增强CT能发现继续出血CTA、MRI+MRA、DSA对于诊断继发出血是必须的

4、MRI梯度回波T2加权序列（T2）能分辨超早期出血，对微出血更加敏感突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至220mmHg，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重。第8页，共65页。Neuroimaging 行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（b，B） CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、DSA动静脉造影对发现潜在器质性病变包括血管畸形，肿瘤-具有一定价值（a，B）快速影像学检查（CT或MRI）鉴别缺血性中风和ICH（，A） (New recommendation 2010AHA)Neuroimaging第9页，共65页。病因诊断高血压

5、性脑出血 50岁以上者多见。有高血压病史。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。脑血管畸形出血年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影。第10页，共65页。病因诊断脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族史。多无高血压病史。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常有反复发作脑出血病史。确诊需病理组织学检查。瘤卒中脑出血前即有神经系统局灶症状。出血常位于高血压脑出血非典型部位。影像学上早期出现血肿 周围明显水肿。 第11页，共65页。病因诊断梗塞后出血抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向

6、。溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 第12页，共65页。早期血肿扩大(haematoma enlargement)传统观点：ICH是一短暂、迅速、单向的过程，约2030 min后出血即自发停止。目前认为：ICH是一动态、复杂、持续的过程，即ICH早期存在血肿扩大的现象。超早期151 min232 min308 min第13页，共65页。早期血肿扩大定义，一般认为是由于持续活动性出血而不断扩大的现象及过程判定标准有赖于头颅CT或MRI检查，目前仍无统一的判定标准 临床应用较多的是Kazui等采用的标准: V2V112.5 mL或V2/V11.4(V1

7、、V2为别为第1、2次扫描体积) Stroke,1997,28(12):2370-2375发生时间多发生于6 h内，尤其3h内，少数发生在624 h，24 h后几乎不再出现血肿扩大第14页，共65页。早期血肿扩大发生率定义及判定标准的不同，发病后首次CT检查时间的不一致，发生率差异较大，范围为5.8%72.9%发生机制原出血血管破裂部位的持续性出血或再次出血。出血灶周围坏死和水肿组织内的继发性出血,表现为多个小血管破裂出血具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察第15页，共65页。血肿继续扩大的危险因素基础病变年龄较轻病变部位较深：丘脑壳核脑干血压过高200/120mmHg急骤过度脱水治疗病前服

8、用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病 7.8mmol 长期酗酒凝血、肝肾功能异常第16页，共65页。CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大CT平扫CTACT增强1d CT平扫第17页，共65页。增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大第18页，共65页。血肿扩大与临床表现、预后的关系血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关早期血肿扩大是ICH患者48 h内临床症状恶化的独立预测因素ICH早期血肿扩大患者致残率、病死率均明显增加第19页，共65页。脑出血规范化治疗2010、2007年美国心脏协会自发性

9、颅内出血治疗指南美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定脑出血治疗指南2007年由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定成人自发性脑出血诊断标准和处理原则(草案)卫生部医疗服务标准专业委员会 制定中国脑血管病防治指南2007年中华医学会神经病学会脑血管病学组 制定第20页，共65页。自发性脑出血治疗指南 美国心脏协会美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的指南Guidelines for the Management of SpontaneousIntracerebr

10、al HemorrhageA guideline for Healthcare Professionals From the American HeartAssociationAmeriCan Stroke AssociationLewis BMorgenstem,JClaude nem#U，Craig Anderson,Kyra Becker，Joseph PBroderiek,ESal：lder Connolly Jr，Steven MGreenberg,James NHuang,RLoch MacdoIlald,Sten RMess6，Pamela HMitchell，Magoy Sel

11、im，Rafael JTamargo，代表美国心脏协会卒中委员会和心血管护理委员会著王玉洁王健刘相玉谢丽丽译第21页，共65页。自发性脑出血治疗指南ICH及其病因的急诊诊断和评价止血和血压颅内压(intracranial pressure，ICP)发热血糖痫性发作脑积水，铁离子，ICP监测组织氧合，血肿清除脑室出血(intraventricular hemorrhage，H)，复发性ICH的预防，护理，康复恢复第22页，共65页。脑出血急性期治疗一般治疗：监测和稳定神经功能和生命体征，气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）预防和治疗神经系统并发

