肾衰病人的药代动力学和药物剂量调整课件(PPT 72页)

1、肾衰病人药物代谢特点和药物剂量调整 第1页，共72页。药物的体内过程静脉用药口服用药其它途径用药(直肠、吸入)血液循环脂肪、细胞内外液有/无药理活性的代谢物肾脏胆汁皮肤和肺透析生物利用度分布容积生物转化消除第2页，共72页。 肾脏是药物代谢的重要器官。肾功能衰竭时，机体对药物的吸收、生物利用度、分布容积、蛋白结合率及药效反应等均会发生很大的改变。 同时肾脏易受各种药物或毒物的损害，因此肾衰患者用药更应慎重。根据肾功能情况选择合适的药物种类和剂量。第3页，共72页。 肾衰对药物代谢的影响及用药调整 血液净化患者药物的调整 肾衰时抗感染药物调整第4页，共72页。肾衰对药物代谢的影响 肾衰对药物代谢

2、和清除的影响主要是肾脏对原形药和代谢产物排泄情况的改变，药物的生物利用度，药物的分布，排泄均受影响： 药物的吸收：胃肠道水肿，毒素潴留，影响吸收。 药物的分布：低蛋白血症，毒素影响药物蛋白结合位点，游离型药物浓度高。 药物的排泄：肾小球滤过功能减退，肾小管分泌减少，药物半衰期延长。第5页，共72页。肾衰时药物的调整策略 整体把握患者病情 判断肾功能损害程度 进行药物的调整 监测血药浓度 重新评价药物的效果和副作用 维持足够的疗效，最大限度的减低副作用第6页，共72页。患者病情的整体把握 患者的现病史、既往史、个人史 尤其是用药史及药物过敏史 详细的体格检查，如身高、体重、身体水潴留状态、慢性肝

3、病表现等 结合临床辅助检查第7页，共72页。判断肾功能损害程度 患者的尿量 血清肌酐、尿素氮 内生肌酐清除率 肾功能损伤多以肌酐清除率表示 Cockcroft-Gault公式： CCr=(140-年龄)BW(kg)/72SCr(mg/dl) 女性：CCrX0.85 第8页，共72页。药 物 的 调 整药物分为：肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应调整用药方法或剂量药物种类选择药物剂量调整药物的调整：第9页，共72页。 检查正在使用的药物，停掉不再需要的药物 准备使用的药物确实是必要的 尽量选择非肾脏排泄或双通道途径排泄的药物 分析药物的相互作用：所选药物与正在使用的药

4、物不产生不良相互作用，不使毒性增加。药物种类选择第10页，共72页。 由于药物容易损伤肾脏，因此应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的药物，药物及其代谢产物对肾脏及其他系统毒性小。如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化。药物种类选择第11页，共72页。 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量+延长间期 血液净化后补充药物调整方法方 法：第12页，共72页。药物剂量调整药物及其代谢产物非经肾脏途径排 泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径 排泄，则需要调整剂量第13页，共72页。确定负荷剂量 许多药物需要给予一个负荷剂量以迅速达到有效的治疗血药浓度。 肾功能不全时,负荷剂量是否需要调整取决于

5、药物分布容积的变化。修正的负荷剂量=通常的负荷剂量病人的Vd正常人Vd 负荷剂量= CinitialVd Cinitial:开始要达到的目标血药浓度 Vd:药物分布容积(L/kg)第14页，共72页。确定维持剂量 维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。 维持剂量=平均血药浓度药物的清除率 维持剂量调整： 根据Ccr粗略估计 根据血清肌酐 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、文献、厂商推荐第15页，共72页。确定维持剂量 每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同

6、时改变给药间隔和每次剂量调整后的维持剂量=通常的维持剂量病人的清除率通常的清除率第16页，共72页。根据肾衰程度粗略估计用药量粗略估计 Ccr ml/min41-6010-40884药物用量正常量%75-10051-7525-50第17页，共72页。根据血肌酐调整药物剂量 假设前提 药物全部经肾脏排泄 药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性 延长给药间期 病人用药间期=正常人用药间期病人Scr(mg/dl) 减少每次剂量 病人所需剂量=正常人剂量病人Scr(mg/dl)第18页，共72页。根据肾小球滤过率和肾排泄率假设前提 药物经肾脏排泄的百分数（fe）不变，公式中fe 可从药理学书籍中获得； 药

7、物的代谢产物没有活性也没有毒性； 肾脏病对药物代谢没有影响； 药物的总体清除率和GFR成正比。首先计算药物调整因子QQ = 1 - f e (1 - ）正常GFR病人GFR第19页，共72页。根据肾小球滤过率和肾排泄率 每次剂量不变，延长用药间隔 用药间隔=正常间隔Q 用药间隔不变，减少每次剂量 每次剂量=正常剂量Q 同时改变用药间隔和用药剂量 每次剂量=(正常剂量Q选定间隔)/正常间隔第20页，共72页。根据半衰期调整药物剂量 假设前提 药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄 延长给药间隔，每次剂量不变 给药间隔=正常间隔(T1/2肾衰/ T1/2正常) 减少每次剂量，给药间隔不变 每次剂量=正

8、常剂量(T1/2正常/ T1/2肾衰) 同时改变每次剂量和给药间隔 每次剂量=正常剂量(T1/2正常/ T1/2肾衰) (选定间隔/正常间隔)第21页，共72页。参考教科书、文献和厂商推荐 可参考的书目 美国医师学院出版的成人药物剂量调整指南 美国医院药师协会出版的药物信息 Brenner BM主编的肾脏病学 Owen WF主编的透析与移植 各种期刊数据库 文献、临床实践指南 厂商推荐第22页，共72页。其他计算公式减量法： 病人所需剂量=正常人剂量/(a+b)病人Scr(mol/L)/K a: 非肾排泄分数； b: 经肾排泄分数； K: 正常人药物排泄常数病人用药间期=正常人用药间期69.3