12、症（早期的血肿扩大、水肿的占位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗早期康复早期二级预防减少脑出血早期复发率第23页，共65页。一般治疗保持呼吸道通畅吸氧：有意识障碍、有缺氧者(PO2 50 mmHg)应给予吸氧鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲对症治疗过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂预防感染加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅留置导尿时应做膀胱冲洗昏迷患者可酌情用抗生素预防感染第24页，共65页。血压的处理Management of blood pressure对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅

13、内压情况等个体化降压的理念开始降压及血压控制的具体水平尚不确定ATACH和INTERACT试验发现BP 200 mmHg或平均动脉压(MAP) 150 mmHg，持续静脉输注积极降压，并每5分钟监测1次血压;SBP 180 mmHg或MAP 130 mmHg，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压6080 mmHg；SBP 180 mmHg或MAP 130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压(MAP = 110 mm Hg或目标血压为160/90 mmHg)，并每隔15分钟重复查体1次，使SBP维持在180 mm

14、Hg以下，MAP维持在130 mmHg以下.II b，C2010年AHA新指南收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（a， B )2010年AHA新指南第26页，共65页。2007中国指南推荐血压200/110 mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mmHg左右；SBP 170200 mmHg或舒张压100110 mmHg，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药； SBP 165 mmHg或舒张压 20%，对于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应适当提高，以保证足够

15、的脑灌注压；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等第28页，共65页。可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物第29页，共65页。血糖管理 Control of hyperglycaemia 目前证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖( 140 mg/dL, 7.8 mmol/L)者预后不佳。推荐监测血糖，维持正常血糖（ C） 2007、2010年AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚至在 140 mg/dL(7.8mmol

16、/L)时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以避免低血糖的发生。中国指南建议血糖超过11.1 mmol/L时，应予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3 mmol/L以下。第30页，共65页。 体温管理 Control of hyperthermia 发热会使卒中预后恶化亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，各指南均未推荐常规使用。72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。 没有治疗发热与预后关系的证据 2010AHA我国指南推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗。第31页，共65页。深静脉血栓形成 Management of deep-venous thrombosi

17、s ICH患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成推荐2010AHA ：间断气压动力治疗联合弹力袜有效 （I,B ） 1-4天后活动较少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成（b，B）抽搐和抗癫痫药物应用 Seizure treatment推荐 2010AHA：抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（I,A）精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（ C）不建议预防性应用抗癫痫药物（ B）第32页，共65页。止血剂的应用Acute haemostatic treatment研究表明，发病后34 h应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后Stroke,2

18、006,37(6):1465-1470.关于止血剂的选用止血剂：6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化V因子(recombinantactivated factor V, rFVa) 有研究表明，ICH血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效较好的药物是rFVIIa，在ICH发病34 h使用可明显减少血肿扩大，降低病死率及致残率。第33页，共65页。fVIIa limits haematoma enlargement一项中等规模(n= 399)的期临床试验显示，在发病后最初的3小时内使用rFVIIa（40 m/kg, 80 m/kg, or 160 g/kg）可延缓出血

19、的进展N Engl JMed, 2005, 352(8):777-7852007年完成的期临床试验（ Acute Hemorrhagic Stroke Treatment (FAST) trial ）(n=821)并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证 亚组分析：年龄70岁，出血量60ml，脑室内出血量5ml，应用时间1.4的患者有以下建议：应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP），静脉使用维生素K使INR恢复正常（IV级证据）；在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在1014 d后重新使用 （根据欧洲卒中委

20、员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV证据)。第56页，共65页。脑出血治疗的特殊问题 华法林相关ICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。 对抗华法林的可行措施包括维生素K1、鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物及rFa。维生素K1不能单独应用，因为它要经过6 h才能使INR正常。新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素K1依赖的凝血因子，这是纠正INR的有效方法，且较维生素K1起效快。第57页，共65页。脑出血治疗的特殊问题抗凝期间，控制血压可降低ICH的再发风险。随机的培哚普利预防再发卒中的研究（PROGRESS）试验表明收缩压降低11 mm Hg，ICH的再发风险降低50。第58页，共65页。脑出血治疗的特殊问题rFa在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能快速使IN R正常化，最近报道其对ICH患者也有