9、/(a+b)病人Ccr延长间期法：第23页，共72页。部分抗生素常数 抗生素 a b K (正常）正常半衰期 （小时）头孢菌素IV 3 0.67 70 1氨苄青霉素 11 0.59 70 1青霉素G 3 1.37 140 0.5苯唑青霉素 35 1.05 140 0.5庆大霉素 2 0.28 30 2.3甲砜霉素 2 0.24 26 2.7红霉素 13 0.37 50 1.4林可霉素 6 0.09 15 4.6多粘菌素B 2 0.14 16 4.3万古霉素 0.30.117 12 5.8第24页，共72页。机体对药物的敏感性千差万别，影响药物的代谢的因素很多。上述公式的使用受严格的条件限制，不

10、能盲目照搬套用书本上总结的也是某药物的一般规律临床病人复杂多样，必须个体化考虑要考虑药物-药物相互作用要考虑药物-食物相互作用第25页，共72页。 治疗药物监测必须注意病人的年龄、性别、体重,是否合并使用其他药物、是否有肾脏以外其他器官损伤。 治疗药物监测成为一个发展很快的新领域,它体现了用药方案的个体化;提高药物疗效,预防药物中毒,减轻医生负担。 但目前在临床工作中血药浓度监测并没有得到很好的、广泛的应用。治疗药物监测第26页，共72页。治疗药物监测 合并肝肾衰竭的病人 肝肾毒性较强的药物 血液净化病人以下情况特别需要进行治疗药物监测：第27页，共72页。有必要进行治疗药物监测的药物抗癫痫药

11、：苯妥英钠；酰胺咪嗪；苯巴比妥； 扑痫酮；乙琥胺；丙戊酸抗心律失常药：利多卡因；奎尼丁；普鲁卡因酰胺； 普萘洛尔强心药：地高辛抗哮喘药：氨茶碱三环类抗抑郁药：阿米替林；去甲阿米替林；丙米嗪； 去甲丙米嗪抗躁狂症药：锂氨基糖甙类抗生素：庆大霉素；链霉素；卡那霉素；妥布霉素免疫抑制剂：环孢素A第28页，共72页。药物调整总结病史、体检、评价肾功能明确药物的正常起始量和维持量剂量调整药物确定药物的种类和剂量减少每次用量增加用药间隔监测重新评价和调整剂量第29页，共72页。药物蓄积的治疗原则 停用可疑的过量致中毒药物 给予拮抗药物 非透析病人: 利尿、导泄 血液净化技术清除过量药物 血液透析 血液灌流

12、 腹膜透析 血浆置换第30页，共72页。药物蓄积时应用血液净化技术经停药及支持治疗，中毒症状无明显缓解引起心血管、呼吸、中枢神经系统严重合并症合并严重的水、电解质、酸碱紊乱适应症：第31页，共72页。不同血液净化技术的选择依据 药物特性 分子量 体内分布容积 溶解特性 蛋白结合率 病人的情况 有无禁忌症第32页，共72页。 血液透析 最适于血透清除的药物特点 中小分子量 水溶性，Vd 1 L/kg 蛋白结合率50ml/min ， GFR 10 50ml/min, GFR 50ml/min, q8 12h GFR 10 50ml/min，q24 48h GFR 50ml/min, q8h GFR

13、 10 50ml/min，q8 12h GFR 50ml/min, q6h GFR 10 50ml/min，q8 12h GFR 50ml/min ，GFR 10 50ml/min, GFR 50ml/min, q8h GFR 1050ml/min，q812h GFR 10ml/min ，q12h 血透后给药；CAPD 同GFR 10ml/min; CRRT 1.0 g，q12h第66页，共72页。透析对药物代谢的影响临床中肾衰患者替代治疗主要以血液透析和腹膜透析为主。透析改善机体状况，药物吸收可增强某些药物通过透析被清除这些药物往往是水溶性较好, 且和组织或蛋白质结合比较少的。因此有时可以利

14、用透析来治疗药物中毒, 如能使用血液灌流则更佳。透析可改善机体代谢, 有可能使药物的氧化、还原、乙酰化、水解等灭活过程增加。对于这类药物,最好在透析后给药, 或透析后给予适当补充剂量。第67页，共72页。 对于脂溶性大、和蛋白质结合紧密的药物, 透析不能将药物清除。对于这类药物, 给药时间不受透析限制, 也无须透析后补充剂量。 但必须注意许多药物因体内分为游离部分和蛋白结合部分, 药物靠游离部分发挥作用。尿毒症患者由于体内血液pH 值改变、低蛋白血症等等因素均可使药物和蛋白质的亲和力发生变化, 导致药物游离部分浓度升高或降低, 而透析仅能清除药物的游离部分。这些因素在临床用药中都应加以考虑。透析对药物代谢的影响第68页，共72页。 药物特点：分子量，脂溶性、蛋白结合情况等 药物及其代谢产物的分子量：90%者透析清除率低 药物分布容积：分布容积大者透析清除率低 透析器特点 ：透析膜的化学性质、膜面积 透析液 ：流速，流量，温度 透析时间 ：时间长清除率高透析影响药物清除的因素第69页，共72页。血液透析对药物的清除肾脏替代治疗病人的药物清除量=机体清除量+替代治疗清除